肺部疾病的外科治疗讲.ppt

肺部疾病的外科治疗 胸外科治疗的肺部疾病 胸外科治疗的肺部疾病包括 1 肺部恶性肿瘤2 肺部良性肿瘤3 肺囊肿4 肺部感染性疾病 a 肺结核b 支气管扩张症c 肺真菌病d 支气管胸膜瘘e 肺脓疡5 肺大疱6 肺隔离症 原发性肺恶性肿瘤 肺癌 肺癌的组织发生学分类 来源 A 来自于支气管粘液细胞及基底细胞的癌 它们具有双向分化的特征 可分化为扁平细胞 也可分化为腺细胞 因而产生鳞状细胞癌 腺癌 腺鳞癌 B 来自细支气管的Clara细胞及肺泡上皮 型细胞 粘液细胞 细支气管肺泡细胞癌 也属腺癌范围 C 来自神经分泌细胞的癌 按癌细胞分化程度好 中 差 神经分泌细胞癌分为类癌 不典型类癌 小细胞癌 D 大细胞癌 癌细胞体大 细胞核大 胞质丰富 细胞界限清楚 排列紧密 均一 但无鳞癌 腺癌和小细胞癌的特征 肺癌的组织学分类 病理分类 包括 1 鳞状细胞癌2 腺癌3 腺鳞癌4 细支气管 肺泡细胞癌5 小细胞癌6 类癌7 大细胞癌 肺癌的常见的临床表现有 1 咳嗽 表现为刺激性咳嗽 少痰 咳泡沫状粘液痰 咳血痰 2 胸痛 3 胸闷 气急 肺功能减退表现 4 发热 支气管被阻塞后继发感染或癌症发热 5 晚期表现 锁骨上淋巴结肿大 声音嘶哑 膈肌麻痹 胸腔积液 心包受侵积液 远处器官转移 肺癌的诊断方法 1 胸部正侧位X线片2 胸部CT 平扫 增强 MRI 3 痰液细胞学检查 包括患者自主咳出的痰液 支气管镜下吸出痰液涂片作细胞学检查 4 纤维支气管镜检查 镜下观察 镜下刷检或镜下钳取肿物活组织作细胞学检查 5 经皮肺细针穿刺活检 6 正电子发射断层摄影 PET 7 纵隔镜检查 主要适用于临床诊断为肺癌 有纵隔淋巴结肿大 而无细胞学或组织学诊断依据的病例 术中摘取淋巴结活检 肺癌的临床分期 肺癌分为 a b a b a b 期 适于外科手术治疗者一般为 a期以前的病人 肺部转移性恶性肿瘤 肺是恶性肿瘤转移最多的器官 据文献报道约有50 以上的恶性肿瘤可转移到肺 常转移到肺的原发肿瘤器官包括 胃 结肠 肾 膀胱 乳腺 睾丸 子宫 卵巢 黑色素瘤 适于外科手术切除的肺部转移性恶性肿瘤是孤立性或局限性的病灶 而这部分仅占少数 约为10 20 对于多发性或广泛性的病灶应采用内科保守治疗为主 肺部良性肿瘤 肺部良性肿瘤甚为少见 据报道仅占肺部肿瘤手术的2 4 肺部良性肿瘤中以炎性假瘤 错构瘤最为多见 来源于胚胎发育障碍的非真性肿瘤或瘤样病变 约占90 肺部良性肿瘤分类 炎性假瘤错构瘤肺平滑肌瘤肺内畸胎瘤肺血管瘤肺纤维瘤乳头状瘤粘液瘤肺内神经鞘膜瘤肺淀粉样瘤 肺部良性肿瘤的手术治疗原则 肺部良性肿瘤的手术治疗原则是 切除肿瘤 最大限度地保留正常肺组织 对于术中能扪及位于肺表面 在脏层胸膜下的肿瘤 可作单纯剔除或作楔形切除 若肿瘤固定在肺实质内位置深 病变范围大 肿瘤远端经常发生慢性感染的肺组织 应对病肺作肺叶切除 肺囊肿 通常所说的肺囊肿 是指先天性肺内支气管囊肿 是先天性的气道发育障碍所致 临床表现 肺囊肿可长期毫无症状或症状轻微 故常被忽略 当囊肿与支气管相通出现继发感染或形成快速膨胀的张力性囊肿时 才会出现症状 后者是由于囊肿与支气管的通道因为炎症 水肿 而致狭窄 造成活瓣样的阻塞所致 临床症状分为两大类 1 压迫症状 喘鸣 咳嗽 胸痛 呼吸急促 发绀 2 感染症状 咳嗽 咳痰 少量咯血 低热等 肺囊肿的鉴别诊断 1 与肺气疱鉴别 肺气疱见于婴幼儿金黄色葡萄球菌炎 因肺的支气管结构断裂及支气管末端梗阻而形成肺气疱 2 成人肺囊肿感染与慢性肺脓肿鉴别 3 与肺结核净化空洞 可为薄壁空洞 鉴别 4 与张力性气胸鉴别 肺囊肿的治疗 肺囊肿不能自愈 易发生各种并发症 甚至会癌变 死腔引起了动静脉分流 不利于呼吸生理 所以 肺囊肿一旦诊断 除有明确的手术禁忌症外 多主张手术治疗 手术方式 除囊肿位于胸膜下 或囊肿局限于肺的边缘部分 可行单纯囊肿摘除术 或肺楔形切除 肺段切除外 一般多以肺叶切除为多 肺结核的外科治疗 肺结核手术治疗的适应症 1 空洞型肺结核 痰菌阳性 经初复治方案治疗痰菌未转阴 或因多种耐药持续阳性可予手术切除 空洞继发真菌感染 如曲菌球 痰菌阴性也应手术治疗 2 肺结核后遗症 如结核性支气管扩张 支气管狭窄 肺不张 毁损肺等痰菌阳性或有反复化脓性感染和大咯血者 即使痰菌阴性 亦应手术 3 结核性脓胸 支气管胸膜瘘 肺门纵隔淋巴结结核压迫支气管导致呼吸困难或贯穿入支气管腔的病人 4 结核球 凡诊断明确 即使 3cm 痰菌阴性 仍可定期复查 经多种方法检查仍不能排除癌变者可考虑手术 5 大咯血 经内科药物治疗和支气管动脉栓塞治疗仍不能控制 出血部位明确 心肺功能能耐受者 可予手术切除病变肺叶 肺结核手术治疗的手术方法 1 肺叶切除 适于空洞型肺结核 痰菌阳性 空洞继发真菌感染 如曲菌球 大咯血 出血部位 肺叶 明确者 等等 2 肺段切除 适于靠近肺表面的结核球 3 全肺切除术 适于结核性毁损肺 4 空洞清除术 重症肺结核伴巨大空洞 痰菌阳性或反复咯血的病人 心肺功能差 可选择空洞清除术 切除空洞部位的肋骨 保留肋间肌束 切除空洞外侧壁 清创 消毒 清洗后 肋间肌束填充洞腔并固定 术后加压包扎6周 5 胸廓成形术 目前及少用于空洞型肺结核的治疗 多用于肺叶切除后留有残腔 残腔反复感染 支气管扩张症 支气管扩张症 是由于感染 阻塞和其他因素 导致支气管壁的平滑肌 弹力纤维和软骨等受到破坏 渐为纤维组织所取代 使支气管形成不可逆的柱状或囊状扩大病变的一种慢性化脓性疾病 临床表现为慢性咳嗽 有大量咯痰 黄色 黄绿色 腥味重 咯血 量可较大 典型体征是病变部位可闻及细湿啰音 支气管扩张症的手术适应症 1 支扩症诊断明确 症状明显 病变限于同侧 包括中叶综合症或一侧毁损肺 经非手术治疗6个月无效 患者无心 肺 肝 肾功能禁忌症者 2 病变累及双侧 局限两叶以内 年龄较轻 全身情况良好 余肺有足够代偿功能者 可作分期手术 先切除病重一侧的肺叶 或作双侧病变肺叶同期切除 3 急性大咯血危及生命 经非手术治疗无效 应尽快检查以明确咯血部位 配备足够血 作急症抢救性手术 手术方式及术后并发症 手术方式 以肺叶切除为主 根据病变情况也可作肺段切除 常见于左上叶舌段 双侧下叶基底段 以及全肺切除 肺切除术一般按肺动脉 肺静脉 支气管的先后顺序处理肺门 术后并发症 余肺不张伴感染 胸内出血 因胸膜广泛粘连 术后胸膜渗血 脓胸及支气管胸膜瘘 肺真菌病 肺真菌病在临床上可分为亚临床型 急性 亚急性和慢性四种 亚临床型常无症状而自愈 急性者似化脓性支气管炎 慢性者似肺结核 偶尔也可类似肺脓疡或肺部肿瘤 重型 全身播散型占少数 可引起双肺粟粒性播散及真菌性脑脊膜炎 可在几周内致命 常见的肺真菌病 1 粗球孢子菌病 由双相型真菌粗球孢子菌所引起 本病的最后诊断依赖于病理标本 组织切片或痰培养中有粗球孢子菌病的证据 两性霉素B和外科手术切除 慢性空洞或局限性球形病灶 是治疗本病的主要方法 2 组织胞浆菌病 由荚膜组织胞浆菌引起的系统性真菌病在肺部的表现 首先感染于肺部 可累及网状内皮系统 引起肝脾肿大 发热 贫血 白细胞减少 淋巴结肿大 两性霉素B是首选药物 对局限性肺部病变及其并发症 如中叶综合征 支气管结石症 可采取手术治疗 3 放线菌病 由放线菌 细菌样菌类 引起的慢性化脓性肉芽肿病变 X线胸片可显示无特异性的肺部浸润或大块实质性病变 并延伸到胸膜 肺部病变可扩散到胸壁 肋骨 脊椎或腹部 外科治疗在治疗本病中占重要地位 切除病肺及治疗并发症 脓肿形成或脓胸者给予手术引流和扩创术 4 曲菌病 是由曲菌属多种曲菌引起的肺部感染性疾病 外科治疗的曲菌病表现为肺部出现球型霉菌体 曲菌球 霉菌球 常并发于肺部慢性疾患如肺结核 矽肺 支气管扩张 肺囊肿等 对有症状的肺曲菌病 曲菌球 的治疗方法主要是手术切除病变肺叶 支气管胸膜瘘 支气管胸膜瘘是指各级支气管与胸膜腔交通形成的窦道 按发生原因可分为感染性 损伤性及并发于手术后者 1 感染性以结核最为多见 其他细菌或真菌感染引起的肺脓肿或空洞溃入胸膜腔也可引起 2 损伤性因外伤时累及肺和较大支气管后继发感染引起 3 手术后并发症 目前临床所见支气管胸膜瘘三分之二以上并发于肺部手术之后 全肺切除术后最为多见 尤以慢性感染性病变行全肺切除术后更为多见 支气管胸膜瘘的外科治疗 1 胸腔引流 这是支气管胸膜瘘一经确诊 均需使用的最基本措施 对于高龄 全身情况较差的病人 没有进一步手术指征 可作长期引流 2 手术关闭支气管胸膜瘘 A 胸膜纤维板剥脱加瘘口修补术 适用于患侧仍有肺叶存在 肺叶切除术后或脓胸引起的支气管胸膜瘘 残端较长而脓腔不大者 术前用碘伏 半稀释 连续冲洗胸腔 控制感染 B 经胸骨正中切口行主支气管残端瘘的修补 经胸骨正中切口行主支气管残端瘘的修补 适用于一侧全肺切除术后残端较长 2cm 的主支气管瘘病例 尤其是后期支气管胸膜瘘或脓胸时间较长 估计经原切口游离残端十分困难的病例 优点为手术野与感染的胸腔分隔 关闭瘘口成功率高 使用支气管残端闭合器关闭瘘口成功率高 可同期作患侧前外侧切口处理脓胸 术中劈开胸骨后切开升主动脉右侧 右肺动脉主干上缘以上处心包 解剖右肺动脉主干并予牵引 即可暴露后方的气管及主支气管 用气管闭合器闭合两排钉子 如主支气管残端有足够长度 可于中间切断 C 经后外侧切口瘘口修补加固术 适用于一侧全肺切除术后主支气管胸膜瘘以及肺叶切除术后瘘口及脓胸残腔均较大者 手术经原后外侧切口 游离残端 残端较长时可将其切至正常组织 用可吸收缝线或闭合器进行关闭 若残端太短 瘘口太大或周围组织致密无法游离切除者 可将带蒂肌瓣或大网膜在瘘口上将其填塞封闭 脓胸残腔可同期以肌瓣 大网膜填塞或以胸廓改形术闭合 4 纤支镜治疗支气管胸膜瘘 纤支镜在支气管胸膜瘘中的主要作用有 a 协助诊断 镜下可证实瘘的存在 并了解瘘口的确切位置和大小 b 吸除灌入气道内的感染性胸液 C 对于瘘口较小者可首先尝试内镜下治疗 此种方法适用于瘘口直径 5mm的病例 经纤支镜在直视下用组织胶 生物胶 明胶海棉 气囊 铝栓等物质堵塞瘘口 肺脓疡 肺脓疡是各种致病菌引起肺实质的化脓性感染 因肺组织坏死 液化而形成脓疡空洞 常见致病菌为抗药性强的金黄色葡萄球菌 大肠类杆菌和假单胞菌等 常合并厌氧菌感染 肺脓疡的诊断 1 临床症状 急性期症状有高热 寒战 咳嗽 胸痛和白血球升高 约1周后咳出脓臭痰 儿童症状较重 可发生中毒性休克 2个月后仍不痊愈即可转入慢性期 表现为低热 咳嗽 痰多 咯血 消瘦和苍白 2 体查 患侧呼吸运动减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱 管样呼吸音和啰音 3 X线表现 可呈炎性阴影 肿块 空洞和肺不张 均有空洞为其特点 典型慢性空洞为中心型空洞 壁厚 外周有炎症及纤维化变化 当有胸腔积液 脓胸或胸膜粘连 增厚时 以CT显示比较清楚 肺脓疡的手术指征 1 内科治疗2个月以上脓疡空洞不愈合 空洞直径 2cm或张力性空洞 2 肺脓疡破入胸腔 引起脓胸或胸膜粘连 增厚 包裹性胸腔积液者 3 除空洞外 肺叶或全肺呈毁损表现 大片炎症及纤维化 广泛支气管扩张 肺不张等 4 并发支气管胸膜瘘 食管瘘和反复气胸等 5 无法控制的大咯血 肺脓疡的手术方法 根据病变情况决定手术方式 1 肺叶切除 最常用 2 肺叶切除加胸膜纤维板剥脱术 适于肺脓疡并发脓胸或胸膜粘连 增厚 包裹性胸腔积液者 3 全肺切除 适于慢性肺脓疡并全肺毁损者 4 肺脓疡置管引流术 适于不能耐受肺手术的年老 体弱患者 且药物疗效不佳时 肺大疱 后天获得性肺大疱是由细支气管炎症 水肿 形成局部阻塞性活瓣机制 远端的肺泡腔不断增大 肺泡内压增高 引起肺泡间隔破裂融合成大气腔 因此后天性肺大疱大多与慢性弥漫性阻塞性肺部疾病有关 肺大疱的临床分类 型 大疱周围为正常的肺实质 空腔与肺实质有明确的边界 其病理特点为周围型肺气肿改变 型 大疱周围为广泛气肿的肺实质 本型为广泛肺气肿基础上的局部增大 通常是多发性 可有不同的范围和大小 型 毁损肺 为弥漫性大疱性气肿 使该区域完全失去肺实质 无肺压缩征象 常局限于肺段或叶 甚至累及整个一侧全肺 肺大疱的手术指征 1 有呼吸困难的病例 余肺功能改善的可能性和大疱压迫肺的程度是预测手术能否改善临床症状和生理功能恢复的重要因素 因此 切除肺大疱后 能解除对周围肺组织造成的严重压迫 减少生理无效腔 使术后肺功能得到改善的病例 才认为有手术指征 2 无呼吸困难的病例 A 反复并发自发性气胸的肺大疱 B 感染性肺大疱并发咯血 C 感染性肺大疱破入胸膜腔 D 肺大疱引起胸痛症状 胸骨后疼痛 肺大疱的手术方法 1 第4 5 或第6肋间前外侧切口肺大疱切除术 肺大疱切除原则是尽可能切除病变 又要避免切除过多余肺以免影响余肺的扩张 2 胸腔镜下肺大疱切除术 胸腔镜的手术指征是自发性血气胸 肺持续性漏气 肺膨张不全 双侧性肺大疱 复发性气胸 X线证实为巨大肺大疱 并且胸膜腔无广泛粘连者 肺隔离症 肺隔离症是先天性肺畸形之一 是发育异常的一段或一叶肺和正常支气管肺动脉分离 其动脉血供来自体循环 而静脉通常引流入正常肺静脉 主要症状有咳嗽 痰多 咯血 发热 胸痛 呼吸困难少见 影像学表现 1 囊肿型 单个或多个 可有气液平面 2 肿块型 边缘清晰 有炎症时可较模糊 CT检查可显示出异常血管指向降主动脉或膈的特征性索条阴影 肺隔离症的病理表现 1 隔离肺组织无呼吸功能 无碳末沉着 由于远端支气管分泌物积聚形成囊肿 周围肺伴有炎症 可与邻近正常肺的支气管交通 2 异常动脉多来自胸降主动