肝、胆、胰、脾CT和MRI诊断.ppt

肝 胆 胰 脾CT和MRI诊断 肝 胆 胰 脾CT和MRI诊断 一 肝脏 一 检查技术1 X线检查2 USG检查3 CT检查4 MRI检查 3 CT检查 CT平扫扫描前30分钟口服1 2 的泛影葡胺500 800ml扫描层厚和间距 10mm小病灶薄层扫描 2 5mm 增强检查目的 增加正常肝组织与病灶的密度差鉴别病灶的性质显示肝内血管解剖方法 三期法动脉期 20 25秒门脉期 60秒实质期 60秒以上或5 7分钟 4 MRI检查 平扫 自旋回波 SE 序列T1WI横断 冠状T2WI横断 冠状增强 顺磁造影剂和负性造影剂 菲力磁 动态增强MR血管造影 DCE MRA 经静脉快速注射Gd DTPA后用快速三维梯度回波序列 3D GRE 扫描显示肝动脉 肝静脉 门静脉 二 正常影像表现3 CT检查1 正常表现CT平扫肝实质呈均匀软组织密度 高于脾 胰 肾CT值50 70Hu胆管不显示肝门 肝动脉 门静脉 胆管 螺旋CT双期和三期增强扫描动脉期 肝实质无强化门脉期 门静脉和肝静脉强化 肝实质开始强化肝实质期 肝实质强化达峰值 血管影略低 4 MRI检查平扫肝实质 T1WI为均匀中等信号略高于脾T2WI信号强度明显低于脾肝内胆管 呈长T1长T2信号肝内血管 T1 T2WI均为黑色流空信号增强扫描肝实质呈均匀强化 肝血管结构强化 三 基本病变表现1 肝的大小与形态异常肝脏明显增大 1 1cm层厚连续扫描 肝脏扫描层面超过15层 2 肝的厚度增加 肝叶形态饱满肝脏明显萎缩 1 肝叶缩小 变形 2 肝外缘与腹壁距离增宽 肝裂 胆囊窝增宽 3 肝硬化 各叶比例失调 2 肝的边缘与轮廓异常肝硬化 最常见 肝轮廓凹凸不平边缘呈锯齿状或波浪状3 肝的弥漫性病变各种病因致弥漫性肝细胞坏死 变性CT表现 全肝或一肝叶或段密度增高 减低或混杂密度MRI表现 弥漫性异常信号脂肪信号 T1WI高信号 T2WI呈稍高信号含铁血黄素沉着 T1 T2均为低信号 4 肝的局灶性病变或占位性病变囊肿 血管瘤 肝癌 转移瘤等5 肝血管异常包括肝动脉 门静脉 肝静脉异常血管造影 血管增粗 狭窄 阻塞门静脉 肝静脉血栓 瘤栓CT增强扫描 CTAMRI和增强 门静脉癌栓呈T1WI低信号或稍高信号 T2WI高信号 四 疾病诊断 1 肝脓肿为肝组织的局限性化脓性炎症临床与病理 分为 细菌性和阿米巴性病理 病变肝组织充血 水肿及大量白细胞浸润临床表现 发热 肝肿大和肝区疼 影像学表现CT检查 1 平扫 圆形低密度区 CT值为20 40Hu脓肿壁呈环形带 密度高于脓腔低于肝 2 增强 脓肿壁呈环形强化 厚度均匀周围有低密度水肿带 晕环征 低密度的脓腔 环形强化的脓肿壁 周围不强化的低密度水肿带 3 腔内可见气体和液气平面 特征性表现 肝脓肿 晕征 肝增强CT表现 MRI检查T1WI脓肿呈圆形 边界清楚的低信号影脓肿壁为稍低信号T2WI脓肿呈明显高信号 脓肿壁为低信号增强 脓肿壁环形强化病灶内有无信号气体为特征性表现 肝脓肿MRI表现 T2WI 肝脓肿MRI表现 肝脓肿MRI表现 2 肝海绵状血管瘤为肝脏最常见的良性肿瘤女性多与男性 多见于30 60岁临床与病理 多发或单发瘤体由血窦组成临床多无症状 影像学检查CT检查 1 平扫类圆形低密度区 边界清楚 密度均匀大的肿瘤中心可有液化坏死 呈更低密度 2 增强 快进慢出或早出晚归改变动脉期 边缘结节状强化门静脉期 增强早互相融合 向肿瘤中央扩展延迟期 病灶缩小或完全填塞密度减低或呈等密度 肝海绵状血管瘤CT表现 肝海绵状血管瘤CT表现 MRI检查T1WI为均匀性稍低信号T2WI为高信号随回波时间延长信号增高达胆囊信号呈 灯泡征 表现特点 肝海绵状血管瘤MR表现 肝海绵状血管瘤MR表现 3 原发性肝癌 90 为肝细胞肝癌多在慢性肝炎和肝硬化基础上发生临床 肝区疼痛 腹胀 肿块 AFP增高病理分型 巨块型 肿瘤直径 5cm结节型 每个癌结节 5cm弥漫型 肝内弥漫分布多发小结节 1cm小肝癌 小与3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm 影像学表现CT检查 1 平扫 边缘不规则低密度肿块 单发或多发弥漫生长肿瘤内可有出血 坏死和囊变 3 增强 快进快出动脉期 呈中心片状强化门静脉期和平衡期 强化病灶密度减低或呈低密度 边缘较平扫清楚 范围可增大 4 伴发改变 肝增大 门静脉瘤栓 邻近器官受压 浸润 淋巴结增大和肝硬化腹水 脾大等 肝癌CT表现 肝癌CT表现 MRI检查T1WI呈稍低信号 边界不清楚T2WI信号稍高于正常肝组织 巨块型有脂肪变性 出血 坏死时有相应信号改变T1 T2信号均不均匀增强 可清楚显示门脉瘤栓 肝癌的MRI表现 肝癌的MRI表现 肝癌的MRI表现 肝癌的MRI表现 4 转移性肝癌 全身各组织器官的恶性肿瘤30 50 可转移到肝以消化道和胰腺肿瘤多见 影像学表现CT检查 1 平扫 多发大小不等的圆形低密度灶边缘光整 可有坏死 2 增强 不均匀强化 牛眼征 肿瘤中央无强化呈低密度边缘强化呈高密度外周有稍低密度的水肿带 MRI检查T1WI呈稍低信号T2WI呈稍高信号也可呈 牛眼征 肝转移瘤CT表现 肝转移瘤MRI表现 肝转移瘤MRI表现 6 肝囊肿 是胆管发育异常形成的小胆管丛可单发或多发多发性肝囊肿常与肾 胰 脾并存 影像学表现CT检查平扫 单发或多发的圆形低密度区边界锐利光滑CT值接近于水0 20Hu 增强 囊肿无强化注意 小的肝囊肿应做3 5mm薄层扫描 以避免因部分容积效应而误为肝内肿瘤病变 肝囊肿CT表现 多囊肝多囊肾 MRIT1WI呈明显低信号T2WI呈明显高信号 灯泡征 增强无强化MRCP显示为明显高信号 肝囊肿的MRI表现 肝囊肿的MRI表现 7 肝硬化 病因 多由病毒性肝炎毒物中毒营养缺乏胆道梗阻血吸虫病早期肝体积大 晚期肝缩小门脉高压 影像学表现X线检查胃肠钡餐检查CT检查 中晚期 1 肝脏缩小 各叶比例失调右叶 方叶萎缩 尾叶 左叶外侧段增大 鹰嘴状 2 肝轮廓不规则 边缘显示凹凸不平 呈结节状或扇贝状3 肝门 肝裂增宽 4 肝密度的改变肝实质呈弥漫性或不均匀低密度 再生结节可呈高密度增强扫瞄 再生结节与肝实质呈相似程度的强化5 继发性改变 脾大 脾外缘超过5个肋单元 门静脉高压 门脉 脾 胃底 食管静脉增粗 扭曲 腹水 肝硬化CT表现 肝硬化CT表现 肝硬化静脉曲张 MRI检查肝脏大小 形态改变和脾大 门静脉高压肝脂肪变性或同时有肝炎时肝实质信号不均匀利用血管造影 MRA 显示血管扩张 侧枝循环及门静脉分流术后的吻合口是否通畅具有较大优势 肝硬化MRI表现 肝硬化MRI表现 结节性肝硬化 病例1女性33岁MRT2平扫 同病例MR增强动脉期 同一病例MR增强静脉期 同病例MR增强延迟期 同病例CT平扫 同病例CT增强动脉期 同病例CT增强门静脉期 肝局灶性结节样增生 病变可发生在肝脏任何部位 病变可大可小 但一般多在3厘米以上 一般较年轻 影像表现类似肝癌表现 MRIT2WI病灶显示清晰可见病灶内有裂隙征 增强检查时动脉期可见条状不强化区 延迟期可见裂隙强化 CT增强检查类似肝癌快进快出特征 但可见裂隙不强化 本病例为年轻女性 临床除肝区不适外无明显症状 AFP检查小于50 手术为结节样增生 肝硬化结节病例分析1 病例1男性36岁汉族128693主诉 体检发现肝占位病变3周腹软 无压痛 无肌紧张 无反跳痛B超提示 似血管瘤可能性大临床诊断 肝内占位 影像表现 CT示 肝右叶后段见一3 0cm 3 0cm肿物 动脉期有强化 CT值为86HU 于门脉期显示不清 平衡期略呈低密度影 肝右叶后段点状钙化 CT诊断 肝右叶后段原发性肝癌可能性大 手术所见 见右外侧大网膜与腹膜璧层粘连 肝左叶未见异常 腹腔无肿大淋巴结 肝右叶未触及明确肿物 术中超声探及右后叶近下缘处肝实质内低回声肿物 界限清 按超声切除肿物 病理结果 肝硬化大结节 病例分析2 病例2女性30岁汉族173792主诉 体检发现肝左叶肿物平素健康 无阳性体征临床诊断 肝占位腹部彩超 肝硬化肝左叶占位 影像表现 CT表现 肝左叶略大 表面凸凹不平 边界不甚清晰的低密度病灶 增强扫描见肝左叶有三个较大结节 动脉期明显强化 门脉期及平衡期明显消退与正常肝组织密度类似 CT诊断 肝内占位性病变 手术所见 肝左叶胆囊区左侧可扪及5 0cm 6 0cm大小的肿物 质韧 肿物位于肝门部前方 肝镰状韧带包裹肿物底部 部分肿物突出肝表面 病理结果 结节性肝硬化 病例分析3 病例3男性46岁汉族169083主诉 上腹部不适1年伴体重下降约5公斤入院诊断 肝占位 肝癌可能性大 肝囊肿甲胎蛋白阴性乙肝阳性彩超提示 肝占位考虑肝癌胃镜提示 食道静脉曲张慢性糜烂性胃炎 影像表现 CT表现 肝右叶见约3 0cm 3 0cm的类圆形低密度影 边缘较清 CT值21 1HU 肝左叶见一1 0cm 1 0cm低密度影 边界清 增强后动脉期右叶病灶强化 CT值43 32HU 门脉期及延迟期病灶CT值为36 8HU 36 1HU 39 0HU并可见边缘强化 CT诊断 肝右叶病变考虑肝癌可能性大左叶病变不除外转移 手术所见 行肝穿刺活检 超声导引下行肿瘤微波聚能刀固化治疗 病理结果 肝硬化结节性脂肪变弥漫性 讨论 肝硬化结节 肝硬化的再生结节使肝脏的边缘呈结节状或波浪状改变 肝硬化可由多种原因持久或反复作用 引起肝细胞变性及坏死 继而形成以肝脏弥漫性纤维化和肝细胞结节状再生为特征的慢性病理过程 肝脏CT可表现为肝小 脾大 肝脏比例失调 CT平扫肝脏再生结节一般呈等密度 偶呈高密度 大的再生结节可形似占位性病变 肝裂增宽 肝门及胆囊移位 结肠可移位至肝脏前方 本组病历1 病例1 平扫时为单发略低密度 增强病灶明显强化 病灶在动脉期显示清晰 门脉期明显消退 平衡期呈等密度及略低密度 酷似肝癌的 快进快出 特征 故易误诊为肝癌 手术病理证实为肝硬化大结节 本组病历2 病例2 病变发生在左叶 肝脏大小 形态基本在正常范围 平扫时肝左叶略大 表面凸凹不平 边界不甚清晰的低密度病灶 增强扫描见肝左叶有三个较大结节 动脉期明显强化 门脉期及平衡期明显消退与正常肝组织密度类似 亦呈 快进快出 特点与原发性肝癌鉴别较难 手术病理证实为肝硬化结节 病历3 病例3 患者有肝硬化改变 肝小脾大 肝表面不光滑 但CT在肝右叶中间见低密度病灶 边界清晰 呈单发性 增强时动脉期开始强化 门脉期强化较明显 实质期病灶强化不明显 酷似肝肝癌改变 故影像诊断肝癌可能性大 手术证实为肝硬化大结节 综上 肝硬化大结节影像表现多种多样 临床上鉴别诊断有时困难 要与肝良性肿瘤 肝癌及肝血管瘤进行鉴别 详细了解病史及临床资料 综合分析影像表现尚可做出正确诊断 肝细胞癌 病例分析11 病例1男性48岁汉族一 主诉 右上腹包块1个月右上腹可触及一约10 0cm 10 0cm肿物 质地中等无触痛入院诊断 右上腹肿物腹部彩超 肝右叶下方 右肾前方见约10 0cm 9 0cm 12 0cm的肿物 边界较清 有包膜有液性暗区 二 CT表现 右上腹见一团块状病灶 大小约11 0cm 9 0cm 10 0cm 其内密度不均匀 有低密度 等密度影和点状钙化 增强后见病灶实体部分有强化呈中等度 CT值分别为19 63HU 70 13HU CT诊断 右上腹肿瘤考虑平滑肌肉瘤可能性大肝囊肿 三 手术所见 肝脏表面布满小结节 质地硬韧 呈结节性肝硬化 肿物位于肝脏下缘与横结肠及升结肠 大网膜粘连 约12 0cm 12 0cm 12 0cm实质性肿物 四 病理结果 肝细胞癌结节性肝硬化 病例分析2 2 病例2男性72岁汉族150870一 主诉 上腹部包块一个月 伴右上腹饱胀不适 腹胀 饮食后加重 入院诊断 胰体尾肿物超声提示 上腹部实质性占位病变来自胰体尾 二 影像表现 CT示 左侧腹腔内胰腺前方可见一类圆形肿块影 边界清晰 大小约9 0cm 10 0cm CT值为56HU 其内可见更低密度影 CT值约33HU CT诊断 左侧腹腔内肿物建议CT增强扫描 手术所见 腹腔内肿物位于右上腹小网膜囊内 于胃小弯侧上方突出 将胃小弯压迫并挤向左下方 大小约12 0cm 10 0cm 包膜不完整 质地较韧 表面欠光滑 与周围组织粘连 与胰腺相连 四 病理结果 肝细胞癌 坏死重并见少许腹膜组织 讨论 肝细胞癌 讨论 肝细胞癌 肝细胞癌多表现为边界不清的低密度病灶不均质性强化 位于肝门的肿瘤或肿大的淋巴结可以压迫或侵犯胆管形成梗阻性黄疸 肝癌CT平扫病灶可为等密度 低密度或略高密度 其中等密度病灶易漏诊 此例肝癌发生在肝下缘 胰腺上方小网膜腔内 手术无法区分其来源于肝脏 CT平扫及增强均显示为腹腔肿瘤 但手术证实为肝细胞癌 实为少见 本组肝癌均发生在肝下缘胰腺上方 小网膜囊内 病灶较大 似与肝脏关系不大 故均诊断为其它肿瘤 未考虑肝脏本身肿瘤与病变生长部位有关 但回顾性观察肿物与肝脏部分相连难以区分 多层螺旋CT成像对鉴别肝内与肝外肿瘤有一定帮助 二 胆系 一 检查技术1 X线检查 普通 造影2 USG检查3 CT检查4 MRI检查 MRCP 二 正常影像学表现1 X线检查PTC ERCP检查正常胆囊位于右第十二肋附近大小为长7 10cm 宽3 4cm呈圆形 卵圆形肝总管长3 4cm 宽4 6mm胆总管长4 8cm 宽6 8mm 胆道解剖示意图 3 CT检查胆囊平扫 低密度 略高于水 CT值0 20Hu卵圆形横断面直径4cm 5cm胆囊壁厚度小于2 3mm胆管平扫 正常肝内胆管不显示胆总管直径为6 8mm 正常胆囊CT表现 4 MRI检查MRCP能够100 显示正常的肝外胆道系统胆囊显示率为75 正常胆囊MRI表现 MRCP胆囊 胆管异常 四 疾病诊断 1 胆石症与胆囊炎临床与病理 胆汁淤积 感染等使胆汁内胆色素 胆固醇 黏液物质和钙盐析出 凝结呈胆结石分为胆囊结石 肝外 内胆管结石 复合结石主要成分 胆色素 胆固醇含钙高为阳性结石 反之为阴性结石症状 右上腹部疼痛 黄疸 炎症时发热 影像学表现胆囊结石X线检查80 90 为阴性结石造影表现为多数成堆的充盈缺损CT检查胆囊区可见单个或多个高密度影呈环状或层状随体位移动 胆囊结石CT平扫 CT胆囊造影 胆结石 MRI检查T1WI和T2WI及MRCP上均呈无信号或低信号 MRCP 胆囊 胆管结石 MRI 胆囊内结石T1 T1像 胆管 胆道结石X线检查阳性结石在胆管 胆道走行区可见钙化影造影检查胆管内圆形充盈缺损单发或多发CT检查胆管内可见 未见 钙化影 呈新月征或靶征 上方胆管扩张 胆管结石示意图 靶征和新月征 肝内胆管结石 胆管末端结石 CT胆囊造影 胆结石 MRI检查胆管内圆形或椭圆形无信号或低信号区 以上胆管扩张 MRCP 胆囊 胆管结石 胆囊炎临床分为急性和慢性胆囊炎急性胆囊炎CT表现 胆囊壁增厚超过4mm以上胆囊周围肝组织密度减低产气杆菌可形成低密度影慢性胆囊炎CT表现 胆囊缩小胆囊壁增厚胆囊壁钙化 急性胆囊炎CT表现 急性胆囊炎的MR表现 慢性胆囊炎的CTMRI表现 2 胆囊癌85 为腺癌 余为鳞癌及类癌腺癌分为乳头状 浸润型和黏液型70 合并有胆囊结石 影像学表现CT检查胆囊增大或缩小胆囊壁不规则增厚腔内可见不规则充盈缺损增强扫描 明显强化肝组织浸润时可有低密度影或与肝组织境界不清MRI检查胆囊壁增厚 T2WI呈不规则高信号 胆囊癌CT表现 胆囊癌的MRI表现 3 胆管癌临床与病理 多发生在较大胆管 即左右肝管汇合处多为腺癌 其次为鳞癌分为浸润型 结节型和乳头状 以浸润型多见早期出现胆道梗阻即梗阻性黄疸 影像学表现 造影检查 ERCP PTC定性诊断可达90 以上 CT检查胆管狭窄 以上胆管扩张狭窄处可见低密度肿瘤浸润型胆管壁增厚增强延迟扫描 30 60分钟 肿瘤强化和病变范围 胆管癌CT表现 MRI检查T1WI和T2WI可见狭窄狭窄以上胆管扩张肿块病变观察不如CTMRCP显示胆管扩张与PTC ERCP相同但有假阳性 胆管癌MRI表现 胆管癌MRI表现 三 胰腺 一 检查技术3 CT检查检查前30分钟口服1 5 3 0 泛影葡胺800ml 500 1000ml 平扫 层厚4 6 增强 双期方法 4 MRI检查同肝脏检查 层厚5 用快速梯度回波和脂肪抑制技术MRCP可显示主胰管的全程或部分分枝 二 正常影像学表现3 CT检查胰腺呈凸向腹侧的带状影 逐渐变细胰腺实质密度均匀 略低于脾钩突为胰头的延续 呈楔形胰管位于胰腺的前部 宽2 4mm正常不显示胰腺大小为 胰头 3cm胰体 2 5cm胰尾 2cm增强扫描呈均匀强化 4 MRI检查在T1WI T2WI呈均匀低信号 同肝信号胰腺被侧有脾静脉因血液流空呈无信号 胰腺正常CT表现 胰腺正常MRI表现 四 疾病诊断 1 急性胰腺炎临床与病理 病因 代谢性 机械性 药物性 血管性和感染性我国多为 胆道系统疾病继发其次为酒精性 病理分型 急性水肿型 有轻微的水肿和细胞出血坏死性型 胰腺实质和邻近组织的坏死 出血 液化临床表现 有酗酒 爆饮爆食或胆道疾病史突发上腹部剧烈疼痛 可伴有休克疼痛向腰背部放散 可伴有恶心 呕吐 发热化验检查 血 尿淀粉酶升高 影像学表现CT检查平扫 胰腺增大 密度减低胰腺周围有炎性渗出 积液假性囊肿形成坏死性胰腺炎胰腺密度不均坏死呈低密度出血病灶呈高密度增强扫描 坏死区不增强 急性胰腺炎CT表现 急性胰腺炎MR表现 慢性胰腺炎 多数与长期酗酒有关也可因急性胰腺炎症反复发作而致酒精可减少胰液的分泌 胰液中的蛋白质成分增加并在小胰管内沉积 至其填塞 形成慢性炎症和钙化 临床与病理临床表现上腹部疼痛 体重减轻 胰腺功能不全病理表现胰腺纤维化 质地变硬 体积缩小正常小叶结构消失晚期腺体萎缩 被纤维和脂肪组织取代酒精性慢性胰腺炎胰管结石和腺体钙化较常见 梗阻性慢性胰腺炎时胰腺导管内无堵塞物 很少有钙化 影像学表现X线可见不规则斑点状钙化影CT1 胰腺体积变化胰腺正常 缩小或增大胰腺萎缩呈节段性或弥漫性胰腺增大多为弥漫性炎性肿块形成时呈局限性增大2 胰管扩张全胰管或局限性扩张或狭窄与扩张交替呈串珠状3 胰