稳定性冠心病不稳定PI.ppt

稳定性冠心病 不稳定 近60 急性冠脉综合征住院患者曾经在门诊确诊冠心病 赵冬 第六届国际心脏病预防大会报告 曾确诊冠心病 58 北京 1994 2002年急性冠脉综合征 ACS 住院患者 PepineCJ AmJCardiol 1998 82 23S 27S 动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首 泡沫细胞 脂纹 中间病变 粥样硬化 纤维斑块 复杂病变 破裂 LDL C 动脉粥样硬化的始动因素 斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分 内膜 中膜 T淋巴细胞 巨噬细胞泡沫细胞 组织因子 激活的内膜肌细胞 HLA DR 正常的内膜肌细胞 脂质核心 纤维帽 血管内腔 血管内腔 纤维帽 脂质核心 稳定斑块 不稳定斑块 稳定性冠心病 斑块稳定 近1 3的稳定性心绞痛患者存在多个易损斑块 共入选67名稳定性心绞痛患者 易损斑块定义为血管内超声 IVUS 观察到血管阳性重构和冠脉造影时出现复杂病变 其中 通过冠脉造影判断斑块的复杂程度是筛查易损斑块的一个高度特异的指标 31 3 存在多个易损斑块 KrukM etat IntermationalJournalofCardiology 2005 102 201 206 稳定性心绞痛 稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂 235名患者 急性心梗 AMI n 122 和稳定性心绞痛 SAP n 113 检测手段 血管内超声 IVUS 患者 69 31 20 6 HongMK etal Circulation2004 110 928 933 0 10 20 30 40 50 60 70 80 至少1个斑块破裂 多个斑块破裂 急性心梗 稳定性心绞痛 多项研究显示 稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30 均用血管内超声 IVUS 检测 冠脉中至少一个斑块破裂的发生率 30 InternationalJournalofCardiology2007 114 78 8232 5 Circulation2003 108 2473 247831 Circulation2004 110 928 93722 JAmCollCardiol2002 40 904 910 稳定性冠心病 斑块稳定稳定性冠心病患者要积极降脂治疗 稳定易损斑块 降低事件风险 SchartleM Circulation 2001 104 387 392 斑块高回声指数变化百分比 立普妥 组 常规治疗组 0 10 20 30 40 50 42 10 P 0 021 n 46 n 50 GAIN研究 立普妥 平均32 5mg 日能够稳定冠心病患者冠脉斑块 p 0 0001 ESTABLISH研究 立普妥 20mg 日治疗 斑块出现逆转 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 1068 立普妥 组n 24 13 1 与基线比显著逆转P 0 0001 常规治疗组n 24 与基线比显著进展P 0 0276 8 7 10 5 0 5 10 15 20 逆转 斑块体积变化百分比 进展 thyrosVGetal CurrMedResOpin 2002 18 220 228 降低 P 0 0021 P 0 0017 P 0 0011 P 0 034 P 0 0001 P 0 0032 P 0 021 总死亡率 冠脉死亡率 非致死性心梗 不稳定心绞痛 PTCA CABG 充血性心力衰竭 脑卒中 GREACE研究 立普妥 平均24mg 日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件50 左右 43 59 52 51 50 47 47 60 50 40 30 20 10 0 TNT研究 立普妥 积极治疗 冠心病患者是否获益更多 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 立普妥 10mg 日LDL C目标 100mg dL 2 6mmol L 立普妥 80mg 日LDL C目标 75mg dL 1 9mmol L 有冠心病史LDL C 130 250mg dL 3 4 6 5mmol L TG 600mg dL 6 8mmol L 中位随访时间 4 9年 主要终点 冠心病死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性脑卒中 随机 TNT研究 立普妥 积极治疗将LDL C降得更低 进一步降低事件风险 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 主要终点事件 冠心病死亡 非致死性非手术相关性心梗 心脏骤停复苏 致死或非致死性卒中 主要终点事件累积发生率 时间 年 立普妥 10mgLDL C降至101mg dL 2 6mmol L 立普妥 80mgLDL C降至77mg dL 2 0mmol L P 0 001 0 1 2 3 4 5 6 0 0 02 0 04 0 08 0 10 0 12 0 14 RR22 0 06 TNT研究 立普妥 积极治疗将LDL C降至77mg dL 卒中风险进一步降低 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 致死或非致死性卒中累积发生率 0 0 02 0 01 P 0 02 立普妥 10mgLDL C降至101mg dL 2 6mmol L 立普妥 80mgLDL C降至77mg dL 2 0mmol L RR25 0 03 0 04 时间 年 0 1 2 3 4 5 6 LDL C 80 2 07 极高危 1 急性冠脉综合征2 缺血性心血管疾病 糖尿病 治疗目标值mg dL mmol L LDL C 100 2 59 高危 1 冠心病或其等危症2 10年危险性10 15 LDL C 130 3 37 中危 10年危险性5 10 LDL C 160 4 14 低危 10年危险性 5 危险等级 中华心血管病杂志2007年5月第5期390 409页 2007年 中国成人血脂异常防治指南 推荐 冠心病患者的降脂治疗要更积极 注 冠心病等危症包括 1 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 如TIA等 2 糖尿病 3 有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病 10年危险 20 立普妥 降脂疗效卓越 不同剂量他汀降LDL C幅度比较1 FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg 中国最大剂量为20mg2 1 BMJ2003 326 1 72 瑞舒伐他汀产品说明书3 DaLemosJA JAMA 2004 292 1307 1316 AtoZ研究中辛伐他汀80mg出现9例肌肉不良事件 其使用备受争议3 CURVESNASDACPediatricsStudy 降脂疗效 临床终点 替代终点 非心血管 亚组分析 ALLIANCEASCOT LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA 1 GREACE PROVEIT ASAPBELLESESTABLISHGAINREVERSALSAGETREADMILLVascularBasisARBITER ADCLTBONESLEADe 糖尿病亚组ASCOT LLATNTPROVEIT 代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVEIT 立普妥 里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究 超过400项临床研究项目入选患者超过80 000名 立普妥 在冠心病患者中积累了广泛的循证证据 ARMYDA 1 GREACE PROVEIT和ARBITER为非辉瑞赞助研究 立普妥 六项研究推动指南修改 6项研究分别是ASCOT LLA CARDS TNT IDEAL PROVEIT和SPARCL 影响了NCEP AHA ACC ADA NKF和AHA ASA指南的更新 1 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 2392 SmithSC etal Circulation 2006 113 2363 23723 AMERICANDIABETESASSOCIATION DiabetesCare 2007 30 S1 S4 S414 NationalKidneyFoundation AmJKidneyDis 2007 49 S2 S1