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山东省儿童甲型肝炎病例个案调查表（2011年修订）一、基本情况1、姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 民族： 2、现住址： 省 市 县（市、区） 乡镇 村 3、职业：散居儿童；托幼儿童；小学学生；中学学生；其他： 如为在托（校）儿童，则托幼机构或学校名称 ，就读班级 二、临床诊疗情况1、本次发病时间： 年 月 日；就诊日期 年 月 日2、临床诊断： 急性疑似病例；急性确诊病例3、就诊医院名称： ；医院级别：村级 乡镇级 县级 市级 省级 国家级4、临床表现（在相应文字上打“”）：疲乏无力；食欲不振；恶心；厌油；腹涨；肝区疼痛；发热；精神差； 5、临床体征（在相应文字上打“”）：黄疸；肝肿大；脾肿大；无相关体征6、辅助检查：（1）肝功： 谷丙转氨酶（ALT） IU/L（正常参考值： IU/L）（2）抗-HAV IgM检测 阳性；阴性；未查 三、免疫史和流行病学史1、甲肝疫苗免疫史： 有/无/不详：如有，共 次，最后一次接种日期 年 月 日 依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述2、发病前是否接触甲肝疑似病例？ （1）家庭内： 有，为母亲 / 父亲/ 兄弟姐妹 / 其他 ； 无 （2）家庭外： 有，为邻居 / 同学/ 其他 ； 无3、发病前45天内饮食（水）史（1） 吃不洁食物史：有 / 无 / 不详；如有，请注明食物名称 ；（2） 饮不洁生水史：有 / 无 / 不详；如有，请注明饮水地点 ；（3） 外出就餐史： 有 / 无 / 不详；如有，请注明用餐地点 ；四、标本采集与检测 编号_；省统一编号： 标本类型采样日期送检日期
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