糖尿病病人的胰岛素治疗.ppt

糖尿病病人的胰岛素治疗 山东省立医院内分泌科郭军 主要内容胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗方法胰岛素替代治疗注意点胰岛素强化治疗的必要性 胰岛素分泌和代谢基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h高血糖时 分泌5u 1h低血糖时 30mg dl 停止分泌内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门静脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半衰期 内源胰岛素5分 静脉注射外源胰岛素20分C肽 5 在肝脏代谢C肽半衰期 11 1分C肽外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素治疗的目的 预防严重代谢紊乱预防长期的大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状改善生活质量 延长寿命 胰岛素治疗适应症 1型糖尿病妊娠期糖尿病继发型糖尿病难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病发展到需要用胰岛素控制代谢或维持生存阶段 或下列情况 2型糖尿病使用适应症 急性代谢紊乱急性应激 围手术期 围产期 严重感染 严重精神应激经OHA治疗 代谢不能控制正常 FBS 7 8mmol L或GbA1c 8 长期BG过高 FBS 13 9mmol L严重的眼 肾 神经 心血管及皮肤并发症消瘦的2型病人伴并发症伴慢性消耗性疾病 结核病 癌症和肝硬化等严重的肝肾功能不全继发性OHA失效 FBG 10mmol L HbA1c 9 5 胰岛素治疗不适应症 肥胖的2型糖尿病患者未严格控制饮食 未进行适当的体力活动 并有高胰岛素血症 不宜用胰岛素 胰岛素治疗的不良反应 常见 低血糖反应胰岛素性水肿 4 6周 眼屈光不正体重增加罕见 皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药 胰岛素使用方法 补充治疗方法 替代治疗方法 强化治疗方法 胰岛素补充治疗 口服药物的基础上联合胰岛素的治疗空腹高血糖 药物作用在夜间减弱黎明现象Somogyi效应 胰岛素补充方法 口服降糖药为基础 联合胰岛素 一般睡前注射中效胰岛素 NPH 空腹血糖 FPG 下降满意后 白天餐后血糖可以明显改善 早餐前NPH联合口服降糖药 改善晚餐后血糖 每日 2次胰岛素注射 停胰岛素促分泌剂 2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据 减少夜间肝糖原产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后8小时 正好抵消在4 6Am之间逐渐增加胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7Am 易于自我监测血糖 避免低血糖出现 依从性好 超作简单 快捷 合理应用胰岛素的建议 继续使用口服降糖药晚10点后使用中效或长效胰岛素初使剂量为0 2u kg监测血糖 3日后调整剂量 每次调整剂量2 4u空腹血糖控制在4 8ummol L 胰岛素替代治疗 胰岛素补充治疗到替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代 先停口服药 胰岛素替代治疗 胰岛素替代后 日剂量需求大 胰岛素抵抗状态 再联合口服药治疗 如增敏剂 糖苷酶抑制剂 胰岛素促分泌剂无效 替代治疗的适应症 内生胰岛功能较差口服药治疗禁忌症 胰岛素替代用量估计 2型糖尿病 1 0u kg 日 1型糖尿病0 7 0 8u kg 日 替代治疗方案选择 2次注射 日3次注射 日4次注射 日5次注射 日胰岛素泵治疗 两次注射 日 两次预混或自己混合R 中长效 优点 简单 减少午餐前注射的不便利 缺点 早餐后2小时血糖满意时 到11Am左右出现低血糖 克服此情况10Am左右 小量加餐 午餐后血糖很难控制 午餐前加餐量增加较难控制量 血糖波动 午餐后血糖升高 NPH不能覆盖午餐时 口服药糖苷酶抑制剂或二甲双胍 晚餐前易出现低血糖 活动或晚餐进餐晚 晚餐前NPH过量 前半夜低血糖 NPH不足 FPG控制不满意 适应症 1型糖尿病尚存部分内生胰岛功能 2型糖尿病自我监测及知识性好 禁忌症 内生胰岛功能差的糖尿病 剂量分配 早餐前2 3剂量左右 晚餐前1 3 30R或50R多用 三次注射 日 RRR NPH 优点 接近生理状态 缺点 NPH晚餐前注射 量大时12Am 3Am低血糖 量小时FBG控制不好 四次注射 日 RRRNPH睡前 优点 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 不足 基础胰岛素缺乏者 NPH14 16H 五次注射 日 RRR三餐前 NPH8Am左右 NPH睡前H 两次NPH占30 50 日剂量 三次R占其余部分 最符合生理模式的给药方式 胰岛素泵治疗 胰岛素泵 持续性皮下胰岛素输注 根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注 糖尿病控制水平更好 低血糖的发生少 生活质量得到更好提高 胰岛素替代治疗的注意点 内生胰岛功能极差时 1 符合生理模型40 48单位 日基础 餐前大剂量 基础 1u h 约24u d 无IR状态 餐前大剂量 6 8u 餐前 进餐合理及胰岛素敏感性好 替代治疗的注意点 2 基础设定 NPH 起效时间3小时 达峰时间6 8小时 持续14 16小时 睡前H对FBG最好 NPH一次 日 不能全部覆盖 NPH10Pm H基础空白区2Pm 晚餐前 若用超短效晚餐后3小时 12N 因此NPH一般两次注射 日 8Am10Am长效胰岛素 能覆盖24小时较好 基础量设置过小 餐前血糖下降不明显 造成餐前R用量过大 基础胰岛素用量估计 基础量 日 1 2 3 日 2 50 日 3 40 50 日 4 体重 0 3u 日 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗的要求 3 餐前设定 基础铺垫好 餐前R不应过大 晚餐可能需要并不小 4 替代治疗胰岛素日剂量 A 应在生理剂量范围 过高 外源性高胰岛素使体重增加 低血糖 促进动脉硬化 胰岛素替代治疗的注意点 替代治疗的要求 4 替代治疗胰岛素日剂量 B 如果存在胰岛素抵抗如何处理 固定相对合理的日剂量后 血糖仍然不满意 1 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素 控制体重上升 减少胰岛素用量 噻唑烷二酮类 稳定血糖 减少胰岛素用量 2 a糖苷酶抑制剂联合胰岛素 药物分餐作用 减少胰岛素用量 对脆性糖尿病 血糖波动较大很好 3 强调控制饮食 减轻体重 合理运动时间 胰岛素的强化治疗 胰岛素的强化治疗的必要性 DCCT强化治疗结果 美国DCCT对1441例1型糖尿病6 5年研究 INS强化治疗组 视网膜病变危险下降76 视网膜病变进展下降54 增殖性视网膜病变等下降47 尿蛋白 40mg 24h风险下降39 尿蛋白 300mg 24h风险下降54 临床神经病变发生率下降60 UKPDS结果 5102例2型DM治疗研究 强化治疗可使 DM任何并发症发生下降25 微血管病变下降25 p 0 0099心机梗死下降16 p 0 052白内障摘除下降24 p 0 046视网膜病变下降21 p 0 015白蛋白尿下降33 p 0 0006 EDIC 糖尿病干预治疗及并发症的流行病学 DCCT结束时 决定对病人进行随访 不再分强化治疗及常规治疗 皆鼓励作强化治疗目的 为了大血管病变及肾脏病变规律时间 由1994 2006年 EDIC1994 2000 DCCT6年以后2组患者 HbA1c相同 8 1 比8 2 颈动脉壁厚度超声检查 以颈动脉壁厚度增加的程度反映动脉粥样硬化的发展 原常规治疗组增加10 强化组增加7 6 原强化组减少24 在年龄较大者差别更明显 结论 在一定关键时期内强化血糖控制对心血管病变起长远的有益影响 反之血糖控制不佳有利用并发症的发生 亦难以控制其发展 UKPDS 2型糖尿病血糖控制与慢性并发症关系流行病学的观察型研究 2000年 3642例事件 MicAP与CDV 相对危险性由每例患者年HbA1c均值算出逐年总均值按HbA1c总均值分层 各分层中位数分为 10 事件发生率 事件数 1000人年校正性别 年龄 种族 血压血脂 吸烟等因素 UKPDS血糖与并发症观察性研究结果 终点事件数RR下降率P值 以HbA1c 6 为1 HbA1c每下降1 任何糖尿病的相关终点 1255 21 0 0001微血管病变终点 323 37 0 0001糖尿病相关死亡 346 21 0 0001所有原因死亡 597 14 0 0001心肌梗死 496 14 0 0001卒中 162 12 0 085周围血管病变 41 43 0 0001心衰 104 16 0 016注 卒中及心衰发生在血压及并发症研究中下降更为显著 UKPDS血糖与并发症观察性研究结论 2型糖尿病患者 糖尿病并发症的危险与患者的高血糖明显相关与HbA1c正常者 6 相比 血糖愈高并发症发生率愈高 不存在明显的发生并发症的血糖阈值提示降低血糖可降低并发症发生率微血管病变与血糖升高的关系更为密切大血管病变与血糖升高也有关 但还有其他致病因素 血糖亦起重要作用卒中及心衰发生率与高血糖有关 但与高血压关系更密切 胰岛素的强化治疗 糖尿病进展的结果 使口服降糖药失效 每年大约有10 的2型糖尿病患者出现继发失效 糖尿病病程5年时 50 2型糖尿病需用胰岛素 糖尿病病程15年时 60 2型糖尿病需用胰岛素 细胞功能衰竭后 任何口服降糖药均无法维持血糖控制 胰岛素强化治疗的适应症 主要适应1型病人妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病 当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时 可考虑强化治疗 禁忌症 1有严重低血糖危险增加病人 如最近有严重低血糖史者 对低血糖缺乏感知者 Addison氏病 阻滞剂治疗者 垂体功能低下者 2幼年和高龄患者3有糖尿病晚期并发症者 己行肾移植除外 4有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5酒精中毒和有药物成瘾者6精神病和精神迟缓者7多数2型糖尿病不需要 胰岛素强化治疗的方法 短期长期 胰岛素强化治疗方案 短期适应症 新诊断的2型糖尿病口服降糖药失效 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗重新恢复口服降糖药治疗指征 空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽 0 4mmol L 餐后C肽 0 8 1 0mmol L应激已消除 撤换步骤 强化治疗者先换用2 日 H 30R 50R或NPH 总量不变 早餐前2 3 晚餐前1 3 稳定后再换为口服降糖药 2 日 H 30R 50R或NPH者 胰岛素用量12u 日者先撤换一半 三天后若稳定再撤换另一半 撤换胰岛素剂量换算 每4u胰岛素换用1片普通剂型常规剂量口服降糖药 胰岛素强化治疗方案 长期适应症 1型糖尿病口服降糖药继发失效需要血糖达标者 胰岛素强化治疗常见方案 早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI UL方案3RI ULRIRI UL方案4RIRIRIUL方案5RI NPH RIRINPHCSIIRIRIRI 胰岛素强化治疗一日量分配早餐多中餐少晚餐中量睡前小RI25 30 RI15 20 RI20 25 NPH20 CSII 40 持续低速皮下注射 早餐前追加20 中餐和晚餐前各15 睡前10 可少量进食 胰岛素强化治疗初始剂量的确定 按病情轻重估计 全胰切除病人日需要量40 50单位 多数病人可从每日18 24单位 国外主张 1型病人按0 5 0 8U Kg体重 不超过1U 2型初始剂量按0 3 0 8U Kg体重 外源胰岛素对个体降糖作用的估计 X mg 1u 1500 Y Y为胰岛素强化治疗达标后的胰岛素一日总量 X为每单位胰岛素可降血糖mg数 门诊胰岛素的具体用法 初用胰岛素1型糖尿病 用量 0 4u kg 日用法 分4次注射 强化治疗 剂量分配 早餐前 晚餐前及睡前 中餐前调整 根据监测结果调整胰岛素或饮食 每次调整2 8u 初用胰岛素2型糖尿病 用量 根据血糖水平确定初始剂量 一般为16 24u用法 血糖 15mmol L宜先强化治疗剂量分配 4 日早餐前 晚餐前及睡前 中餐前2 日早餐前2 3 晚餐前1 3调整 根据血糖 病情和胰岛素敏感性调整 换用胰岛素口服降糖药换用胰岛素指征 同2型糖尿病胰岛素应用的指征剂量换算 每片口服降糖药相当于4u胰岛素换用方法 急性并发症