神经厌食症及饮食治疗.doc

神经性厌食症及饮食治疗 北京协和医院营养科 李宁病因 神经性厌食( Anorexia Nervosa )是一种是慢性进食障碍(Eating Disorders)类疾病，主要影响青春期女性及年轻妇女。此病多发于中上等经济状况的家庭，病人姐妹中患此病的危险性增加，而且在病人其它亲属中情感障碍的发病率也较高。神经性厌食症是在300多年前，即1689由Richard Morton首次提出的。当时Richard Morton认为这是由悲伤引起的“神经性的痨病”。1874年由William W. Gull爵士给出现在的名称。20世纪前半叶，对这种疾病的各种观点纷纷出现。Pieere Janet认为厌食症是纯粹的心理上的紊乱。Morris Simmonds 则提出某些病人下丘脑机能不全导致体重的丢失。Berkman的观点则是患者精神因素居第一位，生理上的紊乱居第二位。目前神经性厌食的病因被认为受到遗传，神经内分泌，生理学和社会心理等方面的影响，但对于这种疾病的确切的发病机制仍然没有一个全面、透彻的了解。发病率及患病死亡率发病率在美国，青春期后期和成年早期女性发生率为1/100200。近年来有增加的趋势。在国际上，所有发达国家神经性厌食发病率相似。种族：白种人的厌食症发病率显著高于非白种人。性别：90%的神经性厌食患者为女性。值得注意的是男性的发病率为10%，但这一点常常被人们所忽略。发病年龄：虽然这种病的发病年龄在青春期后期和成年早期(1318岁)最为常见，但早发(712岁)和晚发(18岁以后)也时有所见。易发人群许多患者都属于做事一丝不苟，聪明，有强迫倾向的一类人，有很高的成就标准。神经性厌食具有家族聚集性，在女性第一级亲属的先证者中，其患病率比一般人群高8倍。本病在竞技运动员中也较常见。特别是从事体操，芭蕾，花样溜冰和长跑的女运动员。过度的锻炼而同时节食是神经性厌食的明确的危险因素。患病死亡率神经性厌食的死亡率较高，620%的患者最终死于此疾病。预后神经性厌食具有周期性缓解和复发的特点。人格问题突出，合并抑郁症、家庭结构不完整及合谐性差等都影响病人的预后。临床表现及诊断 病人少食甚至不食含碳水化合物的食品，主要靠进食蔬菜、水果等生存，体重下降很迅速。患者对体重增加有恐惧感而对苗条有着病态的追求。自我体象判断失误严重，虽极消瘦，但仍认为自己太胖。长期饥饿及体重丢失可导致心动过缓、低血压、体温下降及水肿。催吐及利尿剂/泻剂的使用可导致电解质异常及低血钾性碱中毒。电解质紊乱可导致心电图变化如T波倒置或低平、QT间隔延长和ST段压低。下丘脑功能异常是神经性厌食发病过程中的另一重要表现，主要反映在丘脑-垂体-性腺轴广泛性紊乱。女性可出现月经稀少以及闭经(如，至少三个月经周期以上的闭经)。如月经尚未来潮的少女常常有月经来潮推迟、乳房不发育。少数病人闭经可先于体重下降，而成为首发症状。有迹象表明，进食障碍病人存在5-羟色胺功能方面的异常。发病后普遍存在心理变态及精神异常：脾气变得急躁、焦虑、易激动，喜欢单独活动，与家庭关系紧张，对异性不感兴趣。患者的另一个突出特征是否认患病。患者不会主诉厌食或体重下降，通常对治疗有抵触情绪。就诊的原因要么是被家人带来，要么是因为其他并发症或者主诉其他症状(如浮肿,腹痛,便秘等)。人格障碍，很多病人存在说谎、作假的行为。将近40%的病人存在发作性贪食。病人表现为反复出现不可控制的暴饮暴食，发作时无明显饥饿感，食后又自己造成呕吐，尽量吐完所进的食物。疾病进一步发展会引发其它问题包括代谢性、内分泌性及神经性紊乱。神经性厌食症有些可能轻微短暂，但也有病情严重，经久不愈的病例。神经性厌食的诊断可由下列症状作出：1) 丢失的体重原有体重的20%或丢失的体重其正常年龄及身高应有的标准体重的15%以上或体重指数(BMI)17.5。 2) 对肥胖有强烈的恐惧心理，且这种恐惧不会因体重下降而消退。 3) 有体象认知障碍，即患者认为自己的体形比实际的要胖。4) 没有其它医学情形能解释其体重减轻。5) 闭经(有月经来潮后的女性)。6) 其它还可能有心情抑郁，社交恐惧，强迫症和人格障碍。需要注意的是，由于厌食症患者有说谎的倾向，很多病人隐瞒自己的减肥节食及使用催吐剂或泻剂的行为，所以患者的主诉往往是靠不住的。有时可以通过亲属来收集相关病情，也可以通过一些评估测试量表来询问患者进行打分。查体系统症状体征测量指标整体虚弱，倦怠营养不良低体重/体重指数低体脂百分数中央神经系统冷漠，不集中认知损害抑郁情绪急燥心血管和外周血管心悸，虚弱，头晕，呼吸急促，胸痛，肢端冰冷实验室检查有些厌食症患者实验室指标是正常的。然而，严重营养不良的患者其所有的重要器官系统都可出现功能失调，但最危险的还是心脏功能障碍、水电解质紊乱。患者可有心肌萎缩，房室缩小和心输出量减少，也可出现脱水、代谢性碱中毒和低血钾；患者自行引吐及使用轻泻剂或利尿剂更加重了上述症状。患者的内分泌改变包括青春期前或青春期早期即有促黄体生成激素分泌、甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降、皮质醇分泌增加。鉴别诊断严重病例若出现显著抑郁或其他症状提示可能有其他疾病，如精神分裂症，需要注意。厌食症也可伴发情绪障碍、自杀等，易误诊为抑郁症。在极少数情况下，局灶性肠炎和中枢神经系统肿瘤也会被误诊为神经性厌食症。此外，还需要与吸收不良及恶性疾病及HIV等导致的严重营养不良鉴别。当诊断作出后，还可以根据存在或不存在狂吃/催泻的行为来进一步分出亚型。神经性厌食的治疗方式：短期干预以恢复体重，挽救生命；长期治疗以调节心理问题，防止复发。神经性厌食的治疗方式可概括为：短期干预以恢复体重，挽救生命；长期治疗以调节心理问题，防止复发。治疗由于神经性厌食症患者通常否认病情，不愿配合治疗，一般在治疗前其病情已持续一段时间，病人体重丢失较多。神经性厌食症的治疗需要灵活的方法及现实的目标，同时应是多种模式并重。此外，还需长期随诊。若体重减少已达严重程度、体重减轻的速度过快或体重降至标准体重的75%以下时，当务之急是迅速恢复体重，需要立即住院治疗。住院治疗应从以下几方面着手：帮助体重回升或阻止体重继续下降、纠正狂吃、呕吐和/或使用泻剂的行为、评估和治疗潜在的严重内科并发症、处理相关情形(如，严重抑郁、自杀倾向等)。少数病人可能需要鼻饲或胃肠外营养。一俟患者的营养、水电解质状况趋于稳定，即应开始恢复期治疗。神经性厌食的复发率较高，因此恢复期的治疗就显得尤为重要。病人应与医生及家属共同讨论制定恢复期的维持治疗计划，定时复诊，由医生来指导其下一步的治疗以减少复发。对处于恢复期的病人可在门诊继续治疗。由于患者痛恨体重增加、否认患病和作伪行为，使治疗变得较为复杂，往往需要多科联手。恢复期治疗的目标是维持内科及心理上的稳定性，定期称体重、查电解质和生命体征检查，在药物、营养及心理各方面都给予必要的治疗及支持。营养治疗及管理神经性厌食的营养不良继发于厌食、拒食等引起的异常饮食量减少，也可由于自发性呕吐、服用泻等因素引起并加重。营养支持包括：能量补给、营养素的全面补给及必要时的管饲和静脉营养等。1) 要努力争取患者的合作，医务工作者和营养师在鼓励病人摄取合理的热量的同时应尽力建立亲密的、富于同情心的和稳固的医患关系。以便帮助患者解除顾虑，纠正不良的进食行为2) 监测病人生长发育、营养状况及正常体重相差的百分比，以制订使病人逐渐恢复正常的计划。3) 了解病史、膳食史、及病人是否服过利尿剂、腹泻剂及其它药物，以便采取相应措施。4) 对病人拒食这种病态行为进行相应的心理辅导，为病人计算热卡、制定食谱。5) 给以高热量饮食。膳食从低热开始，逐渐增加热量摄入，但要注意缓慢增加，热量摄入要根据年龄而定。治疗开始时每天给予12001500Kcal，以每周500700Kcal的能量递增，最高可达每天3500Kcal左右。 6) 低脂肪和低乳糖饮食有助于减轻胃肠不适。7) 逐渐增加病人蛋白质的供给，以减轻水肿。8) 有充足的维生素及矿物质、微量元素。9) 治疗早期慎用含膳食纤维的食物，避免一时增加肠道容积，不能耐受。10)与患者协商制订食谱。选择病人喜好的食物，注意烹调方式及调味，使食物美观精致，味道可口，刺激病人食欲。11)由于患者长期未能正常食而造成的胃肠蠕动减弱，消化酶活性受抑制等情况，开始进食时，饮食内容一定要以清淡、少油腻、易消化为主，并避免选用易胀气食物如牛奶、干豆、硬果、生萝卜等。但要多选用一些富含蛋白质和无机盐、维生素的食物，如鱼、鸡、蛋、瘦肉、豆制品以及新鲜的蔬菜、水果。12)采用少量多餐的进餐方式。逐渐增加饮食进量以保证营养摄入能满足机体消耗，增进营养。万勿操之过急，否则易使患者出现上腹饱胀感而终止进食。13)计算并记录每日进食量与体重.若能坚持按计划进食或体重有所上升，则给予口头或物质上的奖励；若不按计划执行给予适当处罚。14) 鼓励病人记录营养日记。内容包括进食时间、地点、食物名称、自我感觉。根据记录帮助患者选用更适合，更富营养的食物，有利于改善病情。15) 患者形成规律的进餐方式以后可逐渐减少对食物的强调，以减轻其心理压力。通过各种方式使病人恢复正常饮食习惯，让病人相信合理的饮食是通往健康的必由之路。16) 定期称体重。可每周称三次体重，最好固定在晨起后称量，根据体重情况为患者制定增加体重的方案。如体重增加缓慢，可适当减少患者的活动量，以减少能量消耗。体重增加对患者也是个鼓励。理想的体重增加为每天200-400克，直到恢复到正常体重。17) 对严重消瘦、顽固拒食或呕吐不能控制者可采用鼻饲；对营养状况极差，电解质紊乱有生命危险者，可采用完全胃肠外营养。但这些都只是暂时的措施，不宜长期使用。心理支持及辅导这是在全面治疗中一个强有力的方面，它是建立在信任和了解的基础上，且需要长时间的实施，这是在恢复期治疗中的关键性元素。包括心理疏导、解释、支持及暗示、认知行为治疗、家庭心理治疗等。但应注意单独的心理治疗对于有严重的营养不良及并发其它疾病的病人是不充分的，需同时给予营养及药物治疗。然而心理治疗及辅导有助于病人摄食。药物治疗大量文献提示，药物治疗的价值对于厌食症病人是有限的，这不是唯一的治疗模式。可以根据病人的不同情况，使用相应的药物来进行治疗。药物治疗结果显示对于维持体重是有帮助的。1) 抗焦虑剂：使用抗焦虑剂用来对抗有抑郁、强迫症的病人，以减少摄食焦虑。选择性五羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors SSRIs)类药物经常被用于神经性厌食及神经性贪食症的治疗，同时这类药物也用来减少厌食症的复发。这类药物有：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰等。2) 促胃肠动力剂(Promotility Agents)：由于有些病人有胃轻瘫和早饱导致腹胀和腹痛的，可使用促胃肠动力剂以减轻症状、促进食欲。3) 胰岛素：为增进食欲可采用每餐前半小时注射胰岛2-8U(根据病情、体质、年龄及对胰岛素的反应，由小至大调整到合适的剂量)，可连续注射数月至食欲稳定。4) 雌激素替代治疗(Estrogen Replacement Therapy)：有时用于有长期闭经的病人以减少钙的丢失，但目前证据显示替代疗法对这类患者的益处不大。案例分析：患者，女，17岁，学生。因厌食、消瘦、毛发脱落、闭经9个月住院。入院前9个月患者参加学校舞蹈队，自认为肥胖(自测体重公式为身高cm-105-8kg)影响体型而主动节制饮食，先是主食及肉类，以后只吃蔬菜及零食，还常食后刺激咽部引吐，体重由48kg降至38kg，家人劝阻无效，仍觉太胖，常以大量饮水及几块饼干充饥，逐渐出现进食后腹胀，恶心，厌食，食量减少，且停经，阴毛、腋毛及头发脱落，怕冷，便秘，就诊于数家医院，治疗1个月稍有好转，仍然进食很少。常易生气，情感抑郁，身体极虚弱，消瘦明显，多次出现轻生念头。既往体健，学习成绩好，为独生女儿，受父母溺爱，较任性。父母体健，无类似家族史。查体：T36，P56/min，R20/min，BP12/6.65kPa，慢性病容，营养较差，身高155cm，体重34kg。皮肤弹性差，皮下脂肪少，皮肤干燥粗糙，毳毛较多，乳房发育不良，阴毛、腋毛稀少，手足冰凉。HR56/min，律齐，心音低钝。神经系统检查正常。实验室检查：WBC5.9109/L，血电解质正常，肝功能除总蛋白53.1g/L，白蛋白31.6g/L稍低外其余各值正常。血F8Am、4Pm、0Am分别为22.83g/dL、23.04g/dL、16.04g/dL，ACTH 8Am、4Pm分别为174.5pg/ml、84.3pg/ml，17-OH12.83mg/24h尿，17-KS 3.6mg/24h尿；M-TSH 1.14mIu/L，TT30.72nmol/L，TT450.36nmol/L，rT3 1.50nmol/L，FT32.00Pmol/L，FT410.57Pmol/L，FSH2mIu/ml，LH3mIu/ml，PRL20ng/ml，E216Pg/ml，Prog0.9ng/ml，Testo9ng/dL；GH 14.36ng/ml(正常值15ng/ml)。ECG示：窦性心动过缓；EEG、胸片及蝶鞍片检查无异常，B超：子宫、卵巢缩小。LRH兴奋实验提示下丘脑对LRH无反应。诊断为神经性厌食症。治疗上给予：行为矫正疗法：向病人解释疾病的性质和苗条身体的标准，讲明要保持身材不一定要节食，过分节食对身体有百害无一利。营养支持疗法：肠内肠外联合营养支持，营养配餐。抗抑郁剂：舒必利和氟西汀，调节情绪和强迫症状。治疗1个月后食欲有所改善，进食逐步增加，体重由入院时34kg增至38kg，自觉精神好转。在以上治疗基础上，应用LRH泵脉冲式皮下注射LRH，用法为1脉冲/90min，16次/日，每次10g，经治疗后第二性征改善。目前仍在治疗随访中。讨论神经性厌食症为一种伴有内分泌功能异常的心身症，病因尚不清楚。其临床主要特点是特殊的精神心理变态、躯干印象障碍、自我造成的进食过少，严重的营养不良和体重丢失以及闭经。按照1972年Feighner提出的诊断标准1，本例符合神经性厌食症的诊断。患者出现的怕冷、便秘、皮肤粗糙、心动过缓等类似于甲状腺功能低下的表现，而TT4、FT4及TSH水平在正常范围，TT3、FT4偏低，rT3偏高，考虑为低T3综合征，是机体在能量来源减少的情况下减少耗氧的一种自我保护性机制。FSH、LH、E2基础水平明显降低，F节律紊乱是由于某种因素破坏了下丘脑摄食中枢和饱食中枢，导致下丘脑功能紊乱，逐渐引起下丘脑垂体性腺功能低下和下丘脑垂体肾上腺功能的亢进，由于组织反应下调，因而无皮质醇增多的临床表现。GH水平增高可能与生长介素C产生减少有关1。模仿生理脉冲式释放LRH给药是治疗低促性腺激素性性腺功能减退最合理的方法，长期替代治疗可使患者LH脉冲恢复正常，LH、FSH、E2水平达到正常水平2。应用脉冲式皮下注射LRH，调整下丘脑垂体性腺轴功能，可促进排卵和恢复月经，维持女性性征，防止生殖器萎缩。本例应用LRH泵治疗后，第二性征改善，但尚未见来月经，其远期疗效有待进一步观察和探索。除此之外，帮助解决与厌食有关的心理、家庭和社会问题，对巩固疗效、预防复发有一定意义3。青少年的貪食症醫學報導指出肥胖是疾病之源、媒體廣告強調窈窕代表自信美、流行偶像名星個個骨瘦如柴。這樣的組合形成一股強大的流行趨勢，讓正處於身、心發展重要時期的青少年，對何謂標準體重及正確的控制體重產生了錯誤的認知。因此在過度懼怕肥胖又因無法拒絕美食的心態下，往往在暴飲暴食後，利用各種不良的方式，如：自我催吐，服用瀉藥等不良的方式清除(purging)已食入的食物，企圖阻止這些已吃入的食物造成體重的上升，這種飲食障礙就稱為貪食症(Bulimia)。貪食症的的發生會對身體產生非常不良的影響，其不良的生理效應包括：脫水、電解質不平衡、低血鉀等症狀這些症狀嚴重時可能導致喪命，其它相關併發症有：因不斷嘔吐腐蝕琺瑯質而導致口腔牙齦的感染。 造成貪食症的原因，並不只是因上述社會風潮流行拒絕肥胖、窈窕唯美的概念而驅使其嚴格控制飲食，貪食症的形成與心理、家庭皆有極大的相關性。就心理層面而言，青少年認為瘦才是美、因此我絕對不能變胖，我一定要保持比標準體重還輕的體重才是美麗的這種觀念是源自其對身體形像的扭曲，所以非常執著的控制飲食，但有些時後又無法抑制口腹之慾，因此產生了貪食的症狀。除此之外，有學者認為貪食症是一種學習的行為，它是用來處理壓力及不愉快感覺的一種方式，但長時間暴飲暴食後就清除的行為，並沒有發揮解除心理壓力的功能，反而使這種貪食症的行為變成處理焦慮不安、寂寞和生氣的不當方式。另外也有專家指出貪食症的形成與早期和家人相處的行為有關，因為有許多貪食症患者，父母婚姻並不和諧，父母相互攻訐，家庭成員凝聚力差，患者感受到被忽視、遺棄，因此其藉由飲食發洩心中之情緒。 在台灣患有貪食症的青少年也不少，但有幾個因子阻礙了調查包括：貪食症者沒有明顯的外在症狀，因此病人隱藏了貪食的事實。而且其一向把貪食當作是秘密。僅管能加以證明是否患有貪食的證據相當稀少，但卻有相當強的形式出現以作為診斷標準，例如：患者患者會在一段時間內快速進食大量食物，並在狂飲後反覆試圖以嚴格的節食、嘔吐或服用輕瀉劑、利尿劑來降低體重。貪食者不像厭食症者，貪食者可能仍有正常的體重甚至高於理想體重。 貪食症的治療通常是以門診的方式為基礎，以營養師的立場而言希望藉由下列方法來改善貪食症的問題。第一個目標是：藉著幫助患者控制其進食的行為，改變其對飲食的態度，首先是要求患者記錄二十四小時所有進食的食物、地點及進食的感覺，這樣的方法使病患能正確的描述他的食物攝取狀況，並且激勵其進食。接下來同意病患坐在餐桌前，與大家一起進食，然而這個進食模式，是在特殊的時間及地點進行的。熱量平均分配在三餐中，但有一些病人會抗議指出，不想吃早餐，或者是想把早餐的熱量平均分配在中餐及晚餐中，但進食的正常常是為了預防在稍後饑餓感增強而造成暴飲暴食，因此熱量還是要平均分配在三餐中。另一個步驟是減少食物的可利用率：食物只能儲存在廚房中，使之不容易取得，同樣的當病患想進食時，可做一些比較輕鬆的運動，就像散步、拜訪朋友、或者是一些能延緩進食的活動。第二個目標是去修正病人對自己或是食物的不正當態度。典型的貪食症患者有不好、壞的或會變胖的食物表，其會將這些食物排出他的飲食中，當他吃這些食物時，會感到心虛，而放棄控制，接下來就開始暴飲暴食。為了修正病患這種不吃時就不吃任何食物，想吃時又吃入一大堆的飲食習慣，因此須鼓勵患者將這些食物少量並逐漸加入飲食中，當允許自己吃它時，這個食物就失去它的意義，同時對自己的要求就減少了。貪食症者本身也須要去學習，當他們感到沮喪不高興或是生氣時，食物只是安慰劑。因此可利用諮詢的方式來解決這些不愉快及沮喪的情緒。此外營養師也應建議病人接受一個比理想體重高的重量。但如果病患發生藥物的併發症，或是身體不適應的