神经重症患者的镇静镇痛

神经重症患者的镇静镇痛 概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享 提纲 概述 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持 以挽救患者的生命 并最大程度地恢复和保持患者的生活质量 镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛 减轻患者焦虑和躁动 催眠并诱导顺行性遗忘的治疗 镇痛镇静的重要性 ICU镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的关系 镇静是ICU治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南 2002镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 B级 ICU病人镇痛镇静治疗指南 2006 重症脑损伤患者的特点 急 危 重 病情恶化快意识不清 无自知力烦躁不安 不配合治疗急性期死亡率高主要死亡原因 颅内压高压 脑疝 消化道出血 感染 ARDS 急性肾功能衰竭等 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 2013 中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识 镇痛与镇静是重症脑损伤患者临床处理的重要组成部分本共识将重症脑损伤患者界定为 缺氧性脑病 颅内感染 脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者 需要重症加强医疗监测和治疗者 概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享 提纲 为何需要镇静镇痛 50 的病人有痛苦的记忆70 以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动严重睡眠剥夺应激 神经内分泌反应 ACTH GH 醛固酮 肾上腺素 细胞因子释放 促进炎性反应 为何需要镇静镇痛 为何需要镇静镇痛 病理生理改变 低温或高热低血容量与缺氧饥饿 脱水 酸中毒感染药物不良反应肝肾损伤 心功能不全等 机体代谢改变 高血糖和耐糖量不降蛋白质分解代谢旺盛氨基酸用于糖原分解脂肪分解旺盛自由脂肪消耗增多水钠潴留 钾排泄增多水电解质紊乱等 神经内分泌反应 肾上腺皮质激素 促肾上腺皮质激素 胰高血糖素 肾素 醛固酮 抗利尿激素 ADH 生长激素 GH 胰岛素及T3 交感神经兴奋神经 内分泌 免疫系统的变化炎性反应 强烈持久的应激反应对机体造成的损害 躁动 脑部原发疾病损伤 机械通气 疼痛 灌注不足内环境紊乱 ICU特殊环境 缺氧 引起患者躁动的原因 昏迷不等于脑细胞死亡昏迷不等于没有感觉昏迷不等于不知道疼痛和伤害昏迷不等于没有需求或需求降低昏迷不等于休息 昏迷 可能是一种保护 更可能损伤在继续 需要连续 动态评估 病理 功能 结构 压力 血流 电生理 代谢 寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制 昏迷患者需要镇静吗 镇静镇痛是治疗手段 而非仅是辅助手段 神经重症患者镇痛镇静的原因 镇静 降温 NICU镇静的脑保护作用 给点镇静药 降低应激及炎性反应脑保护 控制脑损伤的交感风暴 维持氧供需平衡 降低颅内压 减轻脑水肿提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作控制癫痫持续状态低温治疗的辅助用药 神经危重症镇痛镇静的适应证 控制疼痛和躁动为主要目的 GCS9 15 缓解疼痛 焦虑和躁动 降低应激反应减少并发症提高人工气道和机械通气的耐受性利于医疗和护理操作CNS保护为目的 GCS 8 降低脑代谢 控制ICP辅助低温治疗癫痫持续状态 NICU镇痛镇静的目的 小结 镇静问题对策 程序化镇静给神经重症患者带来益处 镇静存在的问题 镇静治疗过程中医生顾虑多 镇静评估重视度不够 频次不确定 镇静观念不够 镇静适度者少 NICU镇静越来越受关注 但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享 提纲 镇静镇痛的 度 如何适度 评估合理的评估 简单易行的评估标准充足的人力和必要的培训及时准确 镇静镇痛的 度 疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面 主观感受和客观反应疼痛的主观感受 建立在意识存在的基础上 是患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断疼痛的客观反应 机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射 交感兴奋意识消失后 则无所谓主观感受的疼痛感觉 而只有客观反应 疼痛的概念 能表达 数字评分法NRS 视觉评估法面部表情评估法 不能表达 ICU疼痛观察工具CPOT 疼痛行为学量表BPS 最好的疼痛评估方法 疼痛评估 CPOT 重症监护疼痛观察工具 Critical CarePainObservationTool 意识障碍 人工气道 机械通气的患者 缺乏表达能力 CHOT 2认为存在疼痛 BPS 疼痛行为量表 BehavioralPainScale 意识障碍 人工气道 机械通气的患者 缺乏表达能力 疼痛评估IPAD指南 0 2 无疼痛 3 6 中度疼痛 7 10 重度疼痛 重症脑损伤患者疼痛评估 重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 2013 重症脑损伤患者镇静评估 临床体征评估 ICP 充分镇静者ICP不波动 氧耗量 常用指标颈动脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差 新指南仅推荐使用RASS或SAS RASS评分 SAS评分 BIS评分 镇静的客观评价 镇静评估IPAD指南 概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享 提纲 分析患者烦躁原因 切忌一烦躁就给镇静药在对患者实施或加强镇静治疗之前 应注重镇静治疗的基础治疗 即改善患者的诊治环境 减少不必要的不良刺激 基础治疗 患者的体位 姿势的变化各种导管的固定和合理安置 防止牵拉所致的不适和疼痛等 减少患者的视觉刺激 控制灯光强度 和噪音减少干扰 尽量有计划的实施采血 体检等 建立接近正常的睡眠周期对清醒患者 采取灵活的家属探视制度 镇痛镇静前的基础治疗 实施目的 目标与策略 减小药物性昏迷的发生频次及持续时间有利于意识水平的评估有利于医患交流 以及病人的诉求减少呼吸的抑制尽早恢复自主呼吸减轻呼吸肌及膈肌的萎缩尽早进行身体物理治疗减少机械通气治疗时间降低呼吸机相关肺炎减少失意症 以及相关的精神疾病缩短ICU的留置时间降低病死率更好的身体功能恢复更好的长期心理结果 以及减少创伤后应激紊乱减少医疗费用 最小化镇静前提 充分镇痛 可以达到目标的最小化镇静 IntensiveCareMed 2015 41 1696 1699 最小化镇静之益 实施镇静镇痛的目的 目标与策略 序贯和整合 镇静深度 理想的镇痛 镇静药物 无呼吸抑制具有镇痛作用镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳 起效快 可滴定 清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便无成瘾性 价格便宜 常用的镇静 镇痛药物 镇静药物苯二氮卓类 安定和咪唑安定 咪达唑仑 等巴比妥类药物 硫贲妥钠 苯巴比妥等冬眠合剂 氯丙嗪 异丙嗪等丙泊酚右美托咪定镇痛药物吗啡 价格低廉 镇痛作用强哌替啶 强度为吗啡的1 7 1 10 ICU不推荐重复使用 芬太尼 镇痛效价是吗啡的100 180倍 应用镇静剂前首先控制疼痛 常用的镇痛药物 阿片受体亚型与效应 芬太尼 具有强效镇痛效应 其镇痛效价是吗啡的70 100倍静脉注射后起效快 作用时间短 对循环的抑制较吗啡轻重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应快速静脉注射芬太尼可引起胸壁 腹壁肌肉僵硬而影响通气 吗啡 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响 对低血容量病人则容易发生低血压 在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重 舒芬太尼 50 g 支 舒芬太尼是芬太尼的衍生物 强效阿片类镇痛药 其镇痛活性是芬太尼的5 10倍舒芬太尼是高选择性 受体激动剂 对 1受体较 2受体有更高的选择性 而与 1受体结合主要产生镇痛作用 与 2受体结合产生呼吸抑制 因此 舒芬太尼具有镇痛作用强 呼吸抑制短且弱等优点临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为1 5 可以取得满意的镇痛效果配制及使用 2支舒芬太尼 生理盐水 50ml 血液动力学不稳定的状态 舒芬太尼2 5ml微泵推注q5min 重复直至疼痛控制 然后以2ml h为起始泵注剂量 以2ml h为调整剂量 瑞芬太尼 1mg 支 新的短效 受体激动剂 具有起效迅速 镇痛效果好 作用持续时间短和可控性好等特点 在ICU可用于短时间镇痛的病人代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解 代谢产物经肾排出 清除率不依赖于肝肾功能 在部分肾功不全病人的静脉持续输注中 没有发生蓄积作用对呼吸有抑制作用 但停药后3 5分钟恢复自主呼吸 适合于短期镇痛 如术后病人的短期使用 24小时以内 有帮助于脱机拔管配制与使用 1支瑞芬太尼 生理盐水 50ml 2 5ml微泵推注q5min 重复直至疼痛控制 然后以2ml h为起始泵注剂量 以2ml h为调整剂量 瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性0 2ug Kg min 可导致无呼吸0 1ug Kg min 呼吸抑制0 05ug Kg min 几乎没有呼吸抑制麻醉科用量5 10ug Kg h小剂量瑞芬太尼 0 05ug Kg min能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态 同时意识保留无人工气道患者慎用瑞芬太尼 瑞芬太尼 1mg 支 脑损伤患者镇静药物选择 镇静药物 丙泊酚 脂溶性 迅速分布全身 起效最快 镇静深度呈剂量依赖性作用机理控制兴奋性的神经递质释放 主要是控制Na 通道减少谷氨酸释放对去甲肾上腺素 丙泊酚控制由K 引发的Ca2 内流 并避免NA被K 诱发而释放对抑制性的神经递质 丙泊酚增强了由K 引起GABA的释放与甘氨酸的释放其最主要的作用机制是作用在突触后膜受体 GABAA 使兴奋的传递被抑制 神经保护作用 降低脑代谢和ICP 提高癫痫抽搐阈值起效迅速 持续应用后t1 2无明显延长 药效仍可迅速消除 停药后可在短时间内评价意识状态术后恶心呕吐的发生率低缺点 大剂量给药导致血压下降 CPP降低 有呼吸抑制作用 长期或大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症 丙泊酚 咪达唑仑 一 属 氨基丁酸 GABA 受体激动剂 短时程用药起效和消除迅速神经保护作用 降低脑代谢和ICP 提高癫痫抽搐阈值改善大脑自我调节能力 维持脑血管对PaCO2的反应性持续静脉注射对循环的影响轻微 咪达唑仑 二 主要缺点 长期应用导致活性代谢产物 甲基咪达唑仑 蓄积 使苏醒延迟老年患者的苏醒延迟长期应用后还可能产生耐受现象 骤然停药可出现戒断症状 如血压升高 抽搐和谵妄大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用 目前尚无确定性证据表明孰优孰劣 右美托咪定 一 作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 高选择性中枢 2受体激动剂 2 1 1620 1 是目前唯一兼具良好镇静与弱镇痛作用的药物分布半衰期6min 消除半衰期2hr 代谢产物无活性镇静的同时能维持患者清醒 且无明显的呼吸抑制具有神经保护功能 可减轻局部脑缺血后的神经损伤 可能与其抗交感 降低儿茶酚胺水平 调节细胞凋亡 减少兴奋性递质有关 右美托咪定 二 针对综合ICU患者的研究提示 其可降低谵妄的发生率及严重程度缺点 导致心动过缓和低血压 尤其是负荷剂量时回顾性研究显示 右美托咪定可安全应用于NICU 且可能有利于TBI患者的机械通气撤离其在NICU的安全性和有效性 尚需进一步研究证实 冬眠合剂 冬眠一号 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 杜冷丁100mg主要作用 利用抑制CNS的镇静药物 使病人进入睡眠状态 再配合物理降温 使病人处于可控性的低温状态 从而使CNS处于抑制状态 并对外界及各种病理性刺激的反应减弱氯丙嗪 使机体进入一种类似变温动物 冬眠 的深睡状态在物理降温配合下 其可抑制体温中枢 使体温降到34 或更低使基础代谢下降 组织耗氧量降低 器官活动减少对自主神经受体的阻断作用 可使肌体对刺激反应减弱异丙嗪 能竞争性阻断组胺H1受体而产生抗组胺作用 能对抗组胺所致之毛细血管扩张 降低其通透性 缓解支气管平滑收缩所致的喘息因较易进入脑组织 故有明显的镇静作用 能加强催眠药 镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用 镇静药物的选择 出现耐受时 更换药物多药联合 轮换用药 镇痛为先 不同时期 不同策略 目标导向的镇静镇痛 镇痛镇静在难治性颅高压中的作用 颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定转归的重要因素 多数研究将难治性颅高压定义为基础治疗 气道 通气 氧合和循环支持 脑脊液引流以及渗透治疗无法控制的颅内压升高 这时应启动二线降颅压措施 主要包括低温治疗 大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术 ICP控制目标为去除大骨瓣的患者小于15mmHg 未去除大骨瓣患者ICP20 25mmHg 镇痛镇静在难治性颅高压中的作用 大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点 这些药物具有降低脑代谢和颅内压的作用脑代谢和颅内压的降低能够改善患者转归 现有证据能够证明巴比妥类药物 丙泊酚和咪达唑仑均能够降低脑代谢和颅内压 尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是控制颅内压 IPAD推荐 对于机械通气患者 可采用镇静药物的每日中断策略 DIS 或浅镇静策略但针对脑损伤患者 研究结果发现DIS后患者应激激素明显升高 多数患者颅内压明显升高 颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化因此 对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化 应引起临床医师的重视 NICU镇静药物的每日中断策略 概述NICU镇静镇痛的必要性镇静疼痛评分神经重症患者的镇静镇痛病例分享 提纲 患者程 男 42岁 因 左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐4小时 来我院急诊室既往高血压病史 体重130KgPE 中年男性 呼之睁眼 左侧肢体肌力0级 右侧5级 可发声 BP190 110mmHg SpO299 当地颅脑CT示右侧基底节区脑出血 病例一 入院情况 微创穿刺手术准备过程中 出现呕吐 鼾式呼吸 氧饱和下降 需紧急气管插管 但烦躁明显 无法插管处理方法 丙泊酚6mliv 后微量泵维持患者烦躁控制后气管插管复查颅脑CT后急诊手术 右额颞双管穿刺 左侧脑室穿刺 ICP探头置入术 病例一 手术情况 镇痛镇静 NS50ml 力月西50mg 芬太尼0 5mg微量泵入呼吸机辅助通气目标RASS评分 4 3分降压 呼吸道护理 营养支持等治疗术腔注射尿激酶 病例一 术后处理一 入院第4天 复查颅脑及胸部CT 再次注射尿激酶2次后拔除引流管入院第5天 给予试脱机后患者憋喘明显 考虑患者重度肥胖 发病时误吸明显 存在双侧肺不张情况 拔管成功率低 遂力月西 芬太尼6mliv后顺利气管切开入院第7天 更换力月西 芬太尼为NS46ml 右美托咪定400ug 芬太尼0 3mg 必要时丙泊酚目标RASS评分 2 1分继续PSV辅助通气 加强体位引流 翻身拍背 支气管镜 抗炎 化痰 痰培养等 病例一 术后处理二 入院第11天 继续艾贝宁 芬太尼微量泵iv脱机后患者无明显憋喘继续加强呼吸道护理等治疗逐渐停用镇痛镇静药物入院第15天复查颅脑及胸部CT 转康复医院 病例一 术后处理三 急诊室需气管插管术后镇痛镇静药物直接行气管切开所用镇痛镇静药物切开后镇痛镇静药物 病例一 总结 患者李 女 83岁 因 突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍 恶心呕吐1小时 来我院急诊室既往高血压病史 否认冠心病等PE 老年女性 刺痛偶睁眼 左侧肢体肌力2级 右侧5级 刺痛不发声 BP170 110mmHg SpO299 呼吸尚平稳急症颅脑CT示右侧颞顶枕出血 考虑脑血管淀粉样变出血 病例二 入院情况 急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流 单纯ICP探头置入术复查移动CT示引流管位置良好ICP19mmHg 病例二 手术情况 镇痛镇静 NS50ml 力月西50mg 芬太尼0 5mg微量泵入呼吸机辅助通气目标RASS评分 4 3分降压 呼吸道护理 营养支持等治疗术腔注射尿激酶 血肿引流效果良好 病例二 术后处理一 入院第3天 自主呼吸下复查颅脑及胸部CT 病例二 术后处理二 引流管处理 拔除前中引流管 后引流管退1 5cm后再次注射尿激酶2次镇痛镇静药物 考虑患者年龄高 且患者拔管可能性大 遂将力月西 芬太尼更换为NS46ml 右美托咪定400ug 芬太尼0 5mg目标RASS评分 1 0分查体 呼之睁眼 右侧简单遵嘱动作 ICP13mmHg 患者无明显烦躁情况 未应用丙泊酚 调节右美托咪定 芬太尼 小剂量维持目标RASS评分 病例二 术后处理三 入院第4 5天 复查颅脑及胸部CT并脱机停用镇痛镇静药物 2小时后评价患者 呼之睁眼 偶自动睁眼 右侧简单遵嘱动作 吸痰时呛咳反应良好拔除口插管加强翻身拍背 化痰 雾化吸入等入院第5天 拔除引流管及ICP探头间断腰穿释放血性脑脊液 病例二 术后处理四 术后镇痛镇静药物考虑可能拔管的患者更换药物老年患者的药物代谢特点更换药物后拔管前丙泊酚的应用 病例二 总结 患者崔 男 48岁 因 颅脑外伤后意识障碍伴恶心呕吐1小时 来我院急诊室PE 中年男性 刺痛不睁眼 不发音 刺痛肢体屈曲急症CT示右侧额颞顶枕硬膜下血肿 脑挫伤 多发肋骨骨折急症在全麻下行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除 去骨瓣减压 ICP探头置入术 病例三 入院情况 病例三 手术情况 镇痛镇静 NS50ml 力月西50mg 芬太尼0 5mg微量泵入NS46ml 右美托咪定400ug微量泵入NS50ml 氯丙嗪200mg 异丙嗪200mg 杜冷丁100mg微量泵入控制CPP60 70mmHg左右呼吸机辅助通气 联合冰毯亚低温治疗 目标温度34 0 35 0降压 呼吸道护理 营养支持等治疗 病例三 术后处理一 入院第3天 转运呼吸机下复查颅脑及胸部CT继续亚低温 控制CPP维持Hb120g L 血浆白蛋白40g L 病例三 术后处理二 入院第7天 复查颅脑及胸部CT 后超声引导下抽皮下积液缓慢自然复温至正常范围 逐步停用冬眠合剂脱机困难 给予气管切开并继续呼吸机辅助通气继续应用力月西 芬太尼 右美托咪定 病例三 术后处理三 病例三 术后处理四 积极处理肺部情况 肋骨贴外固定 加强呼吸道护理 体位引流 支气管镜术后第13天 逐渐停用力月西 继续应用芬太尼 右美托咪定镇痛镇静术后第15天 脱机成功 后逐渐停用镇痛镇静药物术后第22天 患者自动睁眼 刺痛可发声 刺痛肢体定位 转康复医院 亚低温冬眠合剂的应用重型颅脑外伤术后右美托咪定的应用 隆德概念 降低内源性儿茶酚胺释放降低脑毛细血管的静水压 控制脑水肿镇痛药物应在处理原发病 肋骨骨折 的基础上应用 病例三 总结 患者窦 男 9岁 因 颅脑外伤去骨瓣减压术后1天 来我院急诊室1天前外伤后意识障碍 至当地医院 行颅脑CT示右额颞顶枕薄层硬膜下血肿 SAH 行小骨窗硬膜下血肿清除 去骨瓣减压术 术后次日复查颅脑CT示右侧半球脑组织片状缺血灶 中线移位 脑沟脑回显示不清 转至我院PE 男童 刺痛不睁眼 可发声 刺痛右侧肢体屈曲 BP110 67mmHg HR120次 分 双侧瞳孔等大0 3cm 对光反应存在 病例四 入院情况 病例四 入院情况 病例四 手术情况 急症在全麻下行脑室型颅内压探头置入术 初始值22mmHg遂行扩大去骨瓣减压术 镇痛镇静 NS50ml 力月西50mg 芬太尼0 5mg微量泵入NS46ml 右美托咪定400ug微量泵入NS50ml 氯丙嗪200mg 异丙嗪200mg 杜冷丁100mg微量泵入控制CPP70mmHg左右呼吸机辅助通气 联合冰毯亚低温治疗 目标温度34 0 35 0患儿寒战明显 体温脑温持续38 0度以上 无法达标加大冬眠合剂及力月西芬太尼剂量12小时后体温脑温达标 病例四 术后处理一 术后第5天 复查颅脑及胸部CT 病例四 术后处理二 缓慢自然复温至正常范围 逐步停用冬眠合剂减少力月西 芬太尼用量 次日 术后第6天 停药术后第7天 患儿自动睁眼 遵嘱动作 给予脱机拔管后可回答简单问题继续应用右美托咪定小剂量维持 病例四 术后处理三 病例四 术后处理四 术后第8天 患儿躁动 自动睁眼 刺痛肢体定位 刺痛可发声 无言语行脑电图等检查未见异常继续小剂量右美托咪定维持 术后第15天 患儿自动睁眼 回答问题正确 远期记忆力正常 定向力正常言语及定向力等突然恢复 大剂量应用力月西导致的精神症状谵妄定向力障碍缄默or思维混乱处理小剂量右美托咪定奥氮平or喹硫平尽早活动 多交流尽早行高压氧