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功能失调性子宫出血 功血的概念 功血的病因 功血的临床分型 一 无排卵型功血 一 青春期功血 见于初潮后少女 由于HPOU轴不成熟 不能建立规律排卵所致 临床表现初潮后月经稀发 短时停经后害发不规则性月经过多 经期延长 淋漓不止 而致严重贫血 二 更年期 围绝经期 功血 即 40岁妇女至绝经前后之妇女功血 其间无排卵功血发生率逐年增加 临床表现为 月经频发 周期不规则 经量过多 经期延长 10 15 患者呈严重不规则月经过多 崩漏和严重贫血 内膜活检多呈现不同程度的内膜增生过长 故诊刮是必要的 尤应注意排除妇科肿瘤 子宫肌瘤 内膜癌 卵巢癌 子宫颈癌 所致非功血性子宫出血 二 排卵型功血最多见于育龄妇女 部分见于青春期少女和更年期妇女 临床分为以下几种类型 一 排卵型月经失调1 排卵型月经稀发 见于青春期少女 初潮后卵泡期延长 黄体期正常 周期 40天 月经稀发并月经过少 常为多囊卵巢之先兆 少见于更年期近绝经期妇女 常进展为自然绝经 2 排卵型月经频发 青春期少女卵巢对促性腺激素敏感性增强而使卵泡发育加速 卵泡期缩短 月经频发 但排卵和黄体期仍为正常 如患者为更年期妇女则呈现卵泡期和黄体期均缩短和早绝经 二 黄体功能障碍1 黄体不健 即黄体过早退化 黄体期缩短 10天 临床表现为月经频发 周期缩短 经前出血和月经过多 合并不孕和早期流产 内膜病理为不规则成熟 irregularripening 或分泌化不完全 imcompletesecretion 2 黄体萎缩不全 亦称黄体功能延长 即黄体不能在3 5天内完全退化 或退化时间延长 或在月经期仍持续分泌一定数量之孕酮而致子宫内膜不规则性脱卸 irregularshedding 经期延长 淋漓不止 合并黄体过早退化时 则表现月经频发 月经过多 多见于人工流产 引产后 合并子宫肌瘤 内膜息肉和子宫腺肌病者 病理改变 一 无排卵型功血子宫内膜病理改变 一 增生型子宫内膜 多见 组织象同正常增生期改变 但一直持续存在于经前期 二 腺囊型内膜增生过长 也称瑞士干酪型内膜增生过长 内膜肥厚呈息肉状增生 腺体数目增多 腺腔扩大 但形态不一 呈瑞士干酪状 Swisscheese 结构 腺上皮呈高柱状并增生呈复层或假复层 间质水肿 螺旋小动脉发育不良 内膜表层微血管迂曲 淤血 坏死或局灶性出血 三 腺瘤型内膜增生过长 腺体数目明显增多 大小不一 排列紧密呈背靠背现象 腺上皮显著增生呈假复层或乳头状突入腺腔 细胞核大居中 深染 核浆界限清楚 偶可见有丝分裂 四 非典型内膜增生过长 即在腺瘤型增殖的基础上 腺上皮高度增生并出现活跃的有丝分裂 核异质 核大小不一 深染 核浆界限不清 比例失调 二 排卵型功血子宫内膜病理改变 一 不规则成熟型子宫内膜 检出率21 系黄体功能不健 孕酮分泌不足所致 临床呈现黄体期缩短 月经频发 月经前内膜检查呈现分泌化和分泌化不完全内膜并存现象 特点是血管周围内膜分泌化正常 而远离血管内膜分泌化不完全 腺体发育不良 轻度弯曲 腺上皮分泌少 细胞核呈长椭圆形 间质无蜕膜反应 二 不规则脱卸型子宫内膜 检出率11 系黄体萎缩不全 孕酮持续分泌然量不足 乃致经期延长 淋漓不止 若于流血5天后内膜检查 可见一种退化分泌相内膜和新增生内膜混合或并存组织象 分泌反应之腺体呈梅花状或星状 腺上皮胞浆丰富 透明 核固缩 间质致密 螺旋小动脉退化 某些区域仍有出血 该图象也见于子宫肌瘤和内膜息肉时 三 萎缩型子宫内膜检出率1 9 21 9 多见于围绝经期功血妇女 功血时卵巢组织病理学改变 与年龄和功血类型相关 青春期功血卵巢增大并有潴留卵泡囊肿 d 3cm 而无黄体形成 部分呈多囊卵巢和黄素化不破裂卵泡 LUFS 改变 生育期功血卵巢正常 可见黄体囊肿 围绝经期功血卵巢也呈多囊卵巢改变 皮层内充满大小不等卵泡或卵泡囊肿 镜检可见间质细胞一门细胞增生现象 诊断 一 病史仔细询问个人发育史和月经史 初潮年龄 周期 经期 经量 伴随症状和体征 病因和诱因 发病情况 诊疗过程 尤应注意所用激素和药物的名称 剂量 疗效 激素测定和内膜诊刮的病理结果 二 查体注意全身营养状况 有无贫血 血液病 出血疾病症状体征 出血点 淤斑 紫癜和黄疸 淋巴结和甲状腺及乳房检查 盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等 三 妇科检查未婚妇女仅作肛腹诊 已婚妇女应常规作三合诊检查 注意观察出血量 来源 性质 子宫颈 子宫 卵巢有无肿瘤 炎症 子宫内膜异位症等器质病变 肛查了解后盆腔和直肠情况 四 辅助检查目的了解卵巢功能 排卵和黄体功能 和子宫内膜组织病理变化 一 诊断性刮宫 欲监测排卵应于月经前1 2天或行经头6小时内诊刮 欲确定功血类型 则应于行经第五天后诊刮 诊刮兼有诊疗双重意义 故必须彻底全面 尤应注意两侧宫角部 刮出物全部送检 除未婚少女外 诊刮是功血诊疗必行步骤 二 排卵和黄体功能监测1 基础本温 BBT 双相型曲线提示有排卵 高温相缩短 8天 或不稳定见于黄体功能障碍 单相型曲线提示无排卵 2 阴道细胞学和宫颈粘液功能 数量 粘稠度 拉丝度和结晶型 检查 评估排卵和黄体功能 3 激素测定 包括 FSH LH PRL E2 P TO 17KS 17OHCS T3 T4等 4 超声检查 观察卵泡发育 排卵和黄体情况 并排除卵巢肿瘤 三 血液和凝血 纤溶功能检查 包括血红蛋白 红细胞 白细胞 血球压积 出凝血时间 凝血酶原时间 血清铁测定和必要时骨髓穿刺检查 四 肝肾功能检查 包括 总蛋白 A G 转氨酶 GOT GPT GT 胆红素 BUN 血糖和血脂测定 并发症卵巢功能失调的月经紊乱或过多的患者 也可能并发器质性病变 长期 无排卵的不规则流血患者 或长期用雌激素治疗者 都须注意子宫内膜的变化 是否发展成为腺瘤型增生期子宫内膜或子宫内膜腺癌 西医疗法 一 无排卵型功血的治疗青春期无排卵功血以促排卵 建立规律月经 避免复发为治则 更年期无排卵功血 则以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经 防止癌变为重点 一 止血 方法包括刮宫 激素和药物疗法1 刮宫 除未婚妇女 无论有排卵抑或无排卵型功血出血时 刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义 刮宫应彻底 刮出物全部送病理检查 并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗 2 性激素 包括 雌 孕 雄激素止血 1 大剂量雌激素止血 仅用于青春期功血贫血甚严重 Hb 80g L 者 原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生 修复创面而止血 缺点是剂量大 胃肠反应重 停药后撤退出血多 并有抑制下丘脑 垂体轴之虞 故现已较少采用 2 大剂量孕激素止血 适用于各年龄组各类功血 原理是促进内膜同步性分泌化而止血 停药后出现集中 3 雄激素 仅作为雌 孕激素止血的辅助疗法 旨在抗雌激素 减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量 但不能缩短出血时间和完全止血 青春期少女慎用 丙酸睾丸酮25 50mg d 3 5天后 改每周1 2次 周期总剂量不超过300mg 性撤3 药物疗法 包括止血药 抗纤溶药 前列腺素合成酶抑制剂 凝血因子 宫缩剂和输血等综合措施退出血 二 调节周期 系在止血治疗的基础上 模拟生殖激素节律 以雌 孕激素人工周期疗法 促使子宫内膜周期发育和脱落 改善HPO轴反馈功能 停药后 三 促排卵治疗 适用于青春期无排卵型功血 及育龄妇女功血希冀生育者 促排卵治疗可从根本上防止功血复发 促排卵治疗以生殖激素测定为指导 适当选择促排卵药物和配伍 CC hCG hMG hCG GnRHa脉冲疗法 溴隐亭疗法等 四 遏制子宫内膜增生过长 防止癌变 诱导绝经 适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长 腺囊型 腺瘤型 或合并子宫肌瘤 子宫内膜异位症者可出现反跳性排卵和重建规律月经 五 手术疗法 适合于激素或药物治疗无效或复发者 方法包括 经宫腔镜行微波 红外线 液氮冷冻 激光或显微外科内膜剥脱术 近绝经妇女 内膜腺瘤型增生 不典型增生 合并子宫肌瘤 子宫腺二 排卵型功血的治疗原则是抑制月经过多 辅佐黄体功能 调整周期 防止复发肌症 严重贫血行子宫切除术 中医疗法 功血 属中医 崩漏 范畴 该病发生的主要机理是 由于冲任损伤 不能固摄所致 导致冲任损伤的原因 多是血热 气虚 气郁 血瘀等 但其中以血热 气虚较为常见 明代医家方约之在 丹溪心法附余 中云 初用止血以塞其流 中期清热凉血以澄其源 末期用补血还其旧 若只塞其流不澄其源 则滔天之势不能遏 若只澄其源不复其旧 则孤子之阳无以立 故本末无遗 前后不紊 方可言治也 后世医家将其所倡立的三大治则即 塞流 澄源 复旧 为治功血三大法则 方药可选用 太子参 熟地 艾叶 当归 茜草 旱莲草 阿胶 仙鹤草 益母草 水煎服 按年龄体质虚实增减其药与量 一 快速止血治标 继用中药治本对流血量多的患者 已婚者应行刮宫术 未婚者可用复方已酸孕酮2ml 苯甲酸雌二醇2mm肌注 6 24小时内可止血 以后 按复方已酸孕酮2ml 每周1次作为维持量 连用4周停药 血止或血量减少后 可根据临床表现 辨证施治 血热者宜清热固冲 气虚者当健脾益气固冲 肾虚者可补肾固冲 血瘀者用祛瘀调经之法 澄源固本 这种方法采用了西医治疗止血迅速 中医药疗效稳固持久的各自优势 在出血这一标证缓解的同时 给中药治本创造了有利的时机和条件 这种中西医结合的治疗方法 发挥了中西医的长处 近期 远期疗效都比较满意 二 益气固冲止血药与抗纤溶药物联合应用 治疗青春期功血青春期功血患者 临床上多数表现为阴道不规则流血 淋漓不断或伴有贫血 其他症状均不明显 单用西药或中药疗效都不理想 青春期功血的流血特点 多为流血量多 淋漓不断 由于大量或长期出血 气随血脱 治疗上宜益气固冲止血 另外 功血病人血清及月经血中纤维蛋白裂解产物增多 抑制了内膜螺旋动脉顶端闭合及凝血过程 造成出血量多 用抗纤溶药物往往收效 故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗 故该病可采用益气因冲止血和抗纤溶药物联合治疗 益气固冲止血方法以固冲汤为基本方化裁而成 方药 白术20g 黄芪35g 龙骨20g 牡蛎20g 白芍25g 茜草15g 海蛸15g 棕炭25g 地榆炭25g 侧柏炭15g 大蓟15g 红鸡冠4Og 续断20g 水煎服 云南白药1g 日3次用上药冲服 抗纤溶药物 止血环酸0 4g加入10 葡萄糖液40 50ml 静脉注射 也可用安络血10mg 日2次肌注 或安络血片10mg 日3次口服 两种疗法同时应用 这种中西医结合方法治疗青春期功血 疗效较好 三 扶正益气与支持疗法结合 增强机体抗病能力长期或大量出