剖宫产新生儿窒息抢救配合及护理体会3.doc

剖宫产新生儿窒息抢救配合及护理体会摘要：对剖宫产新生儿窒息的病因与发病机制，以及新生儿窒息的临床表现，抢救配合及护理的研究进行介绍，旨在为护士在剖宫产新生儿窒息抢救配合及护理能顺利进行，提高复苏的成功率。关键词：新生儿窒息；抢救配合；护理；综述文献新生儿窒息是新生儿出生时无呼吸或呼吸抑制者；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属于窒息。新生儿窒息是新生儿出生后24h死亡的重要原因之一，及时准确处理新生儿窒息是降低新生儿死亡，减少远期并发症的关键。故护士了解剖宫产新生儿窒息的病因与发病机制，防治，及时准确配合抢救，正确护理，对窒息复苏成功是十分重要。1 剖宫产新生儿窒息的原因与发病机制 剖宫产新生儿窒息的原因是多方面的，涉及到胎儿、母体、麻醉及手术等。1.1 胎儿因素 早产儿，小于胎龄儿，巨大儿；各种畸形，如后鼻孔闭锁，喉噗，肺膨胀不全、先天性心脏病；羊水或胎粪吸入致使呼吸道阻塞；宫内感染所致神经系统受损等。1.2 母体因各种疾病可造成低氧血症，致胎盘灌注障碍，胎儿宫内乏氧，胎儿长时间的缺氧，出生前未得到完全纠正，呼吸中枢受抑制和损伤，另外妊娠合并贫血，妊娠期高血压疾病、心脏病等使子宫胎盘血管硬化、狭窄，硬死，使绒毛间隙血液灌注不足，也易影响胎儿的血氧供给，诱发新生儿窒息；头位及臀位难产，羊水过少及过多，胎膜早破等也可能影响血供而致新生儿窒息。1.3 母亲和胎儿间血氧运输及交换障碍：脐带和胎盘是母亲和胎儿间氧和营养物质的通道，产程中脐带打结、缠绕、受压、扭转均可以影响胎盘中气体交换，造成胎儿宫内不同程度的缺氧，导致新生儿窒息，脐带绕颈周数越多，窒息的发生率越高。胎盘早剥、前置、粘连，可使胎盘和二氧化碳扩散面积减少，胎儿易发生窘迫而导致新生儿窒息。1.4 剖宫产术中麻醉药物和仰卧体位的摆放，可使产妇血压下降,胎盘血流量减少,而且部分药物可以通过胎盘进入胎儿体内，至少可使胎儿或新生儿产生不同程度的呼吸抑制及肌张力降低，上述因素均可导致新生儿窒息。剖宫产中血压下降的时间越长，幅度越大，新生儿窒息的可能性越大。因此术中如果有血压下降应该改变体位，向左侧倾斜2030，吸氧、加快输液、用药物及时处理，以保证胎头娩出使产妇的血压在正常范围之内。1.5 胎儿经阴道分娩时，胎儿胸、腹部受到产道的挤压，胎儿肺内、呼吸道内的液体在娩出后自口、鼻、咽流出约1/2或1/3量，可减少新生儿湿肺和吸入性肺炎的发生，新生儿易建立呼吸功能，而剖宫产则失去了这种作用，加之剖宫产儿未经过产道的挤压，胎肺组织含水量较多，呼吸道内存有一定的羊水和粘液，气道内液体潴留妨碍气体进入及增加呼吸道阻力，使新生儿自主呼吸难以建立均易发生新生儿窒息。另为早产儿、低体重儿呼吸系统发育不健全，肺表面活性物质不足,而且对麻醉药物耐受力差，肺泡表面张力大,肺顺应性差，肺内液体不能及时排除，所以建立和维持呼吸都很困难，当出现胎盘早剥、前置胎盘，妊娠期高血压疾病等因素时，往往需要提前终止妊娠，此时胎儿发育不够成熟,容易出现新生儿窒息。1.6 剖宫产术中子宫切开至胎儿娩出的时间间隔延长，容易导致新生儿窒息。见于取头困难，如臀位，横位，胎头高浮、巨大儿等。当切开子宫破膜后，外界空气及娩出胎儿之操作，对胎儿的刺激可引起胎儿呼吸幅度增大，其时间越长，胎儿吸入的羊水越多，越容易引起新生儿窒息。除此之外，宫内操作时间延长，腹主动脉及下腔静脉受压，子宫血流灌注减少，对胎儿血循环产生的不良影响亦可导致新生儿窒息的发生。有研究发现，即使在母儿健康,硬膜外麻醉下、联合阻滞麻醉下从切开子宫到胎儿娩出应避免超过150s，这对维持新生儿正常的血气和酸碱状态保证新生儿安全有重要意义。因此要减少胎头娩出困难造成的新生儿窒息, 术前要充分估计胎儿大小、胎方位、先露高低、子宫下段形成情况等，并设计出适宜的术式及取胎方法，必要时由技术熟练的医生操作，尽量缩短取胎时间。2 临床表现2.1 胎儿缺氧（宫内缺氧）早期有胎动增加，胎心率增快，大于160次/分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢或不规则，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。2.2 Apgar评分 一种评价刚出生婴儿窒息程度的方法。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项，每项0-2分，总共10分；评分越高，表示窒息程度越轻；0-3分为重度窒息；4-7分为轻度窒息。生后1分钟评分区别窒息程度，5分钟以后评分有助于预后判断。3 复苏步骤与配合3.1清理呼吸道新生儿出生第一口呼吸前，应吸清黏液(接生者在胎头娩出后，在胎儿头颈与鼻梁间适当用力，将口鼻腔黏液挤出,亦可用吸引器或洗耳球吸引)。如气道仍未通畅，应继续吸痰，根据黏液稠度，调整电动负压吸引器的负压在60-100mmHg之间，每次吸引时间不宜超过10秒钟。对羊水重度粪染者，处理好第一口呼吸尤为重要，上述措施外,胎儿娩出后应在直接喉镜下，清理气管口、气管内的胎粪样黏液。3.2建立呼吸清理气道后，用毛巾擦干新生儿体表的液体，这一过程既是保暖也是触觉刺激，可能诱导出呼吸。若仍无呼吸或虽有呼吸但心率100次/分、肤色转红且有自主呼吸，可停止加压给氧；如无自主呼吸，则继续人工呼吸。如心率60100次/分，有增加趋势，应继续气囊面罩给氧；如无加快趋势，应改为气管插管。如气囊面罩加压给氧无效，或需长时间加压给氧人工呼吸，或气管内有胎粪黏液或疑有膈疝，须行气管插管。气管插管时须注意以下几点：直接喉镜镜片不能压会厌软骨、拉提，否则刺激迷走神经会引起心率减慢和喉痉挛；插管位置应正确(根据体重选择适当规格气管内导管，以保证其远端位于气管隆突上方)；动作轻柔迅速，以免损伤，从喉镜片进口到插入气管导管不应超过20秒；如心跳80次/分，可先退出镜片改气囊面罩人工呼吸，待心率改善后再插管。气管内正压给氧40次/分，开始用35cmH2O的压力，以后用25cmH2O，每次加压应短暂,造成吸气短呼气长，肺部听诊两侧呼吸音强度一致。重度窒息儿须用呼吸机者应经鼻插管。3.3建立正常循环窒息儿经清理呼吸道人工呼吸后，心率80次/分，应给予胸外心脏按压。按压部位在胸骨体下1/3，下压12cm深度，下压时胸内压增高，使心内血液挤到动脉系统，放松时胸内压下降，使静脉血液回流到心脏，按压频率120次/分(每5秒压、放10次)，按压过程中每3060秒测心率一次(6秒钟心率)。胸外心脏按压常须与加压给氧人工呼吸同步进行，每3次心脏按压加1次人工呼吸。当心率达到80次/分以上，则可停止按压。3.4 药物治疗纯氧加压人工呼吸、胸外心脏按压30秒，心率仍80次/分或无心跳者应立即给药：1：10000肾上腺素0.10.3ml/kg,静脉注射或加生理盐水11稀释后气管内给药，用药30秒后心率仍20%需停喂1次，鼻饲后用少量温开水冲洗胃管，注意观察有无溢奶、呕吐、紫绀等情况。每天详细记录患儿的出入量、粪便以便及时分析、调整及补充营养，必要时给予静脉补液以维持营养。4.4 保持呼吸道通畅 新生儿可采用俯卧位，每2h更换体位1次，促使肺部分泌物从小支气管向大支气管方向引有痰鸣、呼吸音粗糙、呼吸暂停或呕吐时均应采用一次性吸管吸引。4.5防止感染通过复苏气管插管加压给氧抢救新生儿，疑有新生儿感染者均给予抗生素来预防和治疗。保持患儿脐部干燥清洁，皮肤皱褶处定时擦洗，及时更换尿布保持皮肤黏膜完整。严格执行无菌操作技术及消毒隔离制度、严格探视制度，探视者应着清洁服装，接触新生儿前后要洗手避