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失血性休克 失血性休克的定义 失血性休克是指因较大的血管破裂丢失大量血液 引起循环血量锐减所致的休克 其特点为静脉压降低 外周血管阻力增高和心动过速 失血性休克的常见病因 严重创伤 骨折 挤压伤等所致的外出血和内脏 如肝脾 破裂引起内出血 各种原因如消化性溃疡 急性胃黏膜病变 食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血 呼吸道出血引起的咯血 泌尿系出血引起的血尿 女性生殖道出血引起的阴道流血 腹腔 腹膜后 纵隔等出血 动脉瘤破裂出血等内出血 失血性休克病理生理 实质是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应及失代偿过程一 微循环的变化二 体液代谢的改变三 内脏器官的继发性损害 一 微循环的变化 微循环收缩期 休克代偿期 微循环扩张期 休克抑制期 微循环衰竭期 休克失代偿期 休克代偿期 休克抑制期 休克失代偿期 微循环的变化 收缩期 代偿期 1 微循环小血管持续收缩2 毛细血管前阻力 后阻力 3 关闭的毛细血管增多4 血液经动 静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉5 灌流特点 少灌少流 灌少于流 缺血缺氧期微循环变化 微循环缺血缺氧对机体的影响 1 有利于维持动脉BP 1 回心血量 自身输血 静脉收缩 动静脉短路开放 自身输液 组织间液进入毛细血管 醛固酮 肾小管重吸收钠水 2 心输出量 心源性休克除外 心率 收缩力 回心血量 3 外周阻力 2 有利于心脑血供 上述代偿反应的结果 提高灌注压 保存体液 体液重新分布保证心 脑重要器官的灌注 微循环的变化 扩张期 抑制期 休克继续发展组织缺氧 缺氧代谢 酸性产物 毛细血管前括约肌扩张 后括约肌仍收缩血液淤积于微循环 循环血量进一步 休克加重毛细血管壁细胞缺氧 通透性 血浆成分漏出血管外 血液浓缩 粘稠度 淤血期微循环变化 1 前阻力血管扩张 微静脉持续收缩2 前阻力小于后阻力3 毛细血管开放数目增多4 灌流特点 灌而少流 灌大于流 微循环淤血对机体的影响 1 BP进行性 有效循环血量 外周阻力 心肌舒缩功能障碍 心输出量 2 重要器官供血 功能障碍 微循环的变化 衰竭期 失代偿期 毛细血管内血液淤积 粘稠度 及酸中毒 红细胞 血小板易发生凝聚 微血栓 弥漫性血管内凝血 DIC 血液停滞 细胞缺氧 溶酶体破裂 细胞自溶 器官功能损害DIC消耗凝血因子 激活纤溶系统 弥漫性血管内出血 休克恶化 1 微循环血管麻痹扩张2 血细胞黏附聚集加重 微血栓形成3 灌流特点 不灌不流 灌流停止 衰竭期微循环变化 微循环衰竭对机体的影响 DIC 重要器官功能衰竭 二 体液代谢的改变 交感 肾上腺系统兴奋 儿茶酚胺肾素 血管紧张素 醛固酮系统垂体后叶 抗利尿激素 酸性产物 代谢性酸中毒 主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子 心肌抑制因子 MDF myocardialdepressantfactor 缓激肽 血栓素 白三烯等 有害因子 三 内脏器官的继发性损害 器官功能障碍心 心力衰竭 肺 早期呼吸加速 晚期ARDS 肾 急性肾衰 其它 脑 肝 消化道功能障碍等 多器官衰竭 2个或2个以上器官功能障碍的综合症 心脏功能损害 冠状动脉灌注不足 心肌受损 酸中毒 高血钾 抑制心肌 心肌抑制因子 心肌收缩力 心肌微循环血栓 心肌坏死 肺功能损害 灌注压 肺毛细血管内皮细胞损害 肺水肿肺上皮细胞受损 肺不张急性呼吸窘迫综合征 ARDS acuterespiratorydistresssyndrome 肾功能受损 休克代偿期 尿量减少 休克进展 皮质缺血坏死 急性肾衰 尿少甚至无尿 脑功能受损 脑灌注下降脑缺氧 CO2潴留 酸中毒脑水肿颅内压增高 脑疝 胃肠道损害 胃肠道粘膜缺血 缺氧 糜烂 应激性溃疡 消化道出血 粘膜屏障功能受损 细菌和毒素移位 败血症或脓毒血症 灌注压 肝缺血 缺氧肝小叶坏死解毒 代谢功能受损内毒素血症 肝功能受损 临床表现 失血性休克的临床表现 可用5P表示pallor 皮肤苍白 perspiration 冷汗 prostration 虚脱状态 pulselessness 脉搏细弱 pulmonarydeficiency呼吸急促困难 休克前期 代偿期 神志清楚紧张烦躁 皮肤粘膜湿冷潮湿苍白 脉搏快 细 弱 血压正常舒张压 脉压差 呼吸过度通气 尿量减少或正常 交感 肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺分泌 休克前期 代偿期 休克期 抑制期 神志淡漠迟钝神志不清 皮肤黏膜发绀紫绀淤斑 脉搏细弱摸不清 血压下降脉压差 测不出 呼吸进行性呼吸困难 尿量少尿甚至无尿 微循环扩张及抑制期 失血性休克分级 级 失血量 750ml 占血容量比例 15 级 失血量750 1500ml 占血容量比例15 30 级 失血量1500 2000ml 占血容量比例30 40 级 失血量 2000ml 占血容量比例 40 出血量的临床估计方法 1 放射性同位素测定为准确可靠的方法 但费时实用性差 且需特殊设备 常用51Cr标记红细胞 125 标记白蛋白方法 2 脉搏90 100失血500ml100 120500 1000ml 120 1000ml3 收缩压80 90失血500ml60 80500 1000ml1000ml4 红细胞压积30 40 失血500ml1000 5 中心静脉压1000ml6 休克指数 脉搏 收缩压 出血 外伤性休克在急诊室判断出血量 成人较准确 正常值为0 54 1 0为失血量占循环血量23 成人1000ml 1 5为33 失血1500ml 2为43 失血2000ml 7 休克程度有效循环血量 血管内快速流动血液 突然丧失20 30 800 1200ml 为轻度休克 30 40 1200 1600ml 为中度 40 以上为重度 8 颈外静脉塌陷时 失血量1500ml9 一侧大腿骨非开放性骨折时失血量达500 1000ml10 典型骨盆骨折无尿路损伤时 失血量约达1000 1500ml11 胫骨骨折时失血约500ml12 上肢骨折失血量350ml13 一条肋骨骨折失血125ml 基础监护 包括意识表情 周围循环 指趾端体温 血压 心率和尿量的改变 这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归 详细的动态变化记录提供着十分重要的治疗依据 1神志反映脑灌注2皮肤温度及色泽反映体表灌注3血压持续下降 收缩压 90mmHg 脉压差 20mmHg 示休克存在 4脉率5尿量反映肾灌流量 借此反映组织灌流量 尿量 30ml hr 比重 示休克存在 6血色素或血球压积 特殊监测 1心电图 ECG 显示瞬时心率 心律 心肌缺血2直接动脉测压迅速反映BP变化3中心静脉压 CVP Centralvenouspressure 正常值6 12cmH2O指导补液治疗 特殊监测 4肺动脉楔压 PCWP Pulmonarycapillarywedgepressure 反映左心室前负荷正常值6 15mmHg 8mmHg提示血容量不足 20mmHg提示心功能不全 5心排出量 CO cardiacoutput 心脏指数 CI cardiacindex 反映心脏功能正常值 CO4 6L minCI2 5 3 5L min M2 特殊监测 6动脉血气分析反映肺功能和酸碱平衡pH7 35 7 45mmHgPaO280 100mmHgPaCO235 45mmHgBE 3mmol dl 特殊监测 7 混合静脉血氧饱和度正常值75 反映组织灌流和氧合8 动脉血乳酸测定估计休克的严重程度及预后正常值0 4 1 8mmol L持续升高 示病情严重 预后不佳 2mmol L时病死率为15 5mmol L以上病死率为75 10mmol L以上则病死率达95 9 胃粘膜pH监测反映胃肠道缺血缺氧情况正常 7 35 7 45 特殊监测 9 DIC检测下列五项中三项异常 结合临床可诊断DIC血小板 80 109 L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原 1 5g L或进行性降低3P 血浆鱼精蛋白副凝 试验阳性血涂片破碎红细胞超过2 复苏理念的发展 stayandtreat 停下来抢救 Scoopandrun 卷起就跑 treatandrun 边治边走 失血性休克的一般治疗 1 包括患者平卧 全身保暖 尽量少搬动 下肢抬高15 20度 有利于静脉回流 2 保持呼吸道通畅3 保持比较正常的体温4 镇静镇痛5 给氧 失血性休克的治疗 包括原发病治疗 止血 和纠正休克 补充血容量 两个方面原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础 液体复苏 有效血容量降低时休克早期的特征 补充血容量是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键 先晶体后胶体 同时在连续监测动脉血压 尿量和中心静脉压的基础上 结合患者皮温 末梢循环等判断补充血容量的效果 首先是恢复血容量 其次考虑必需的血红蛋白浓度最后是保持凝血机正常或基本正常 应注意晶 胶体比例 血液的合理应用 必要时辅用血管活性药物 应注意纠正酸碱平衡和电解质方面的紊乱 复苏液体的选择 容量复苏的常用液体 晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水全血羟乙基淀粉乳酸林格液新鲜冻干血浆右旋糖苷平衡盐液白蛋白明胶 晶体液 优点 价格便宜 来源充足 方便 无过敏反应 不含致热原 缺点 大量输入时会引起肺水肿或组织水肿维持血容量能力非常有限稀释性凝血障碍不能维持胶体渗透压激活免疫反应及诱导细胞损伤作用 8 高浓度NaCl抑止心跳 心跳骤停 10 平衡液优点电解质浓度 PH 渗透压和缓冲碱与细胞外液相近对扩张细胞外液 维持有效循环 降低血液粘稠度 增加血流速 预防和纠正酸中毒以及预防发生不可逆休克等都具有重要作用 缺点是单独应用晶体溶液对改善血流动力学效果差且时间短 输入晶体液后仅有25 30 的液体存留在血管内 大部分液体将转移至细胞内和组织间隙 将增加组织水肿及肺水肿机会 胶体液 右旋糖酐40常用 提高血浆胶体渗透压 维持血压 使已经聚集的红细胞和血小板解集 降低血液粘滞性 从而改善微循环 防止休克后期的血管内凝血 可防止血栓形成 具有渗透性利尿作用 半衰期3h 每次250 500mL 最大剂量每日不超过20mL kg 用量过大引起出血 少数病人有过敏反应 胶体液 右旋糖酐 缺点 胶体液 白蛋白是一种天然的血浆蛋白质 在正常人构成了血浆胶体渗透压的75 80 作为最常用的天然胶体 来源于人血 因此 应用时具有一些潜在的不利之处 包括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风险 胶体液 1 浓缩红细胞 CRC 和红细胞悬液 增强运氧能力 适用于各种急性失血的输血 各种慢性贫血2 手工分离浓缩血小板 PC 1 和机器单采浓缩血小板 PC 2 作用 止血适用于血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血 胶体液 3 新鲜液体血浆 FLP 作用 补充凝血因子 扩充血容量 适用于补充全部凝血因子 包括不稳定的凝血因子V VIII 4 新鲜冰冻血浆 FFP 作用 扩充血容量 补充凝血因子适用于补充凝血因子 大面积创伤 增强机体免疫力和创面的修复 胶体液 5 普通冰冻血浆 FP 作用 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白 适用于补充稳定的凝血因子缺乏 手术及外伤所致大出血或血浆大量丢失 按照监测指标调整补液量 CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或应用强心药物 血容量相对过多纠酸 舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足 补液试验 N S250ml 5 10min ivgtt 血压升高 而中心静脉压不变 提示血容量不足血压不变 而中心静脉压升高 提示心功能不全 应用血管活性药 多巴胺最常选用的药物兴奋 和多巴胺受体小剂量2 10ug min kg 增加心肌收缩力 扩张肾及内脏血管 大剂量 15ug min kg 收缩外周血管 多巴酚丁胺正性肌力作用强于多巴胺常用剂量 2 10ug min kg 去甲肾上腺素兴奋 和 受体 以 受体为主收缩血管 提高灌注压 加快心率 增加心肌收缩力 剂量 0 1 1ug min kg间羟胺 阿拉明 间接兴奋 和 受体可致心动过速剂量 0 6 7 0ug min kg 扩血管药物适应症血容量已补足 但血压 脉搏 尿量等休克表现未改善有交感神经过度亢进表现 如皮肤苍白 四肢厥冷 脉压小及毛细血管充盈不良心排出理下降 周围血管阻力正常或增高 扩血管药1 受体阻滞剂慎用 扩容的基础上 根据临床表现应用酚妥拉明 硝普钠2抗胆碱能药山崀菪碱 654 2 缓解平滑肌痉挛 改善微循环 保护重要器官 根本尽快补充血容量提高组织灌流量改善微循环肾脏 恢复容量后 尿少 利尿药 肺脏 气道通畅 吸氧 机械通气 心脏 CVP PCWP 监测下补液 合理应用血管活性药 预防和控制感染 预防用药 常选择单一抗生素如青霉素类或头孢一代 二代抗生素 有创面且污染严重治疗用药 选择 内酰胺类 加酶抑制剂抗生素 头孢四代 碳青霉烯类或采用联合用药 尽早取创面分泌物 尿 痰 血标本及时做细菌培养 根据药敏试验选择敏感抗生素 输液种类 复苏液体选择 复苏的液体选择方式是 晶体液为开始复苏的首选及主要选择 胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用 经济方面考虑 优先使用非蛋白类胶体液 止血治疗 对于出血部位明确 存在活动性出血的休克患者 应尽快进行手术或介入止血 不去设法制止出血 只顾用输血来补充血量以纠正休克状态 是无效和错误的 治疗出血的首要任务是止血 在补充血容量