肾内科甲基强的松龙临床应用.ppt

肾内科甲基强的松龙的临床应用 福建医科大学附属第一医院江德文副教授 糖皮质激素作用机制 甲基强的松龙 MP 冲击疗法 甲基强的松龙 MP 常规疗法 糖皮质激素 H 作用机制1 基因效应 经典的受体介导的激素作用 进入激素 磷脂类物质 胞浆内激素受体 GR 结合细胞膜 H GR hsp90 GR活化与HSP90分离 H GR复合体 进入细胞核与特异性DNA位点 激素反应性片段 结合 启动基因转录 合成各种蛋白质 经典的受体介导激素作用结果包括 H激活基因转录 Annexin的家族 内核酶 中性内肽酶和ACE H抑制基因转录 抑制细胞因子合成 TNF IL2和IL6 iNO合成酶 环氧化酶2 NFkB结合 抗炎因子 脂皮质素1 磷酸酶A2 2 非基因的受体介导效应激素可能通过细胞膜类固醇受体结合起膜稳定效应作用 这种作用快 7 5min 峰值3h 通常是在大剂量激素抗过敏中起主要作用 H 这种快速 特异性非基因作用 其机制可能是通过对下丘脑 垂体的ACTH分泌产生负反馈 以及行为效应 心血管效应完成的 3 非基因的生化效应 激素 MP 溶解于细胞膜 活化膜结合蛋白 细胞内ATP 抑制钙和钠跨膜转运 细胞内游离钙 导致氧化磷酸化藕联的解离 抑制 干扰了淋巴细胞的活化和增生 这些作用解释大剂量激素 MP 成功缓解免疫介导性疾病的急性恶化 激素的上述三大机制可以产生下列效应 调节细胞生成 物质代谢及水 电解质平衡 抑制炎症细胞向病变组织游走和聚集 抑制致炎因子产生 抑制抗体的产生和作用 降低补体水平 甲基强的松龙 MP 冲击疗法1 适应症 急进性肾小球肾炎 RPGN 型和 型 重症狼疮活动 狼疮性肾炎肾功能急剧坏转 新月体 ATN 血小板明显减少有出血倾向 心脏受累 心率紊乱或重度左心衰等 重症ANCA相关性小血管炎 肾功能急剧坏转或咯血等 难治性肾病综合征 仅适于某些病理类型 如轻度系膜细胞增生性肾小球肾炎 曾经对它有效的难治性肾病综合征 肾脏病理类型至关重要如膜性肾病等 对激素无效或其预后无益者 尽可能不用MP冲击 避免带来严重的激素副作用 肾移植术后及排斥反应 重症紫癜性肾炎 表现为RPGN 新月体数 50 治疗组 MP 1g d 3d 第1 3 5月 改隔日强的松 0 5mg kg d 6个月 对照组 一般治疗结束时治疗组蛋白尿明显减少 并随访6年治疗组肾脏存活率 81 明显高于对照组 64 p 0 084 IgA肾病 CR 1 5mg dL 尿蛋白质1 0 3 5g d 意大利多中心 2 禁忌症 不能控制的感染 未控制的高血压 活动性消化性溃疡 新近腹部手术 精神病 产褥期 角膜溃疡 青光眼 糖尿病3 方法MP10 15mg kg d 500 1000mg 5 Gs300ml静滴 1小时 qd 3天 根据病情需要再予以第2 3疗程 往往配合CTX联合冲击 4 副作用 感染 钠 水潴留 电解质紊乱 精神异常 高血糖 胃肠出血或穿孔 严重高血压 心律失常 肺水肿 充血性心力衰竭 甲基强的松龙的常规疗法 表1 适应证争议非适应证原发性肾病肾病综合征慢性肾炎急性肾炎急进性肾小球肾炎隐匿性肾炎继发性肾病狼疮性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病系统性血管炎 GPS 乙肝相关性肾炎肾淀粉样变多发性骨髓瘤 1 下列患者更适合使用MP静脉疗法 严重水肿包括胃肠道水肿 强的松不能吸收者 肝功能异常2 MP常规疗法MP40 80mg d 5 GS250ml静滴qd10d 14d后改用口服强的松1mg kg d治疗共8 12周 以后1 2周减原始量10 至每天10mg为维持量 整个疗程半年 1年 3 MP副作用及其防治 各种感染 细菌 真菌和病毒 特发性腹膜炎 带状疱疹 结核 病毒性肝炎 值得注意 类固醇性糖尿病 可选择应用磺脲类或双胍类 GFR 30ml min 糖酐酶抑制剂 骨质疏松 甚至股骨头无菌缺血性坏死 补充钙剂及密钙息等 胃肠道溃疡或出血 保护胃粘膜 制酸剂 质子泵抑制剂 高血压 应用于临床的防治措施 疾病发展因素治疗对策肾脏细胞成份 糖皮质类激素炎症 硬化相关因子 抗血小板药物 肝素 ACEI