神经外科常见手术入路

神经外科常见手术切口和入路 金阳医院手术室肖月 成功实施神经外科手术的先决条件 正确的选择手术入路 合理的设计皮肤切口 神经外科手术入路的命名一般以入路过程中的关键结构 皮肤 骨性结构或脑组织 为参照 一 颅的组成及颅顶部的层次结构特点 颅部由颅顶 颅底和颅腔三部分组成 颅顶又分为额顶枕区和颞区 并包括其深面的颅顶诸骨 头皮 颅骨解剖知识 层次 覆盖于此区的软组织 由浅入深分为五层 依次为 皮肤浅筋膜帽状腱膜及颅顶肌 枕额肌 腱膜下疏松结缔组织颅骨外膜其中 浅部三层紧密连接 难以将其各自分开 因此 常将此三层合称 头皮 深部两层连接疏松 较易分离 1 额顶枕区 层次 覆盖于此区的软组织 由浅入深分为五层 依次为 皮肤浅筋膜颞筋膜颞肌颅骨外膜 2 颞区 二 颅脑重要骨性标志 1 鼻额点为鼻根中央的凹陷处 相当于额骨鼻突与鼻骨的相接处 2 眉间位于鼻额点上方约2cm处 在两眉之间 3 额结节位于眉弓上方约5cm的最突出部 其深面正对额中回 眉间 鼻额点 眉弓 额结节 4 冠矢点又称额顶点 为冠状缝矢状缝相交点 位于鼻额点与枕处粗隆连线的前 中1 3交界处 距眉间约13cm 是新生儿的前囱所在处 5 顶枕点为人字缝与矢状缝相交点 位于枕外粗隆上方约6cm 是新生儿的后囱所在处 额骨 顶骨 枕骨 冠状缝 额顶点 前囟 矢状缝 人字缝 顶枕点 后囟 翼点 颞骨 颧弓 下颌骨 颧骨 上颌骨 乳突 6 翼点pterion 位颧弓中点上方约3 8cm处 为额 顶 蝶 颞四骨相汇合处 多数呈 H 型 少数呈 N 型 翼点内面有脑膜中动脉前支经过 此处遭受暴力打击时 骨折碎片可伤及此动脉 形成硬膜外血肿 7 枕外隆凸 位于枕骨外面中部的隆起 其内面为窦汇 枕外隆凸的下方有枕骨导血管 颅内压增高时此导血管常扩张 颅后窝开颅术若沿枕外隆凸作正中切口时 注意勿伤及枕骨导血管和窦汇 以免导致大出血 枕外隆凸 1 最佳途径 将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经 血管和脑组织的损伤 切口及入路设计原则 2 病变精确定位1 颅底病变或靠近颅底病变可利用CT MRI显示的解剖标志做到较精确定位 左侧蝶骨嵴脑膜瘤 2 颅底以上部位的颅内病变可通过 a利用解剖标志做到较精确定位 b利用CT或MRI进行测量 镰旁脑膜瘤 3 注意皮瓣血运 长度不应超过基底宽度的1 5倍至2倍 皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处皮瓣应包括一组动静脉4 避开主要功能区 尽量减少对运动 感觉 语言等重要功能区的损伤 5 切口损伤少 尽量减少切口线的长度 减少对病人的创伤避免切口损伤容貌 尽量位于发际内6 注意体位 设计切口前 摆好病人体位 总的原则 利于脑保护 便于术者操作 1 避免过度扭曲颈部以避免静脉瘀血 2 最大限度发挥重力作用以减少脑的人为牵拉 3 考虑所有体位对脑灌注压和脑血液的影响 研究显示头位抬高20 30 时 在降低颅内压的同时而不影响脑灌注压和脑血流量 注意事项 早期的神经外科手术切口主要有两种 马蹄形切口 多用于幕上手术直切口 多用于幕下手术 颅脑手术的切口形状 1 马蹄形或 n 或 U 形切口 最为常用 如颞下入路切口 枕部经小脑幕入路切口 颞顶部切口 远外侧入路 冠状切口等 2 弧形 如翼点入路切口 枕下乙状窦后弧形切口等 翼点入路切口标记 乙状窦后入路切口 3 直切口 如枕下后正中入路切口 颞肌下减压术切口 小骨窗开颅血肿清除术切口等 颞肌下减压直切口 枕下后正中入路切口 4 拐杖或倒拐杖切口 见于小脑半球肿瘤或血肿手术等 患者某女 18岁 左侧听神经瘤 术前切口标记线 5 S 状切口及梭形切口 见于颅骨肿瘤切除或头皮肿瘤切除等 6 问号形切口 如标准外伤大骨瓣减压术切口 改良翼点入路切口等 改良翼点入路切口 常见经典入路切口 一 冠状切口 1 用于经额叶入路 额下入路 经胼胝体间入路等 2 适于额叶病变 鞍区及鞍上病变 鞍结节脑膜瘤 垂体瘤 颅咽管瘤等 前颅底病变等 3 体位 患者取仰卧位 Mayfield头架或头托固定 头顶部向地面后伸10 15 4 切口 双侧额部冠状切口 从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方 冠状入路切口 二 额颞切口 1 用于翼点入路或改良 扩大 翼点入路2 适应证 1 所有位于前循环的动脉瘤 2 基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤和小脑上动脉瘤 3 额叶和前颞叶动 静脉畸形 4 额颞叶病变 5 鞍区和鞍上病变 3 体位 仰卧位 Mayfield头架固定 头部向对侧旋转20 30 对于前部病变 旋转角度可适当加大 对后部病变 旋转角度可适当减少 头顶部向后倾10 15 使颧突位于视野的最高点 4 切口 在发际内行弧形切口 切口始于耳屏前方 不超过颧弓根部 以免损伤面神经分支 并尽量靠近耳屏 不要损伤颞浅动脉 终于眉弓中点或上矢状线 翼点入路经典切口标记 翼点入路切口 改良翼点入路切口 左侧 改良翼点入路切口 右侧 三 枕下乙状窦后入路 1 适应症 1 桥小脑角肿瘤 2 三叉神经痛 3 面肌抽搐 4 前庭神经切断术 5 舌咽神经和膝状神经节痛 6 后循环血管性病变 2 体位 可采用坐位 侧俯卧位 侧卧位 无论选哪一种体位 都要用Mayfield头架固定头部 侧俯卧位 侧卧位头顶部稍向下屈曲 同侧肩部下拉 使肩与头距离加大 3 切口 皮肤切口呈弧形 C 形或 S 形 乙状窦后入路切口 四 枕下中线或旁中线入路 1 适应证 1 小脑半球 蚓部 第四脑室 脑干 枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变 2 Chiari畸形减压2 体位 可取侧卧位 俯卧位或坐位3 切口 枕下中线入路 切口始于枕外粗隆上2 3cm 止于上颈椎 枕下中线入路切口 五 颞部入路 1 适应证 1 颞叶病变 尤其是颞叶中 后部病变 2 海马病变及侧脑室颞角病变 3 颞部硬膜外 下及脑内血肿 脑挫裂伤 基底节区血肿等 2 切口 颞部n形 马蹄形 切口 皮瓣基底部在下方 皮瓣翻向颞部 颞部马蹄形皮瓣及骨窗 颞部入路切口 六 额 颞 顶 枕切口 1 适应症 1 额 颞 顶 枕部大脑凸面病变 2 大脑镰旁 矢状窦旁 脑室内肿瘤 2 切口类型 1 马蹄形切口 2 直切口 3 S形切口 顶部过路线马蹄形皮瓣示意图 顶部马蹄形切口 七 经蝶窦入路 1 适应症 1 鞍内及部分向鞍上发展的垂体瘤 2 颅咽管瘤 Rethke囊肿 3 其他鞍区肿瘤 如脑膜瘤等 2 体位 仰卧位 上半身抬高 头稍后仰 偏向术侧 3 术式 a 经唇下 鼻中隔 蝶窦入路 b 经鼻前庭 鼻中隔 蝶窦入路 c 经筛窦 蝶窦入路 d 直接经鼻 蝶窦入路 内镜辅助下 经鼻前庭 鼻中隔 蝶窦入路 直接经鼻 蝶窦入路 内镜辅助下 八 枕部经小脑幕入路 1 适应证 适用于松果体区及第三脑室后部病变2 体位 取坐位或3 4侧俯卧位 3 切口 马蹄形切口 翻开皮瓣 剥离骨膜 所见到的骨性标志1 矢状缝2 人字缝 看图认路 互动环节 例颞部脓肿 颞部入路切口 例垂体瘤 经鼻蝶入路 例蝶骨嵴脑膜瘤 翼点入路切口 例鞍结节脑膜瘤 冠