第十单元肺结核.doc

第十单元肺结核一、概况：结核是严重危害人民健康的慢性传染病，可发生在人体各器官。但以肺结核为主。肺是受结核菌感染的主要器官，占各器官的80%以上，其中痰涂阳性者称传染型肺结核。二、病因：传染源：开放性肺结核的排菌病人是结核传播的主要来源。对人致病的主要是人型结核菌，罕见有牛型。1.结核菌在分类学中属于放线菌，分支杆菌科，分支杆菌属，包括人型、牛型、非洲型和鼠型。2.结核杆菌细长稍弯曲，约0.44.0m，不能运动，无夹膜、鞭毛及芽胞，是需氧菌，不易染色，但被品红加热染色后不能被酸性酒精脱色，故称为抗酸（耐酸）杆菌。3. 结核菌培养需含鸡蛋、天门冬、甘油、养成分的罗金固体培养基。增殖很慢，约1520小时，至少24周 才能见到菌落，经治疗的结核要68周、甚至20周后才见菌落。4.耐药性：结核菌对治疗可产生耐药，决定了治疗的成败。耐药性机制：选择性突变耐药；质粒介导耐药；适应性耐药；交叉耐药等。耐药方式：原发性耐药：指从未接受过药物治疗，其结核菌对抗结核药物极不敏感。由于病人对是否曾接受过抗结核治疗往往难以回忆，故常用初始耐药表示。初始耐药与原发耐药大体相近，约占10.453.8%，初始耐药对流行病学和临床分析更方便。继发耐药：指经抗结核治疗过的结核菌对抗结核药不敏感，约占69.594%（平均81.45%），大都与治疗不规范有关。多重耐药：至少包括对INH和RFP两个或两个以上抗结核药物耐药。三、发病机理：吸入肺内的结核菌是否发病，与结核菌的量、毒力以及人体巨噬细胞的作用有关。入侵人体的结核菌量少、毒力弱，能被巨噬细胞杀灭，机体不发病。入侵人体的结核菌量大、毒力强，繁殖旺盛，致巨噬细胞死亡而发病。其结核菌吸引更多的巨噬细胞和中性粒细胞在结核部位聚集，形成病灶，经过24周宿主产生两种方式的免疫反应：细胞介导免疫反应和迟发型变态反应。（一）细胞介导性免疫反应：1.非特意性免疫：人体对结核的自然免疫力是先天性免疫力。2.特异性免疫：接种卡介苗或经过结核感染后的免疫力，是后天获得性免疫。由于人体的免疫力存在，感染结核后可以不发病。反之，人体免疫力低下，如糖尿病、肾病、肿瘤、矽肺、HIV感染、营养不良和其他严重病时，或经常使用免疫抑制剂、皮质激素等，易受结核菌感染而发病，或使早已稳定的病灶重新活动。结核的免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞的致敏和吞噬细胞作用的增强。经巨噬细胞吞噬后的结核菌作为特意性抗原，和T淋巴细胞表面的特殊受体结合，使T淋巴细胞致敏，并增值产生单克隆细胞系，当再次接受结核菌刺激时，致敏淋巴细胞产生和释放多种淋巴因子（趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子、巨噬细胞激活因子、白介素1和2、有丝分裂因子、淋巴细胞转移因子、TNF等），使巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭结核菌，变成类上皮细胞和郎罕巨细胞，使病变局限化。（二）迟发型变态反应（第型变态反应）：结核菌侵入机体组织后，另一种亚群T细胞释放出炎性因子，皮肤反应因子和淋巴细胞毒素等，使局部炎性渗出，甚至产生干酪样坏死，并有发热、乏力、纳差等全身症状及多发性关节炎、皮肤结节性红斑、疱疹性结膜炎等。结核菌进入人体后常常是免疫与变态反应同时存在，可能与机体T淋巴细胞亚群产生的淋巴细胞因子有关。免疫对人体起保护作用，变态反应常有组织破坏。（结核菌体的多肽、多糖复合物与产生免疫反应有关，蜡质和结核蛋白则与变态反应有关。）免疫功能低下时，变态反应也受到不同程度的抑制，表现为机体对结核菌素无反应。科赫（Koch）现象：将定量的结核菌注入46周前受到过少量结核菌感染的豚鼠体内，动物高热，23天后，注射局部反应剧烈，组织红肿、溃疡、坏死，但不久可自愈、结痂，局部淋巴结并不肿大，也不发生全身结核播散，这是豚鼠对结核菌已产生免疫力的结果。若将定量的结核菌注射给未感染过的豚鼠体内，约1014天，注射局部发红肿，形成溃疡，经久不愈，同时结核菌大量繁殖，到达淋巴结，并沿淋巴及血循环播散至全身，豚鼠死亡，这说明豚鼠对结核菌无免疫力。这种机体对结核菌再感染与初感染不同反应的现象称为Koch现象。四、病理：结核菌与人体抵抗力之间互相抗争，使病变过程复杂化。（一）基本病变：1.渗出型病变：组织充血、水肿、中性粒细胞浸润，进而单核细胞（主要是吞噬细胞）代替，结核菌被单核细胞吞噬。此时免疫功能强并经合理治疗，病变可完全吸收。2.增殖型病变：大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，结核菌的磷脂成分使大单核细胞形态变扁平，类似上皮细胞称为“类上皮细胞”。类上皮细胞形成结节，中央有多核巨噬细胞（郎罕细胞），其周围有较多的淋巴细胞聚集，形成了典型的结核结节。“结核”由此得名。此种病变往往发生在菌量少，人体细胞免疫占优势的情况下。3.干酪样坏死：当机体免疫功能低下，或菌量过大、毒力强、变态反应过于强烈时，溶出性和增殖性病变及周围组织坏死。标本中，坏死区呈灰白微带黄色，质松而脆，似干酪，故称干酪样坏死。以上三种类型可不同程度的出现在病灶内。（二）病变的转归：1.好转、痊愈：1）病变吸收：机体免疫力高，或经合理治疗，病变完全吸收，或仅留少量的纤维疤痕。2）纤维化：随着病灶炎性成分被吸收，结节灶中成纤维细胞和嗜银纤维细胞增生，产生胶原纤维形成纤维化。3）钙化：干酪灶逐渐脱水、干燥、钙质沉着形成钙化。以上三种转归都是机体免疫力强，病变静止或痊愈的反应。但也有纤维化和钙化灶并未完全愈合，其中残留的静止的菌在适合情况下似可活动。4）空洞：干酪灶液化而咳出空洞。2.恶化进展：1）干酪样坏死液化形成空洞。部分空洞在有效治疗下，可完全闭合。但干酪灶内可有少量的或静止的结核菌，可在适宜的情况下重新活动而发病。2）扩散：局部蔓延，淋巴管支气管，淋巴管血行播散。多见于免疫功能严重抑制和空洞久治不愈的患者。肺的淋巴结可以破溃形成淋巴支气管瘘，引起支气管播散。经支气管旁淋巴结引流入胸导管，进入上腔静脉而引起淋巴管血流播散。如粟粒性肺结核，脑、肾、肝、脾、骨等。肺内结核也可沿支气管扩散到其他肺叶。大量含结核菌的痰被咽入消化道，可引起消化道结核或结核性腹膜炎。肺结核可局部扩散直接蔓延胸膜引起结核性胸膜炎。五、结核分型：（1999年结核病分类标准）（一）原发型肺结核：以原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征和胸内淋巴结结核。原发肺内结核灶经过淋巴引流入肺门，引起肺淋巴结肿大。肺结核淋巴管炎肺门淋巴结炎统称为原发性综合征。多发生在肺上叶底部、肺中叶和肺下叶上部。多见于儿童。（二）血行播散型肺结核：包括急性（急性粟粒型肺结核）、亚急性、慢性血行播散型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，全身中毒症状明显，常可伴发结核性脑膜炎。胸部X线表现为肺内细小如粟粒状，等大，均匀的播散于两肺。亚急性或慢性血行播散型肺结核，临床症状不明显，病情发展缓慢，播散灶大小不均匀，新旧不等，较对称分布在两肺上中肺野。机体免疫高，少量结核菌分批血行播散入肺引起。（三）继发型肺结核：包括浸润型、纤维空洞及干酪性肺炎。是肺结核中的主要类型。浸润型肺结核：原先潜伏在肺内的结核菌有机会重新繁殖，引起渗出和细胞浸润，伴有不同程度的干酪样灶（内源性感染）。与排菌人密切接触，反复由呼吸道内感染而发生浸润型肺结核（外源性感染）。X线表现为发生在锁骨上下的片状、絮状阴影、边缘模糊。纤维空洞型肺结核：大量结核菌进入肺，形成干酪灶，干酪灶坏死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修补与恶化、进展交互进行。灶内反复支气管内播散，病程迁延，是结核病的重要传染源。X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管扩散灶和明显胸膜增厚，肺纤维组织收缩，肺门向上迁拉，肺纹理呈垂柳状，纵隔向病侧移位，其余肺组织代偿性肺气肿。干酪性肺炎：浸润型肺结核伴有大片干酪样坏死时，常呈急性进展，严重的中毒症状称为干酪性肺炎（或结核性肺炎）。结核球。（四）结核性胸膜炎：包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。（五）其他肺外结核：按部位及脏器命名。如骨关节结核、结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等等。 附图示意六、临床表现：结核病的临床表现多样化，且一般特异性有下列症状时要注意肺结核的可能。（一）咳嗽或咳嗽三周或以上，可伴有咳血、胸痛、呼吸困难等。（二）发热（多为午后低热）、盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经不调。（三）结核过敏反应引起的过敏反应表现：结节性红斑、泡性结膜炎、结核风湿症（poncet症）等。（四）结核菌素（PPD-C）皮肤试验：对接受过卡介苗的儿童，阳性对诊断无意。但对未受过卡介苗接种的儿童，阳性提示受过结核菌感染或体内有活动性肺结核。当呈现强阳性反应时，表示机体处于超敏感状态，发病机会高，可作为临床诊断结核的参考指征。（五）应引起特别注意，约20%活动性肺结核病人，无症状或仅有轻度症状而延误诊断。（六）患肺结核时，肺部体征可不明显。诊断靠胸部X象检查。七、胸部X线检查：可有以下特征：1.多发生在肺上叶尖后段，肺下叶背段，后基底段。2.病变多局限，也可多肺段侵犯。3.可呈多种形态表现，即渗出、增殖、纤维及干酪性病变单独存在或同时存在，也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶，胸水、胸膜肥厚与粘连。6.呈球形灶时（结核球）直径多3cm，周围可有卫星灶或钙化，内侧端可有引流支气管征。7.病变吸收慢（一个月内变化较小）。八、肺结核的病原学诊断（一）痰涂片及BALF找结核菌，若连续三次检查可提高其检出率。结核杆菌数/视行数 结果报告 0/300 12/100300 39/100 + 19/10 19/每个视行 9/每个视行 此种检查阳性有肯定意义。（二）分离培养法灵敏度高于涂片法，可直接获得菌落，也便于与非结核分枝杆菌鉴别，是诊断肺结核的金标准。未经治疗或停药4872小时的肺结核者可获得较高的分离。（三）痰，BALF，胸液结核菌聚合酶链反应（PCR）探针检查：优点是省时快速，阳性率高，对诊断有重要的参考价值。但在技术上尚存在一些问题需解决。PCR是选用一对特定的寡核甘酸引物介导的结核菌某特定的核酸序列的DNA体外扩增技术，它可以短时间内使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍，在此基础上进行探针杂交，提高了敏感性和特异性。（四）血清抗结核抗体检查：是一种快速辅助手段，但特异性及敏感性都较低。（五）PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）试验：特点：纯度高，不产生非特异性反应。包装50/me（1g/me）；20/me（0.4g/me）。前者作为卡介苗接种筛选对象，质量监测及临床辅助检查。后者用于流行病学调查。取50/me中0.1me（5）前臂皮内注射，72小时看结果： 硬结大小结果断定 20mm或不足20mm但出现水泡和坏死 九、注意特殊人群中不典型结核：免疫受损和免疫极度低下，HIV，糖尿病，放化疗的肿瘤病人，他们的结核症状往往被原发病所掩盖，要提高警惕，减少漏、误诊。十、肺结核的治疗：（一）原则：早期、规律、全程、适量、联合五项原则（十字方针）。（二）化疗方案：分强化和巩固治疗两个阶段。（三）主要治疗药物：药物及剂量机理主要毒性INH 0.3/日抑制DNA合成，杀灭细胞内外的TB菌（全效杀菌剂）。肝损害，周围神经炎RFP 0.450.6/日 （RFT0.450.6/日）与菌体RNAD聚合酶结合，干扰DNA蛋白合成，杀灭细胞内外的TB菌。肝毒性，偶有严重的过敏反应引起溶血及急性肾衰。SM 0.751.0/日干扰细菌蛋白合成，主要杀灭细胞外碱性环境中的TB菌。耳毒性，可致耳聋、眩晕、过敏反应，肾毒性。PEA 1.52.0/日破坏细菌的脱胺酶，使之转化为吡嗪酸而发挥作用，干扰细菌的脱氢酶，使细菌缺氧。肝毒性，高尿酸血症，胃肠反应，过敏反应。EMB 0.751.0/日抑制DNA合成眼毒性：视野缩小，视力障碍。PAS 8.0/日分三次服抑制二氢叶酸合成，使蛋白合成受阻。肝毒性，胃肠反应，过敏反应。AMK 0.4/日同链霉素同链霉素OFLX 0.40.6/日二次抑制DNA及螺旋酶使卷紧的DNA松散开，抑制叶酸及核酸代谢。肝肾毒性，胃肠反应，过敏、光敏反应。 LVFX 0.3/日核酸代谢中枢神经系统反应，肌腱反应。CPM 0.75/日同链霉素同链霉素，电解质紊乱。（四）化疗方案：1.初始肺结核治疗：定义：1）尚未开始抗结核治疗者2）正在进行治疗但未满疗程者3）不规则治疗未满1个月者方案：2S（E）HRZ/4HR; 2S（E）HRZ/4H3R3 2S 3（E 3）H3R3Z3/4H3R3; 2S（E）HRZ/4HRE2RIFATER/4RIFINAH治疗第5个月痰涂片仍阳性，第6个月阴性，巩固期延长2个月，总疗程为8个月。粟粒性肺结核（无结脑者）上述方案疗程可适当延长，不采用间歇治疗方案，强化期3个月，巩固期6个月，总疗程912个月。3SHRZ/6（9）HR菌阴性者可在上述方案中删除S或E。2.复治肺结核治疗定义：下列情况之一为复治。1）初治失败的患者。2）规则用药满疗程后痰菌又复阳性者3）不规则化疗超过一个月者4）慢性排菌患者方案强化期3个月/巩固期5个月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5H3R3E32S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3注：复治者应做药敏，并根据药敏加以调整方案。3.耐多药肺结核化疗定义：至少包括IHN和RFP两种以上药物产生耐药的结核菌为多重耐药菌 （MDR-TB）。方案：疗程延长至21个月为宜，选用除IHN、RFP以外其他敏感药物，也可根据临床选择用药。WHO推荐未获得（或缺乏）药敏试验，但临床考虑MDR-TB时，可使用化疗方案为（MK+TH+PZA+OFLX）/18（TH+OFLX）强化至少3个月。十一、预防与管理（一）归口管理，认真督导治疗（二）积极发现和治疗痰涂阳性患者，并对排泄物严格管理和处理（三）卡介苗接种（小儿）不同生长速度菌群与杀菌药物作用关系A.不断繁殖的结核菌：INH、RFP、SMB.细胞内酸性环境中的杀菌药：PZAC.杀灭偶尔繁殖的结核菌：RFPD.休眠状态的结核菌：对所有药物均不敏感结核性胸膜炎结核菌从肺门淋巴结经淋巴管到达胸膜或从胸膜下的结核灶蔓延至胸膜，引起结核性胸膜炎，以后者多见。临床上结核性胸膜炎可见三形式结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸结核性渗出性胸膜炎：肺结核蔓延至胸膜引起胸膜炎症，机体对结核菌正处在高敏反应状态，引起胸膜渗出，形成胸腔积液。一般为单侧，以右侧多见。如为血行播散引起的胸膜炎多为双侧。由于胸膜炎症,胸膜纤维蛋白渗出,同时胸膜毛细血管通透性增加,血浆渗入胸膜腔,形成纤维素性渗出性胸腔积液, 内含大量蛋白。 根据胸液的多少, X线将其分为大量（胸液超过第四前肋）, 中等量（胸液在前第四肋以下）, 少量（肋膈角变钝, 膈弯曲度消失）。临床表现（一）结核病的表现,如发烧 乏力 纳差 低烧盗汗 干咳等。（二）胸腔积液的表现:1.小量胸液可无任何表现, 或仅有胸痛, 可听到胸膜磨擦音。2.中等量胸液, 有不同程度的憋气, 呼吸困难, 喜病侧卧位, 此时有典型的胸腔积液3.体症: 呼吸运动减弱, 语颤消失, 叩诊浊实音, 呼吸音消失, 在液与肺交界面上方4.可听到支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音。5.大量胸液, 呼吸困难 憋气加重,气管向健侧移位, 病侧饱满,呼吸运动消失,语颤消失,叩实音