重症支原体肺炎的治疗.ppt

病例分享 1 一般情况 女 16岁身高 166cm体重 55kg 2 主诉 发热伴咳嗽 咳痰9天 加重伴气急2天 3 现病史 患者入院前9天剧烈运动后淋雨 受凉后出现发热 伴寒战 体温最高达40 伴咳嗽 咳痰 黄痰 量不多 无胸闷气促 无心悸 胸痛 来我院急诊就诊 查血常规 CRP 8mg L WBC6 3410 9 L N69 5 胸部CT 左下肺炎 予以头孢美唑 阿奇霉素等抗感染治疗2天 后到外院住院治疗 住院期间患者仍反复高热 体温波动于38 40 并于2天前患者出现呼吸急促 复查胸部CT较上次CT明显进展 转来我院 入院时SO285 以无创呼吸机治疗 拟 重症肺炎 ARDS 收治入急诊ICU 4 既往史 否认肝炎 结核 伤寒等传染病史 过敏史 过敏体质 花粉等过敏 阿奇霉素过敏 否认各系统慢性疾病史 个人史 否认疫水 疫地接触史 否认活禽接触史 月经史 初潮年龄15岁 3 5 28 30 末次月经2014年09月10日 目前处于月经期 月经量正常 无血块 无痛经 无白带异常 5 体格检查 T39 4 HR112次 分 RR38次 分 BP98 65mmHg SO283 神志清 气急 无创呼吸机辅助通气中 全身皮肤粘膜无黄染 皮疹 出血点 颈软 气管居中 颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两肺可及干罗音 心前区无异常隆起 心率110次 分 律齐 心音可 未及额外心音 各瓣膜区未及病理性杂音 未及心包摩擦音 腹平软 无压痛 反跳痛及肌卫 肝脾肋下未及 移动性浊音 肠鸣音正常 双下肢无浮肿 神经系统 6 实验室检查 血常规 WBC3 5010 9 L N94 0 Hb123g L PLT150 0010 9 L 血气分析 PH7 43 pO27 14kpa pCO24 01kpa 降钙素原1 37ng ml CRP 160mg L 肾功能 BUN2 9mmol L SCr43 4umol L肝功能 ALT177 0u L AST370 0u L 总蛋白51g L 白蛋白24 3g L 7 实验室检查 DIC PT11 40s INR1 05 APTT27 0s 纤维蛋白原4 56g L D D二聚体10 12mg L proBNP123 70pg ml 肌红蛋白63 90ng ml CK MB1 2ng ml 肌钙蛋白0 027ng ml 甲型流感病毒初筛试验阴性 8 胸部CT 发病第一天 9 入EICU第1天 胸片 10 入院诊断 重症肺炎 ARDS肝功能不全 11 治疗方案 机械通气 P SIMV FiO285 PEEP12cmH2O SO290 93 抗感染 美罗培南 左氧氟沙星 奥司它韦 抗炎 血必净 乌司他丁 免疫调节 胸腺肽 丙球 脏器保护完善病原学等检查 12 病情演变1 病情好转体温下降 37 5 38 气促缓解 25 30次 分呼吸机参数 FiO260 PEEP5cmH2O SO290 95 生命体征平稳 13 病情演变2 病情恶化 入EICU第三天 再次出现高热 39 气促明显 RR40次 分呼吸机参数 FiO290 PEEP12cmH2O SO285 90 气道里大量黄色稀水样痰液 14 原有病情 ARDS加重 院内感染 VAP 15 入EICU第1天入EICU第3天 16 PICCO 17 床旁超声 18 病原学检查 结核抗体检测阴性 肺炎支原体抗体阳性 嗜肺军团菌IgM阴性 肺炎衣原体IgM阴性 腺病毒IgM阴性 呼吸道合胞病毒IgM阴性 甲型流感病毒IgM阴性 乙型流感病毒IgM阴性 副流感病毒IgM阴性 HIV初筛实验 阴性 TP Ab CMV IgM28 10 U ml CMV IgG90 90 U ml EBV CA IgM160 00 U ml EBV CA IgG244 00 真菌涂片 培养 G试验 痰培养 鲍曼不动杆菌 脑膜脓毒性伊丽莎白菌 PDR 19 免疫指标 IL 1034 70 TNF a 15 30 IL 21838 0 U ml IL 869 70 pg ml IL 6测定22 10 pg mlCD440 80 CD4绝对值185 00 个 ul CD836 00 CD8绝对值163 00 个 ul CD4 CD81 13 自身免疫抗体 20 治疗方案调整 调节呼吸机参数 提高PEEP 改善氧合 白蛋白 利尿 减轻肺水肿 激素 甲强龙40mgq8h CRRT清除炎症介质 液体平衡 加用抗病毒 更昔洛韦 纤维支气管镜灌洗 细菌培养 21 病情转归 氧合好转 呼吸机参数逐渐下调 第9天拔管改为无创通气 入院第23天转出ICU 第36天出院 22 23 入院第8天 24 入院第9天 25 入院第28天 26 出院随访 27 心肺功能 肺通气功能中度限制障碍 换气功能中度降低 心脏彩色多普勒超声 1 根据轻微三尖瓣反流估测肺动脉收缩压为40 9mmHg2 左室收缩功能正常 28 讨论 重症支原体肺炎 SMPP SevereMycoplasmaPneumoniaePneumonia 29 流行病学 成人CAP10 30 儿童15 35 前三位 多为散发病例 每隔3 7年可发生地区流行 人群密集处易暴发流行 儿童重症肺炎中MP感染比例呈上升趋势 广州市儿童医院曾对173例死于重症肺炎儿童肺组织进行尸检 通过巢式聚合酶链反应 nPCR 及免疫组化法分别检测出MP感染135例 78 和114例 66 ClinPediatr Phila 2008 47 8 791 796 30 发病机制 直接损害和免疫机制MP细胞毒素 SIRS 免疫功能CD4 CD8耐药机制大环内酯耐药粘液 纤毛损害机制肺不张混合感染细菌 CMV EB等病毒 31 临床特点 稽留热病情进展迅速 肺部体征少 影像学明显 肺双侧或单侧大叶高密度实变 胸腔积液 坏死性肺炎 闭塞性支气管炎 肺不张 双肺弥漫性间质性浸润 肺外脏器损害 发生率25 50 皮疹 血液 胃肠道 肝脏 心脏 CNS等 32 诊断标准 在确诊MPP基础上 将符合下列标准中前3条中的任意2条和 或 后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准 明显气促或心动过速伴或不伴有血压下降 收缩压 75mmHg 三凹征及发绀等 有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效 持续腋温 38 5 或肺部影像学无好转甚至进展 或持续发热时间超过10天以上 胸部影像学表现为大片状阴影 占据一个肺段或肺叶以上范围 可累及单叶或多叶病变 出现胸腔积液 肺不张 坏死性肺炎 肺脓肿等肺内并发症 出现严重低氧血症 PaO2 60mmHg 或合并其他功能严重损害 中枢神经系统感染 心力衰竭 心肌炎 消化道出血 明显电解质 酸碱平衡紊乱等 33 病原学诊断 M