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重症肌无力 什么是重症肌无力 重症肌无力 MG 是乙酰胆碱受体抗体介导的 细胞免疫依赖及补体参与神经肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病 病变主要累及NMJ突触后膜上乙酰胆碱受体 乙酰胆碱受体 乙酰胆碱 突触囊泡 突触前膜 电冲动 Ca2 内流 突触间隙 突触后膜 神经中枢产生的兴奋沿传出神经传出 导致突触小泡受到刺激与突触前膜融合 释放神经递质 Ach Ach与突触后膜上的Ach受体结合后 引发肌膜发生电位变化 从而发生肌肉收缩 重症肌无力示意图 发病机制 1自身免疫 多数人认为重症肌无力是AchR介导的补体参与的 细胞免疫依赖的自身免疫性疾病 2胸腺异常 MG患者常见胸腺异常 约90 约15 的患者伴发胸腺瘤 约70 患者有胸腺肥大 淋巴滤泡增生 胸腺 肌样上皮细胞 表面存在AChR 在病毒感染和特定的遗传素质下 自身免疫耐受机制受到损害 产生抗自身AChR抗体 并经分子模拟和交叉免疫反应 引起神经肌肉 接头损害而导致重症肌无力的发生 3遗传因素 在特定的遗传素质下 长期慢病毒感染可使胸腺的上皮细胞变成具有新抗原决定簇的肌样细胞 这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼肌上AChR抗体的抗原性之间有交叉 可使自身耐受机制被破坏 导致抗自身的AChR抗体产生 总之 MG是一种与胸腺异常有关的自身免疫性疾病 但可能与某些遗传因素有关 重症肌无力是自身免疫病 其病因是患者免疫系统过强 把Ach受体当作抗原 使B细胞受到刺激后 在淋巴因子的作用下 开始一系列的增殖 分化 大部分分化为浆细胞 产生Ach受体抗体 Ach受体抗体与Ach受体特异性结合 造成Ach不能与Ach受体正常结合 导致化学信号向电信号转换过程受阻 临床分型 Osserman分型法 眼肌型 15 20 病变限于眼外肌 表现为上睑下垂 复视 对药物治疗的敏感性较差 但预后好 a轻度全身型 30 从眼外肌开始逐渐波及四肢和延髓支配肌肉呼吸肌常不受累 生活能自理 无危象 b中度全身型 25 四肢肌群中度受累 常伴眼外肌受累 并有咀嚼 吞咽及构音困难 药物治疗反应一般 生活自理有一定困难 无危象 重度激进型 15 发病急 多于6个月内达高峰 常出现延髓支配肌肉瘫痪和肌无力危象 死亡率高 迟发重症型 10 潜隐性起病 缓慢进展 多在起病半年至两年内由 a b型发展而来 有延髓支配肌肉麻痹和呼吸肌麻痹 常合并胸腺瘤 预后差 改良的Osserman分型 一 成人型 型 单纯眼肌型 眼外肌受累 激素等治疗反应佳 预后佳 型 轻 中度全身型 有四肢受累 早期治疗反应好 预后好 a型 四肢受累较轻 无球部受累 b 四肢受累较重 有球部受累 型 急性进展型 病程短于半年发展至延髓 肢带 躯干及呼吸肌的严重肌无力 治疗反应较差 预后较差 型 晚发重度全身型 病程长于半年 常由 a b型等经数年 数十年发展而来 治疗反应差 预后差 型 肌萎缩型 即在起病半年内即开始肌萎缩 二 儿童型少年型 以单纯眼肌型多见先天型 婴儿期发病 有家族史 属常染色体隐性遗传 症状严重新生儿型 48小时出现症状 持续数日 数周 逐步改善至痊愈 临床表现 一 首发症状1 50 60 患者首先眼外肌受累 表现为眼睑下垂 25 复视和斜视 25 双侧常不对称 2 首发为肢体无力 下肢无力 13 上肢无力 3 3 首发为延髓肌受累 表情淡漠 不能鼓腮吹气 3 语言不利 伸舌不灵 进食困难 饮食呛咳 1 临床表现 二 临床特点1 为部分或全身骨骼肌受累 2 呈波动性肌无力 具有活动后加重 休息 胆碱酯酶抑制剂后减轻和晨轻暮重等特点 3 肌腱反射开始正常 反复叩击则肌腱反射迅速减弱 而受累肌则开始即可减弱 4 病程波动性 经过较长时间可发生自行部分缓解 很少完全缓解 5 受累骨骼肌分布不能按神经支配来解释 6 每一病例的肌无力的分布可不对称及程度可不同 7 MG在一般人群中发病率为8 20 10万 患病率50 10万 南方的发病率较高 任何年龄组均可发病 常见于20 40岁 40岁以前女性患病率为男性的2 3倍 中年以后发病者以男性多见 多伴胸腺瘤 重症肌无力的诊断方法 格林巴利综合症与重症肌无力 格林巴利综合症与重症肌无力 MG的治疗 1 抗胆碱酯酶药物治疗2 胸腺摘除3 肾上腺糖皮质激素4 免疫抑制剂5 血浆置换6 静脉大剂量免疫球蛋白 MG的治疗1 抗胆碱酯酶药物治疗适用于除胆碱能危象以外的所有MG病人 作用机制 通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量 增加乙酰胆碱结合受体的机会 副作用 M 毒蕈碱 胆碱作用 纯属副作用 重者可以有心跳骤停 血压下降 在治疗过程中 宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品 N 烟碱 胆碱作用 用量适当时 对MG起治疗作用 增加肌力 过量时 轻者表现为肌束震颤 重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷 常用的胆碱酯酶抑制剂 甲基硫酸新斯的明肌肉注射 用量1 0 1 5mg 次作用时间30 60分钟 吡啶斯的明口服 60mg 片 最大剂量12片 日 作用时间为2 8小时 所以投药时间为6 8小时 对延髓肌肉无力效果较好 胸腺摘除术后的用量问题根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态 术后宜用术前半量 3天后改服全量 胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题胆碱酯酶抑制剂只能治标 不能改变其根本的免疫病理过程 在实验性自身免疫的动物尸检发现 应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重 临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效 所以不宜长期单独使用 部分眼肌型患者在2年内1 4有自发缓解 这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂 等待自发缓解的到来 若3 6个月无效 则考虑加用激素治疗 2 胸腺摘除 MG首选治疗 适应症 全身型MG 无手术禁忌症的MG病人 久治无效的眼肌型病人 1995年汉城亚太地区神经病学大会上认为 胸腺摘除为MG首选治疗 机理 可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关 术前术后的处理 风险在于可能出现危象 术前应将肌无力症状控制到较轻 可以在术前血浆置换 胸腺摘除手术需到术后数月 数年显效 所以术后需要继续服用药物 3 肾上腺糖皮质激素疗效 80 90 的患者有效 对高龄 胸腺瘤患者效果较好 疗效与病程无关 平均1 2 60天起效 所以应当用足60天后才能宣告无效 用法 小剂量递增疗法 已经不用大剂量递减疗法 强的松60 80mg 日 出现连续好转后逐渐减量 于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂 维持量为不引起症状恶化的最小剂量 一般为隔日20 40mg 日 冲击疗法 适用于已发生危象 已经插管的病例 大剂量递减无效的病例 疗程 非胸腺摘除术后而是激素治疗为主的患者 疗程为2 4年 副作用 高血压 糖尿病 胃溃疡 白内障 骨质疏松 体重增加等 4 免疫抑制剂适应症 激素治疗效果不好的病人常用药物 环孢霉素A 环磷酰胺 硫唑嘌呤等副作用 白细胞 血小板降低 脱发 胃肠道反应 出血性膀胱炎 5 血浆置换适应症 危象的治疗或胸腺摘除术术前准备 机理 通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体 作用迅速不持久 有效时间取决于抗体的半减期 多在6 10天后症状重现 用法 每次约2500ml 连用平均5次 6 静脉大剂量免疫球蛋白适应症 各种类型的危象机理 外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱 可能的补体调节作用 疗效 疗程一般为7天 注射后10 15天病情好转 副作用 无明显副作用 少数出现下列反应 1 非过敏反应 最常见 其特征是在注射后最初30分钟内出现背痛 腹痛 恶心 呕吐 一般无呼吸困难或血压过低现象 在注射结束时常出现发热 寒战 头痛 肌痛和疲倦等症状 并可持续数小时 如出现上述反应应停止注射或给予可的松或氟美松处理 亦可在IVIG前30分钟给上述药物预防 2 过敏反应 IVIG发生过敏反应者十分少见 具有IgA抗体的患者 有选择性IgA缺乏或普通的不同免疫缺陷的患者可出现过敏反应 其临床症状为典型的IgE介导的过敏反应 表现为面色潮红 肿胀 呼吸困难 发绀 烦躁不安 恶心呕吐 血压下降 意识不清甚至死亡 在注射后几秒 几分钟 甚至几小时出现 应立即停止输注 尽快使用肾上腺素 皮质激素 吸氧及抗组织胺药 MG的治疗 MG危象的处理MG危象 MG本身病情加重或治疗引起的呼吸肌无力而产生的严重呼吸困难状态 MG危象的分类肌无力危象 由于胆碱能不足引发的危象 最常见胆碱能危象 由于胆碱能过剩引发的危象反拗性危象 由于抗胆碱药失敏引发的危象 危象的处理 应尽快改善呼吸功能 有呼吸困难者应及时行人工呼吸 对呼吸暂停者应立即行呼吸机辅助呼吸 在危象处理时应注意无菌操作 给予雾化吸入 勤吸痰 保持呼吸道通畅 预防肺不张和肺部感染等并发症 还可根据危象的类型进行对症治疗 常见护理问题 1 生活自理缺陷与眼外肌麻痹 眼睑下垂 或运动障碍有关2 误吸的危险与不能有效咳痰有关3 语言沟通障碍与咽喉软腭及舌肌受累所致构音障碍有关4 营养失调低于机体需要量与咀嚼无力 吞咽困难所致进食减少有关5 清理呼吸道无效与咳嗽无力及分泌物增多有关6 潜在并发症呼吸衰竭 吸入性肺炎 重症肌无力危象 一 基础护理1 安置患者于清洁 安静的病房 以利充分休息 鼓励患者适当活动 防费用综合征 活动以省力和不感到疲劳为原则 2 生活协助 为避免过劳 护理人员应协助人做好洗漱 穿衣 进食 个人卫生等生活护理 保持口腔清洁 3 注意防跌倒防坠床 防止外伤和压疮等皮肤并发症 4 便秘者避免灌肠 灌肠可使重症肌无力患者突然死亡 二 心理护理重症肌无力患者因反复发作 病程长 常常出现情绪低落 烦躁易怒 恐惧 担心治不好 用热情 周到 耐心的服务取得患者的信任 建立良好的护患关系 对患者的心理问题及时疏导 耐心讲解疾病的相关知识 消除患者的焦虑和恐惧心理 并嘱其家属给予情感的支持 让患者保持良好的心情 使其情绪稳定 有利于早日康复 三 保持呼吸道通畅鼓励病人咳嗽和深呼吸 抬高床头 及时吸痰 彻底清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅 及时给予患者持续低流量吸氧 四 营养支持1 防止呛咳 避免让患者单独进餐 食物以易咀嚼的软食 半流 糊状物或流质为宜 慎防患者用餐时出现呛咳甚至出现 吸肺 或窒息 2 记录患者用餐时间 一般患者用餐时间不宜超过30min 如每次用餐时间过长 进食时间超过40min 或吞咽困难严重者 应尽早为患者留置胃管鼻饲食物 以免发生进食时窒息或不能保证足够的营养3 注意营养均衡 宜多食高蛋白 高维生素 高纤维素及富含钾 钙饮食 如瘦肉汁 鲜牛奶 果汁 粥水 营养液等 五 用药护理1 用药护理对于重症肌无力患者的治疗非常重要 准确和按时用药是护理的关键 必须严密观察患者的服药情况 防止漏服药或不按时用药 并逐步建立患者遵医嘱服药行为 避免因服药不当而诱发肌无力危象和胆碱能危象2 常规应用糖皮质激素 应用期间应注意观察该药物的不良反应 如肌肉骨骼系统 胃肠道反应等 糖皮质激素一般应在早上用药效果较佳 使用糖皮质激素应逐量递减药量 不可减量过快或者骤停 防止反跳或产生肾上腺皮质机能不全现象 注意该药物与其他药物同时使用的有益及有害的相互作用 六 重症肌无力危象护理1 严密观察病情变化 立即给予氧气吸入 加强呼吸道管理 防止肺部并发症 注意呼吸道湿化