目前还差的制度、流程、规范.doc

（二十五）放射治疗管理与持续改进1.各级给类工作人员制度2.各级各类工作人员技术能力标准3.放射医师资格授权管理制度4.讨论制定放疗计划的制度与程序（包括调整放疗计划的程序）5.履行知情同意的制度（包括调整放疗计划的知情同意）6.放射治疗定位精确与计量准确的相关程序7.放射治疗后的随访制度8.放射治疗操作规范与流程9.放射治疗效果评价的规范与流程10.疑难、重症病例讨论制度11.放射治疗装置操作、维护维修、检测制度12. 放射治疗机器使用操作指南、程序13. 患者、工人放射防护制度（二十三）营养管理与持续改进1.各级各类人员岗位职责2.营养医师定期查房制度、会诊制度3.营养科值班、交班制度4.食品卫生相关制度5.医院感染管理制度6.设备维护维修制度7.工作人员考核制度8.库房管理制度9.食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序10.食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序11.住院患者各类膳食的适应症和膳食应用原则手册12.膳食医嘱执行路径13.营养科与临床科室协调机制14.出院时膳食营养指导制度15.明确的质量与安全指标(二十二)血液净化管理与持续改进1.各级各类人员岗位职责2.血液净化质量管理制度3.血液透析治疗流程、技术规范、操作规程4.血液透析患者接诊、登记制度5.设备操作规范、设备维护制度6.紧急意外情况处理预案7.常见并发症紧急处理流程（二十一）介入诊疗管理与持续改进1.介入诊疗各级各类人员岗位职责2.介入诊疗应急预案与工作流程3.设备使用管理相关制度、维护维修制度4.介入诊疗技术实施细则文件与管理流程5.介入诊疗医师资质授权管理制度与流程6.介入诊疗履行知情同意制度7.介入诊疗工作制度8.导管室管理制度9.介入诊疗技术操作常规10.介入室消毒隔离制度11.介入诊疗器材购入、使用登记制度12.一次性介入诊疗器材使用流程13.放射诊疗和放射防护管理制度（十九）输血管理与持续改进1.输血相关文件（法律、法国、规范、制度）2.各级各类人员岗位职责3.临床输血管理实施细则和考核办法4.输血不良反应处理规范5.应急用血预案6.用血申请流程，用血流程，输血管理流程7.采集血标本流程8.血液库存量的管理要求9特殊用血的应急协调机制10.输血适应症管理规定11.有合理用血评价结果用于医师考核和用血权限的认定的规定12.血液贮存质量检测规范与信息反馈制度13.血液出入库的核对领发登记制度14.检查从血库领出血液的流程15.输血前和输血期间血液管理制度（明文规定流程确保患者安全；从发血到输血结束最长时限规定；输血器和辅助设备操作规范与流程；血液添加相关规定）16.输血感染控制方案17.报废血液处理的制度与流程18.输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度19.输血传染性疾病有通知血站及随访制度与流程20.输血不良反应处理预案21.用血申报登记、血液入出库管理、血液和对、血液贮存及相容性检测制度22.输血前的检验和核对制度23.紧急用血预案24.关键设备故障应急措施25.输血前检查的规定26.输血前履行知情同意的规定27.特殊情况下的紧急输血规定及批准流程28.输血前评估指征或检测指标29.输血治疗病程记录规范30.质量控制相关各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程（十八）医学影像管理与持续改进（普通放射、超声、核素成像）1.科室有紧急意外抢救预案2.有与临床科室紧急呼救与支援的的机制、流程3.建立各项规章制度和技术操作规范4.各级各类人员岗位职责5.质量控制指标6.诊断报告书写规范、审核制度与流程7.影像报告时限要求8.重点病例随访与反馈制度9.放射安全管理制度、落实措施10.医学影像设备、场所定期检查制度与措施11.放射废物处理规定12.放射安全应急预案13.辐射损伤具体处置流程和规范14.质量安全管理工作方案15.质量控制相关制度、岗位职责、技术规范、操作常规16.医疗差错事故防范措施与报告、检查、处置规范和流程（十七）病理管理与持续改进1.病理科各级各类人员职责2.病理科医师人才培养计划3.医师专业水平定期考核制度4.病理技术人员资格与分级授权管理制度、程序5.废弃有害液体统一回收制度、程序6.易燃品、剧毒化学品登记和管理规范7.规范病理诊断的相关制度与流程（包括复查制度）8.病理科上级医师会诊制度9.科内疑难病例讨论制度10.诊断报告内容及格式规定11.病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序12.细胞学标本采集规范13.细胞学筛查、诊断相关的制度与流程14.院际病理切片会诊制度与流程15.细胞病理学诊断报告签发授权、院际会诊医师授权16.病理医师与临床医师随时沟通的制度与流程17.支持下级医院病理诊断的制度与程序18.医疗质量与安全规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范、操作常规19.医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度20.全面质量管理及持续改进方案、控制流程21.新增病理诊断技术审批与管理制度22.质量安全管理培训教育制度与流程23.病理申请书书写规定28.标本采集、送达、固定时间记录、标本交接规定与程序29.标本和申请单交接制度30.不合格标本处理制度与程序31.病理医师承担标本检查、取材的相关制度与流程32.对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序33.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序34.单件标本的冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序35.病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序36.术中快速病理诊断的操作规定与程序37.特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序38.特殊染色实验室操作规范和技术规程39.免疫组化技术员培训考核授权的规定与程序40.免疫组化操作规定与程序文件41.尸体检验病理医师、技术人员培训、考核授权的规定与程序42尸体检验病理诊断操作规定与程序文件43.仪器、试剂和耗材管理规定44.有因仪器、试剂所致的安全事件报告、调查、处理流程45.仪器设备、试剂使用制度与程序（十六）临床检验管理与持续改进1.实验室安全管理制度与流程，安全准则2.建立易燃、易爆物品储存使用制度3.传染病职业暴露后应急预案、处置流程4.制定不同情况的消毒措施5.微生物菌种、毒株管理规定与流程、应急预案6.化学危险品管理制度、清单及数据表7.化学危险品溢出与暴露应急预案8.检验报告双签字制度9.复检制度10.明确的检验报告时限11.检验报告书写制度12.试剂与校验品管理制度13.试剂与校验品使用登记制度14.检验与临床科间协调会议制度15.质量体系文件（质量手册、程序文件、标准操作规程、记录表格）16.标本采集运输指南17.标本接受、拒收标准与流程18.室内质控规则19.室内质控重点项目质控流程20.临床检验项目标准操作规程21.检验仪器的标准操作、维护规程22.POCT项目开展室内质控规定（十三）疼痛治疗管理与持续改进1.疼痛科工作制度2.疼痛科各级给类工作人员岗位职责3.疼痛科诊疗范围、诊疗规范4.有创操作资格授权制度5.疼痛评估制度、疗效评估制度、追踪随访制度6.疼痛治疗风险防范与处置预案7.质量与安全管理制度（十二）康复治疗与持续改进1.康复诊疗指南/规范2.功能评估制度3.住院患者康复治疗相关规定4.康复医师会诊制度5.确认康复目标的规定6.病情及承受能力确认的规定与流程7.康复医学人员及专业设备归口统一管理规定8.康复治疗和训练由有资质人员执行的规定9.康复相关医疗文书书写要求、质控标准10.康复意外紧急处置预案与流程11.康复过程记录规范、诊断标准与流程12.综合运用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法的规定与流程13.家属满意度评价制度与流程14.定期康复治疗与训练效果评定标准与程序15.康复住院患者医疗安全管理制度（十）中医管理与持续改进1.中医科工作制度2.岗位职责3.中医诊疗规范4.中医与西医会诊制度、转诊制度5.中医三级医师查房制度6.中医护理常规、操作规程7.中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度（九）重症医学管理与持续改进1.重症医学科工作制度2.各级各类工作人员岗位职责3.重症医学科技术规范、操作规程4.疾病严重评估制度5.抗菌药物使用与管理规定6.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程7.医护人员资格、技术能力准入及授权管理制度、程序8.定期考核、再受权管理制度 9.医院感染管理规定10.消毒剂管理规定11.医疗废物管理规定、措施12.预防感染相关制度13.抗菌药物临床使用规定14.防范意外伤