煤矿企业各种申请表、表格.doc

申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证申 请 书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样填写说明1本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。2申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。3申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。4申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。5经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。6联系电话一栏填写固定电话号码。7矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。8矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。9企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。10企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日煤矿或分公司意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表序号条款编号项目内容评估结果1第五条建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。2第六条安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。3第七条设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。4第八条主要负责人和安全生产管理人员考核合格。5第九条依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。6第十条制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。7第十一条制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。8第十二条制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。9第十三条（一）特种作业人员考核合格，有资格证书。10（二）从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。11（三）职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。12（四）依法进行安全评价，有安全评价报告。13（五）制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划。14（六）1矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。152在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。163有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。174矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。185瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。196防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。207矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。218矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。229有通达矿内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。2310按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。2411使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。2512矿井配备足够数量的自救器。2613有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。27（七）1露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。282按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。293实行分台阶开采，台阶高度符合规定；边坡符合设计要求。304电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。315爆炸材料的管理、使用符合规定。326有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。337有防排水设施和措施。348防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。359有反映实际情况的各种图纸。根据国家安全生产监督管理局(国家煤矿安全监察局) 煤矿企业安全生产许可证实施办法 (局长令第8号)的规定，煤矿企业申请领取安全生产许可证应提供以下文件、资料，并对其真实性负责。 (一)煤矿企业提供的文件、资料 1安全生产许可证申请书(一式三份)； 2各种安全生产责任制(复制件)； 3安全生产规章制度和操作规程目录清单； 4设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(复制件)； 5主要负责人、安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格的证明材料； 6特种作业人员培训计划，从业人员安全生产教育培训计划； 7为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料； 8重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案； 9事故应急救援预案和设立矿山救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议。 (二)煤矿提供的文件、资料和图纸 1安全生产许可证申请书(一式三份)； 2采矿许可证(复制件)； 3各种安全生产责任制(复制件)； 4安全生产规章制度和操作规程目录清单； 5设置安全管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件(复制件)； 6矿长、安全生产管理人员考核合格的证明材料； 7特种作业人员操作资格证书的证明材料； 8从业人员安全生产教育考试合格的证明材料； 9为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料； 10具备资质的中介机构出具的安全评价报告； 11矿井瓦斯等级鉴定文件； 12矿井灾害预防和处理计划； 13井工煤矿通风系统图； 14设立矿山救护队的文件或与专业矿山救护队签订的救护协议。申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤 矿 建 设 工 程安 全 设 施 设 计 申 请验 收 表企业名称矿井名称经 办 人联系电话邮政编码填写日期贵州煤矿安全监察局制表矿井名称矿井地址工程性质设计能力项目法人设计单位施工单位监理单位总投资（万元）安全设施概算设计修改说明：企业法人意见： 负责人（签章）： 年 月 日企业主管部门意见： 负责人（签章）： 年 月 日申请煤矿建设项目安全设施竣工验收应提交的材料根据安全生产法、煤矿安全监察条例、煤矿建设项目安全设施监察规定和国家煤监局“关于颁发煤矿建设工程安全设施设计审查与竣工验收程序、煤矿建设工程安全设施设计审查标准、煤矿建设工程安全设施竣工验收标准以及贵州煤监局关于加强煤矿建设项目安全监察工作（黔煤安监监察200635号文）之规定，申请提交45120万吨（含45万吨、上限不含120万吨）设计生产能力煤矿建设项目安全设施设计审查时，向贵州煤矿安全监察局行政许可办理厅申请安全设施竣工验收时，须提交下列资料齐全可靠、并对真实性负责：（1）安全设施竣工验收申请报告及申请表（一式三份）；（2）初步设计、安全专篇及设计修改的有关文件、资料；（3）安全设施工程质量认证书复印件；（4）施工期间安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料；（5）设置安全管理机构文件、有效期内煤矿主要负责人（法人或矿长）及特种作业人员安全资格证书复印件；（6）联合试运转报告；（7）安全验收评价报告书（具有合法中介评价资质机构）；（8）其他需说明的事项（对新建煤矿应提供合法采矿许可证、工商营业执照、矿长安全资格证的复印件；对技改煤矿应提供合法采矿许可证（正、副本）、安全生产许可证、煤炭生产许可证、工商营业执照及煤矿主要负责人安全资格证书的复印件）。申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤矿企业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样 企业情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号变更事项项目变更前变更后主要负责人隶属关系企业名称改建扩建项目名称项目验收单位项目验收文号变更后的煤矿企业情况表企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日煤矿或分公司意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日填写说明1根据煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容。5申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。 7经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。8企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤 矿 建 设 工 程安 全 设 施 设 计 审 查申 请 表企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 邮政编码填写日期 贵州煤矿安全监察局制表矿井名称矿井地址工程性质设计能力企业法人立项审批及审批时间设计单位/完成时间建设工期总 概 算安全设施概算主要安全条件阐述：企业法人意见： 负责人（签章）： 年 月 日企业主管部门意见： 负责人（签章）： 年 月 日安全评价机构资质申请表（甲级 乙级 新申请 延期） 申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期： 年 月 日填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全评价业务范围分类”编号填写。4.安全评价机构基本情况中Email地址须填写本单位电子邮箱地址。 安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定（安全监管总局令第22号）附件一划分安全评价业务范围。第一类: 1.a煤炭开采业b煤炭洗选业2.a金属矿采选业b非金属矿采选业c其他矿采选业3.石油和天然气开采业4.a石油加工业b化学原料、化学品及医药制造业c燃气生产及供应业d炼焦业5.a烟花爆竹制造业b民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a水利业b水电工程业11.a火力发电业b热力生产和供应业12.a风力发电业b太阳能发电业c再生能源发电业13.核工业设施14.a黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿物制品业15.a铁路运输业b城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a机械设备制造业b电器制造业19.a轻工业b纺织业c烟草加工制造业安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法、行政许可法、行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名） （机构盖章）年 月 日安全评价机构基本情况表一名 称注册地址办公地址法定代表人联系人单位电话传 真邮政编码E-Mail法人执照(证书)编号注册资金（或开办费）（万元）固定资产总值（万元）原有资质证书编号办公场地面积安全评价师人数注册安全工程师人数申请的业务范围（编号）第一类:第二类:机构简况：（可另附页）安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名职务专业能力职业资格证书编号职业资格等级从业信息识别卡编号说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。专职一级安全评价师基本情况汇总表表三姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注专职二级安全评价师基本情况汇总表表四姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注专职三级安全评价师基本情况汇总表表五姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注其他安全评价师基本情况汇总表表六姓名职称专业能力职业资格证书编号职业资格等级从业信息识别卡编号注：其他安全评价师系指持有安全评价师国家职业资格证书，在本机构从业人员。安全评价师简历表表七姓 名性别出生日期现住址电话E-Mail手机职业资格证书号码职业资格等级公民身份号码从业信息识别卡编号毕业院校毕业时间所学专业最终学历专业能力认定方式专业能力证明材料学习及工作简历：签字： 年 月 日从业机构确认意见（盖章） 年 月 日注：1.具有安全评价师国家职业资格证书人员应全部填写； 2.专业能力证明材料应根据安全评价师专业能力对照表的认定要求填报；3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程； 4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历； 5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。注册安全工程师基本情况汇总表表八姓名执业资格证书编号执业证编号注册类别注册单位申请业务范围与专职安全评价师对照表表九申请的业务范围姓 名专业能力认定方式安全评价师职业资格证号、注册安全工程师执业资格证号说明：1此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或安全评价师专业能力对照表的认定要求进行认定；3每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据安全评价师专业能力对照表的认定要求再另外认定一种专业能力；4除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。与申请业务范围相匹配的装备清单表十申请的业务范围装备名称规格型号生产厂家计量检定情况说明：1. 此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；3请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况栏中。聘用技术专家基本情况汇总表表十一姓 名性别年龄职 称所学专业从事专业从事专业时间 （可另附页）通用设备清单表十二序号名 称型 号数量完好程度备注（可另附页）申请安全评价机构资质应提供的材料清单一、以下材料一式五份（单一业务范围申报材料三份）1.申请材料目录2.安全评价机构资质申请表3.申请机构法人证书正、副本彩色扫描件4.原有安全评价资质证书正、副本彩色扫描件5.固定资产评估证明材料彩色扫描件6.申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件（房产证，租赁协议等）7.安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件8.专职安全评价师法定劳动关系证明材料（劳动合同、“四险”缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）彩色扫描件9.专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料），注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件10.法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件11.法定代表人参加相关安全生产和安全评价知识培训的证明材料彩色扫描件12.专职技术负责人、专职过程控制负责人简历，专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件13.技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件二、以下材料一式两份14.本机构安全评价过程控制文件及机构内部管理制度（原件、非受控版本）三、光盘二套。15.包含以上所有申请材料内容的电子版注：统一使用A4幅面、纵向左侧装订。安全生产行政执法文书（式样）征求意见稿国家安全生产监督管理总局 政策法规司二00六年十二月安全生产行政执法文书立案审批表( )安监管案立字 第（ ）号案由 案件来源 时间 案件名称 当事人 电话 当事人基本情况 当事人地址 邮政编码 案件基本情况：承办人意见：承办人（签名）： 证号： 证号： 年 月 日审核意见：审核人（签名）：年 月 日审批意见：审批人（签名）： 年 月 日安全生产行政执法文书调查询问笔录询问时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 第 次询问 询问地点 被询问人姓名 性别 年龄 身份证号 工作单位 职务 住址 电话 询问人 单位及职务 记录人 单位及职务 在场人 我们是 的执法人员 ，这是执法证件（出示证件）。我们依法就 一案的有关问题向您了解情况，您有陈述、申辩和申请回避的权利。请您予以配合。调查记录： 询问人（签名）： 记录人（签名）： 被询问人（签名）： 年 月 日共 页 第 页续页询问人（签名）： 记录人（签名）：被询问人（签名）： 年 月 日 共 页第 页 安全生产行政执法文书勘验检查笔录( )安监管案勘验字 第（ ）号 勘验时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 勘验场所 天气情况 勘验人 单位及职务 勘验人 单位及职务 当事人 单位及职务 当事人 单位及职务 被邀请人 单位及职务 记录人 单位及职务 我们是 安全生产监督管理局安全生产监察员 、 ，证件号码为 、 ，这是我们的证件。现进行勘验检查。勘验情况 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 记录人（签名）： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。 共 页 第 页续页 勘验人（签名）： 勘验人（签名）： 当事人 （签名）： 联系方式： 当事人 （签名）： 联系方式： 被邀请人（签名）： 记录人（签名）： 本页填写不下的内容或需绘制勘验图的，可另附纸。 共 页 第 页安全生产行政执法文书抽样取证记录( )安监管案抽样字 第（ ）号 被抽样取证单位 现场负责人 单位地址 联系电话 邮编 抽样取证时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 抽样地点 依据中华人民共和国行政处罚法第三十七条第二款规定，需对你（单位）的下列物品抽样取证。序号证据物品名称规格及批号数量被抽样取证单位现场负责人（签名）： 安全生产监察员（签名）： 证号： 安全生产监察员（签名）： 证号： 安全生产监督管理部门（公章） 年 月 日两联复写：第一联由安全生产监督管理部门备案，第二联交被取证单位。安全生产行政执法文书先行登记保存物品审批表