肾梗塞的诊断与治疗

急性肾梗塞的诊断与治疗 急性肾梗塞 ATI 肾组织因肾脉主干和 或其分支栓塞或血栓形成而缺血坏死 致使肾功能急性受损的一种疾病 内容提要 肿瘤栓子 脂肪栓子 动脉粥样硬化 感染性心内膜炎 心脏瓣膜疾病 心肌梗塞 心脏内的血栓 栓子脱落 房颤 急性肾梗塞的原因 主要原因 肾动脉瘤 肾动脉纤维肌肉发育不良 肾动脉硬化 肾动脉损伤 自身免疫性疾病 感染性血管炎 高脂血症 血栓形成 高血压 急性肾梗塞的原因 一 急性肾梗塞缺乏特异性症状和体征 临床上易误诊 二 主要临床表现 急性腰痛 腹痛或背部疼痛 可伴有放射痛 恶心 呕吐 发热 三 本病易与肾绞痛 胃炎 急性胆石症 急性胆囊炎 脾梗塞 阑尾炎 急性胰腺炎 肠梗阻 肾盂肾炎等混淆造成误诊 临床表现 四 查体中病侧肾区有叩痛 实验室检查中可见血中白细胞 中性粒细胞身高 尿液检查有血尿和白细胞尿 故极易与泌尿系结石引发的肾绞痛及急性肾盂肾炎相混淆 研究发现几乎100 的肾梗塞出现突发持续性腰腹部疼痛 肾梗塞后组织缺血坏死引起的疼痛更持久 且影像学上缺乏上尿路梗阻和炎症渗出证据 一 血清LDH 有统计 ARI患者发病初未发现LDH增高 入院后12h开始升高 24h后几乎所有ARI患者LDH均升高 可持续2周 LDH高敏感性但缺乏特异性 须排除其他引起LDH升高的原因 比如急性心肌梗死 腹腔内感染 肿瘤等 二 血常规 白细胞 中性粒细胞升高三 尿常规 白细胞 镜下血尿 尿蛋白四 血肌酐 实验室检查 影像学检查 血管造影无疑是确诊急性肾梗塞的金标准 但增强CT因其简便性 无创性和精确性 已逐步成为诊断肾梗塞的首选方法 并且CT可以同时排除引起腰腹痛的其他病变如阑尾炎 憩室炎 妇科疾病等 超声检查虽廉价 简便 但对肾梗塞低敏感 治疗 一 肾梗塞的治疗主要包括药物全身抗凝 选择性血管腔内直接注射溶栓药物及手术治疗 具体的最佳治疗方法现在虽不明确 但早期使用肝素或华法林抗凝治疗是目前最有效的方法 二 抗炎 止痛等对症治疗三 药物全身抗凝治疗 常用链激酶 尿激酶或复合组织纤维蛋白酶原激活质 rt PA 最常用的是rt PA 其对含有血栓的纤溶酶原有较强亲和力 因此其溶解作用仅对局部血管腔内血栓而非作用于全身 四 手术治疗 切开取栓 脾肾动脉搭桥 手术治疗较药物治疗有更高死亡率和肾损失率 因此目前不主张用手术治疗 综上对于有栓塞高风险 不能解释的腰腹疼痛患者要高度怀疑急性肾梗塞 血尿 蛋白尿 白细胞升高及血清LDH升高 则进一步支持诊断 并且应该注意的是如果增强CT阴性而又高度怀疑肾梗塞者 应进一步行肾动脉血管造影检查 五 选择性血管腔内直接注射溶栓药物 经皮肾动脉造影后 经留置的肾动脉导管向肾动脉腔内一次性注射纤维蛋白溶解物rt PA 若一次不成功 可重复2 3次 溶栓结束后予肝素短期抗凝和华法令预防血栓复发 一般肾缺血的耐受时间为60 90min 梗塞急性期 特别是3小时内行溶栓 血管再通 肾功能恢复较好 PICC日常维护 PICC48 六 具体的最佳治疗方法现在虽不明确 但早期使用肝素或华法林抗凝治疗是目前最有效的方法 此外 同时行溶栓治疗并没有促进疾病的更好转归 且因其高出血风险 现已较少使用 七 抗凝治疗期间注意事项 1 严密观察有无出血倾向 尽可能避免创伤出血 2 监测凝血功能 检测凝血酶原时间 每周监测2次凝血功能 达到稳定状态后每月监测1次 3