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发展性照顾 Developmental Care早产儿发育支持性护理评估程序Neonatal Individual Developmental Care Assessment Program , NIDCAP：包括了行为观察学和适合于个体发展目标的护理支持一、为什么需要NIDCAP？l McCormick M 发现在过去的10年历脑瘫的发生率并没有发生过改变l 超过50%的VLBW在8岁以前需要进行特别的辅导教育15%的VLBW有留级现象l 根据随访以及一些评估系统和发育监测技术的进步，已经能够及早发现很多神经发育问题，这些问题包括学习能力降低，平均IQ分数下降，注意力缺陷，多动症，神经精神障碍，语言发育延缓，情感问题，自我调整能力差，在极低出生体重儿中50-70%发育问题是一个重要的挑战l 早产儿在脑发育的关键时期离开子宫，到NICU的环境当中，早产打破了大脑结构发育的正常过程，脑细胞的成熟、突触的形成、髓鞘的形成等都受到了影响。l R. Lickliter从动物实验中发现感官发育过程当中各个器官之间的发育互相影响 在孕30-32周是视觉开始了它的复杂的发育过程，该系统的发育要到3周岁才发育完善视觉神经元的快速发展时期为孕28-34周。视觉系统通过和环境之间的相互作用而完善的，整个过程包括接收、感觉和识别图像。胎儿在孕23周时就对声音有反应，到足月时听觉系统逐步成熟NICU婴儿焦虑的反应表现为与噪音有关的生理和行为的改变l 早产儿子宫内外环境的差异 胎儿在子宫内 声音低频率 环境幽暗舒适 母亲作息有规律 羊水弹性刺激肌肉发育 温暖 无侵入性刺激 子宫包裹、具有安全感 出生的早产儿 杂音高分贝高频率 光线明亮刺眼 作息无规律 刺激缺乏规律性 疼痛无法预期 非预期侵入性高 肢体活动无边界l NICU的环境对早产儿的影响光线（light）：早产儿视网膜病变机会上升；深睡期时间短；体重增加缓慢；无法发展出日夜作息规律；互动时无法睁开双眼；NICU的光线可以改变早产儿的视觉灵敏度、色觉、视觉注意力、视觉辨别能力、视觉识别记忆力、视觉运动调整等。噪音（noise）：干扰婴儿的睡眠；使生长激素降低，增加心率；导致周边血管收缩；突发的噪音可导致血氧饱和度降低，哭泣，烦躁，颅内压升高；多为不良刺激、无告知性：侵入性治疗；更换尿布，更换体位；口鼻胃管喂食等二、护理原则早产儿 是一个生命个体，必须连续的调适自己与环境的互动，使自己能适应环境的刺激，并取得肢体活动互动间的平衡，以利自身的发展。早产儿发展性照顾原则就是减少不良的环境刺激，根据早产儿个体的具体情况，给予早产儿能促进自身发展的良好支持。三、发育支持性护理干预l 舒适的表现生命体征平稳屈曲意味着舒适细微柔和的运动有助于肌肉和骨骼的发展手放在嘴位、抓握吸吮、觅乳的表现放松、安静、动眼睡眠交流l 压力的表现生命体征不平稳肌力弱肢体过度频繁地伸展粗大的运动手指张开紧握拳头烦躁、频繁地皱眉双眼漂浮、打哈欠表情呆滞（1） 模拟子宫环境温度：肛温在37，皮肤温度在36.5湿度：80过渡到60相对无菌的环境医护人员的手减少光线噪音对早产儿的影响l 美国儿科学会建议NICU光线明亮度: 1-60ftc 特殊治疗时100ftc.NICU：19到148ftc,治疗时达到350ftc,光疗时达到10000ftc根据昼夜调节亮度/鹅颈灯用毯子遮盖暖箱声音60分贝避免突发高频声音（监护室内各种噪音）BlackburnST等研究表明减少环境刺激可以：减慢心率、加强生物节律性、增加睡眠、增加食欲、增加体重、早产儿情绪更稳定、能量储存增加。（2） 早产儿体位全身肌张力低主动和被动的肌力不均衡重力的影响缺乏子宫的包裹神经运动发育的头尾方向1、 早产儿体位目标 （1）促进身体的伸展与屈曲的平衡 屈曲位 中线位 被包裹 匀称性 能承受体重 自我抚慰 生命体征平稳 舒适和入睡 （2）早产儿体位摆放原则 “活动的目的” 不能长时间在一个体位 预防头部和颈部过度伸展 头颈处于伸长位置 下巴在中心位置或轻微向下内收 保持正常的鼻孔形状 避免鼻部T形区域受损和维持中隔的完整 很好的固定鼻孔中的导管 肩膀向前屈曲以避免肩膀的内收 手傍中心位 手傍口位 抓握的机会 维持躯干直 臀部和膝盖屈曲90度 避免过度的外展和内收肢体 维持膝盖在中心位 足允许支撑,维持一个匀称的体位l 俯卧位的优点 有助于气体交换 胸壁和呼吸的协调好 呼吸暂停减少 睡眠状态改善 耗能减少 促进胃的排空 反流减少l 仰卧位的优点 便于观察胸廓运动 使用高频呼吸机的胸廓运动好 便于脐动静脉插管，胸腔引流的留置 减小CPAP鼻孔压力 允许肢体运动 “ 便于睡眠 ”l 侧卧位的优点 头中心位 手傍中心位，傍口位 增加吸吮和抓握的机会 左侧卧位减少反流 气胸的治疗 手术体位l 鸟巢包裹的原因 新骨的生长受胎儿肢体接触子宫壁时活动的影响 同时受到羊水阻力的影响 有“运动障碍”的早产儿对于理想骨骼的生长和形成是有生物力学的缺点 上肢和下肢没有阻力控制的活动 活动从屈曲到柔和的外展再回到屈曲 屈曲意味着安静；外展意味着有压力（3） 体位治疗对患儿的效果 短期效果： 生理 减少压力 有助于睡眠和舒适 长期效果（3） 非营养性吸吮减少哭泣增加氧饱和度促进体重增加促进吸吮-吞咽-呼吸协调能力促进食物消化促进口满足感安抚婴儿,减轻疼痛（4） 抚触(touch)接触方法、优点:轻微的接触头背部皮肤安抚早产儿促进体重增加增加免疫力减少住院天数有利于日后社会行为发展（5） 袋鼠式照顾(Kangaroo Care)家庭化的护理skin-to-skin保暖抚慰早产儿父母陪伴，增加亲子关系使父母学会如何在家中照顾早产儿，增加父母的信心（6） 双子同床(co-bedding)病情稳定，无感染的情况下双子可以通过相互触摸，肢体缠绕，相互抚慰，促进生长发育（7） 减少疼痛 减少刺激给予有效的静脉、动脉置管，如PICC,脐动静脉置管，减少有创操作口服30的葡萄糖溶液0.5ml安慰奶嘴给予安抚措施提供人性化护理采用PICC减轻穿刺疼痛，维持长达45天按摩灌肠 软化粪便 按摩腹部 刺激排便反射 增加腹压 有效性,舒适性,安全性明显优于