社会基本医疗保险知识培训.doc

社会基本医疗保险政策知识社会基本医疗保险待遇享受条件和标准 参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。一、住 院住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。住院医保待遇的计算 报销金额（住院医疗费用自费项目起付标准） 统筹基金支付比例 举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用， 其中起付金800元，自费费用580元，那么： 其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元， 而个人支付则是 5800-4199=1601元。起付标准： 参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示：基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表：连续参保时间最高支付限额不足6个月1万元满6个月不足1年2万元满1年不足2年5万元满2年不足3年10万元满3年以上20万元/年连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。二、门诊基本医疗门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费，不设起付标准及封顶线按比例报销。如果病情需要，由定点社区卫生服务机构根据临床标准判断，逐级转到各级医院门诊部就医。社区门诊不同就医行为的基本医疗保险统筹支付比例如下表：就医行为就医地点支付比例自行就医选定的定点社区卫生服务机构70%非选定的定点社区卫生服务机构不予支付转诊本镇（街）定点社区卫生服务中心70%镇（街）定点医院门诊部或定点专科医院门诊部60%市内三级定点医院门诊部50%其他医疗机构不予支付门诊抢救本镇（街）定点社区卫生服务中心门诊70%选定的定点社区卫生服务机构及本镇（街）定点社区卫生服务中心以外的市内医疗机构门诊60%急诊在选定的定点社区卫生服务机构服务时间外，直接到本镇（街）定点社区卫生服务中心70%除门诊抢救、急诊外，参保人直接到非选定就医点就医的，基本医疗保险基金不予支付。是否属于抢救、急诊，由定点社区卫生服务机构根据临床标准及病情判断。经审核同意的转诊就诊者在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。门诊医疗费报销有哪些规定？ 参保人按规定在门诊就医发生的医疗费用，按以下规定处理： 使用我市“社会基本医疗保险社区卫生服务门诊用药范围”（以下简称社区门诊用药范围）内的药品，并严格掌握药量。门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，特定门诊一般不超过一月量，其中静脉用药不超过一日量； 使用“东莞市职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准”以下简称诊疗项目和医疗服务设施范围）内诊疗项目或医用材料的，单项费用120元以内（含120元，下同）的部分由统筹基金按规定支付；例如：参保人张三使用某项医用材料单项费用为100元，则该项可报10070%=70元；参保人李四使用某项医用材料单项费用为150元，则该项可报12070%=84元。 超出上述规定部分或使用社区门诊用药范围、诊疗项目和医疗服务设施范围外的药品和诊疗项目等发生的费用，由参保人自付。新莞人在老家办的农村合作医疗卡不能在社区卫生服务站作报销用。不能报销的原因：（1）不能出示有效身份证明材料就医；（2）超出基本医疗保险支付范围；（3）将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料；（4）因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用；（5）自行到指定门诊就医点以外的医疗机构门诊就医（不包括符合规定的门诊抢救及急诊）；（6）因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的；（7）属于生育、工伤、交通、医疗事故的；（8）施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的；（9）属于预防保健、康复、疗养的；（10）出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的；（11）超出基本医疗保险支付范围的；（12）按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。（13）病情未达住院指征，参保人要求住院的。需要自费或部分自费诊疗项目 一般项目 生活用品费、病历工本费、入院处置费、出诊费、护工费、理发费、会诊费、排污费、杂费、其他费等。以上项目都需要参保人支付100%。医用材料：1、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器；2、各种保健、按摩检查和治疗的器具或器械： 如按摩器、拐杖、牵引带、家用治疗仪、腰围、药泵等。以上医用材料都需要参保人支付100%需要自费或部分自费诊疗项目疾病治疗项目1、各种不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目费用；2、近视眼矫形术；3、减肥、增胖、增高项目及戒毒、戒烟等费用；4、气功疗法、手法推拿按摩治疗、药浴、保健性的营养疗法、心理治疗。 以上治疗项目都需要参保人支付100%。需要自费或部分自费诊疗项目 在一些非保健性的康复理疗项目中，如神灯照射、微波治疗等项目，则需要参保人支付30%。自费药、项目在医疗过程的应用 医生在开这些自费项目的时候会征求病人的意见，只有病人同意签名后医生才会开。门诊报销费用的基金来源： 有人会有这样的疑问：报销的费用是从哪里来的？不是社保卡里的资金扣掉或是在工资卡里扣的？ 报销的费用全部由社保局里的统筹基金支付，不需要扣私人的账户，不需要个人支出。在社区门诊就诊过程中需要强调的几个问题：1、参保人第一次看病已经在社区卫生服务站出示身份证、社保卡登记过，是不是第二次复诊时就不需要再带身份证、社保卡了？答： 不是。1、已经发卡并激活的参保人就诊，需凭新社保卡和服务密码完成就诊结算；2、未发卡或已经发卡未激活新卡参保人，按照原来流程完成就诊结算，未激活的告知参保人6个月内到指定银行完成激活，以免影响就诊结算待遇；3、新社保卡激活后首次就诊，密码输入连续3次错误时，1个月内免密码结算，但应该告知参保人尽快持身份证到指定银行办理密码修改手续；超期未办理，先行自费，收费人员在发票背后加盖“参保人身份确认章”，到接诊医生处按照规范要求填写内容签名，打印收费明细；且需一次性告知自费参保人：1、提供确认章原始发票，2、收费明细，3、该次就诊病历复印件（A4纸），4、转诊告知单（仅限转诊患者），5检查单复印件（A4纸），6、身份证、社保卡复印件（A4纸），7、到社区卫生服务中心报销时仍需提高新社保卡及服务密码才能完成报销结算；2、社保卡挂失了能不能报销？答：能。从挂失之日起，为期1个月挂失期内凭本人身份证免验证密码办理社保结算，超过挂失期未补卡手续的，不可办理社保结算。3、社保卡能不能在社区卫生服务站用来自已买药报销呢？答：不能。必须经医生诊疗后根据病情需要开处方才能取药，不能自行买药。4、社保卡能不能借给别人使用？ 答：不能。必须本人看病才行，借给他人使用无效。5、社区卫生服务站的工作时间是怎么安排的？答：我们是全年上班，节假日不修。社区卫生服务中心24小时上班；社区卫生服务站工作时间是早上8点钟开始到晚上点钟结束（8：00时21：00时），中午时间不修息，其余时间不接诊。 6、如果晚上9点之后想看病，定点社区卫生服务站又下班了，那要去哪里看病才能报销？答：在我们下班时间内如果要看病，可以到金凤凰社区卫生服务中心就诊，这种情况不需要我们开转诊证明也能报销一样多的费用，金凤凰社区卫生服务中心是全年全天24小时服务，节假日也24小时服务。 7、如果晚上9点之后突发急症，去金凤凰社区卫生服务中心又太远，能不能到最近的医院去抢救？答：可以。如果是急救，抢救生命是第一重要的，可以到最近的有能力救治的正规医院或门诊抢救，同样也能报销费。 8、如何办理抢救费用报销？ 答：如果是在定点社区卫生服务站及社区卫生服务中心以外发生的急救费用需病人先自已付费，待抢救后回来报销。办理报销部门：金凤凰社区卫生服务中心。准备材料：发票（背面有身份确认章）、门诊病历（原件与复印件）、医疗收费明细单（或门诊处方复印件）、检查及化验结果报告单、社保卡、身份证（原件与复印件）。单位代办的，需提供单位证明、代办人身份证；亲属代办的，需提拱户口本原件及复印件或居委会证明、代办人身份证。（注：是否属于门诊抢救疾病，还需要社区卫生服务中心的工作人员核实确认，才能报销）。9、工伤可不可以在社区卫生服务站治疗？答：工伤可以在社区卫生服务站处理治疗，之后带齐材料到社保局报工伤，在社保局报销。10、工伤病人能不能不报工伤，而用社保卡在社区卫生服务站报销？答：不能社区现场报销。工伤病人不能隐瞒病因，应按实际情况如实诉说病因，费用在社保局全额报销.关于就医点变更 用人单位迁移、参保人转换工作单位、本市户籍参保人户籍迁移或居住地变更等情况的，可以按规定变更参保人门诊就医点，变更次月生效。参保人在同一自然年内只能办理一次。办理就医点变更的手续 在凤岗镇内只要到自已选定的社区卫生服务站提出伸请并填表即可。比如张三原来的指定就医点是三联社区卫生服务站，他想把三联改成五联，那么他可以带社保卡及身份证到五联社区卫生服务站向站点提出申请及填表即可。 指定就医点变更到其它镇的社区卫生服务站的办理手续 原来的指定就医点是别的镇街社区卫生服务站，本人想转到凤岗来，那么他就要提供在凤岗的居住证明或者单位相关证明、身份证、社保卡到凤岗镇社区卫生服务中心办理登记手续即可。关于转诊和转诊报销 我们实行首诊在社区，逐级转诊的社保制度，在就医过程中，如果出现了社区医疗机构不能解决的问题，我们可以将病人转诊至上级医疗机构。确需转诊的，应如何办理转诊手续？ 指定门诊就医点主诊医生根据参保人病情提出转诊的，填写“转诊告知单”，报定点社区卫生服务中心审批通过后，参保人即可转诊。转诊到市内定点医院本部门诊部就医的，能不能在医院直接办理现场报销手续？ 参保人转诊到市内定点医院本部门诊部发生的门诊医疗费，可以就诊后在定点医院门诊收费处直接办理报销手续。为什么医院的医生叫我到社区卫生服务站开证明过去医院看病，而社区医生不肯开？ 按照医改“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的格局；社区医生要根据病人的病情而作出建议，只有社区卫生服务站无法解决治疗或经常规治疗三天而无效的情况下才可以转往其它医院就诊而不是任何病都转走。 关于转诊的报销比例 根据现行的社会基本医疗保险规定，门诊费用在社区卫生服务站或社区卫生服务中心都可以报销70，转诊到二级医院是报销60，而如果三级医院则报销50。 特定门诊问题从2011年7月1日起取消申报手续，不再设病种费用限额，按社区普通门诊就诊管理办法和标准受待遇。参保人无需再办理特定门诊的申报、变更、审核及续审，实行社区首诊，并根据病情需要由社区逐级转诊。无特殊情况普通门诊不作市外转诊。病种包括：1.慢性肾小球肾炎；2.冠心病（缺血性心肌病型）；3.冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞型）；4.心脏瓣膜替换术后；5.各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能级及以上）；6.糖尿病（空腹血糖7.0MMOL/L或餐后2小时血糖11.1MMOL/L）；7.肝硬化（失代偿期）；8.慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染；9.慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）；10.高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）；11.脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）及脑占位性病变后遗症期。按二类特定门诊病种管理。序号病种名称年度基本医疗费限额标准（元）1慢性化脓性骨髓炎40002高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度型及第三度房室阻滞）40003精神分裂症40004慢性再生障碍性贫血40005慢性肾功能衰竭（尿毒症期）60006类风湿性关节炎60007帕金森病60008系统性红斑狼疮60009恶性肿瘤（非放、化疗治疗）600010恶性肿瘤（放疗、化疗）2500011慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）2500012肾脏及骨髓移植术后药物治疗6000013泌尿系结石（体外碎石治疗）实际发生的基本医疗费社会保险2013年新政策实施一、 从2013年6月1日实施低保对象医疗救