胃癌围手术期化疗及规范化治疗.ppt

李勇广东省医学科学院广东省人民医院胃肠外科肿瘤中心胃肠肿瘤外科 小李说病例之胃癌围手术期化疗及规范化治疗 Liyong lucky 全球的胃癌发病率 中国 2000 2005中国主要癌症发病率 Yangetal 2005 ASR 年龄标化发病率 per100 000 使用世界标准人口 Totalnumberofdeathsforcertaincancersintheyears1990 2000and2005inChina bysiteandsex Source YangL etal BJC2004 胃癌防治研究现状 局部进展与转移期胃癌 AGC 占60 80 是当今治疗难题 胃癌临床分期现状 TNM分期占总体 五年生存率 I18 56 71 II15 37 III27 11 18 IV39 5 AGC 66 16 23 胃癌治疗目前仍以手术为主 两个目标 单纯手术无法根治姑息切除好于未手术 两个共识 提高根治率提高切除率 胃癌化疗 新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌的化疗 生存目标 新辅化 辅化 根治 延长PFS 手术 姑息化疗 手术 化 疗 化 疗 延长生存期改善生活质量 化疗 手术 病例 患者岑XX 男 43岁2006 6 15因 上腹部疼痛10天 入院查体锁骨上LN 腹部无阳性体征 脐周无结节 肛诊盆底无肿物CEACA19 9正常外院胃镜示 胃窦癌 玻片会诊 印戒细胞癌 病例 2006 6 10CT 病例 2006 6 20剖腹探查术大网膜结节左侧腹膜转移性结节小弯侧胃窦部肿物3 4CM与肝十二指肠韧带致密粘连侵犯左肝外叶 胰腺分期 T4 下一步 放疗新辅助化疗新辅助放化疗中医中药治疗放弃 环游世界 新辅助化疗的缺点 1 化疗毒性 致手术推迟或患者无法耐受手术 2 增加手术并发症 3 肿瘤进展 无法切除 MAGICtrial Peri operativechemotherapy 503patients Surgeryonly ECFx3 surgery ECFx3 CunninghamD NEJM2006 MAGIC Resectability MAGIC研究 多元线性分析表明 经过年龄 PS 性别和原发灶的位置 疗效没有改变 死亡的Hazardratio 调整后 0 74 95 CI 0 59 0 93 未调整 0 75 MAGIC 两组 化疗VS单纯手术5年OS 36 vs23 P 0 009PFS 局部复发率及远处转移率均改善 a 新辅助化疗组b 对照组 北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果 NewStrategiesforAdvancedGastricCancerTreatment 治疗方案 单中心研究 2002 2005 Jia FuJI etal ProcAMSocClinOncol2004 22 abstr4184 新辅助组患者3年总生存期 OS 和无病生存期 DFS 都为75 对照组患者3年总生存期为61 无病生存期为58 两者间有显著差别 新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别 对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别 初步结果 毒性没有3级和4级毒性报道 含乐沙定 的FOLFOX7用于进展期胃癌新辅助化疗的II期多中心对照研究 JiJiafu Oxaliplatin 5 flurouracil leucovorin FOLFOX7 asneoadjuvantplusadjuvanttreatmentversusadjuvantaloneinlocallyadvancedresectablegastriccancer BJSA 01studydesignandinterimresults 2007ASCOGI 胃癌新辅助化疗原则 选择对胃癌疗效好的药物不因化疗而延误手术的时机胃癌化疗方案尚无共识肿瘤临床分期可以耐受化疗 丝裂霉素 可供选择的药物 5FU 顺铂 伊立替康 希罗达 阿霉素 紫杉类 奥沙利铂 新药 旧药 S1 靶向药物 新辅助化疗方法 联合用药为主流个体化选择联合方案术前化疗周期不宜过长 术前化疗6一8周胃癌新辅助化疗的有效性最高为50 70 多在20 30 左右国内金懋林报告联合使用奥沙利铂 5 Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42 5 综合法国 美国 台湾 韩国等的临床研究资料 该方案的总有效率在42 5 64 中位生存期8 10月 新辅助化疗方案 A ECF 改良ECFB DCF 改良DCFC 伊立替康 顺铂D 氟尿嘧啶类 奥沙利铂E 氟尿嘧啶类 伊立替康F 其他选择 个体 病例 2006 7 11开始FOLFOX4方案6cyclesoxaliplatin85mg m2ivdripd1Lv200mg m2ivdripd1 d25 Fu400mg m2ivd1 d25 Fu600mg m2ivdripd1 d24个cycles后复查CT明显改善 不愿手术 病例 2006 8 10CT 胃窦癌较前缩小 与肝左叶胰腺分界较前清晰 病例 患者拒绝手术2cyclesFOLFOX4化疗拒绝化疗6cyclesxeloda单药化疗停药 治疗毒副作用 度食欲下降 度恶心 度手足综合征无中性粒细胞减少 病例 2006 12 27CT 病例 2007 6 13 胃周脂肪间隙清晰 病例 2007 11 08再入院上腹不适 进食减少仍拒绝手术Xelox方案化疗3cycles拒绝治疗 病例 2007 11 9 胃轻度扩张 病例 2008 3 11再次入院呕吐宿食幽门梗阻 病例 2008 3 17CT 病例 2008 3 20剖腹探查术大网膜与腹前壁 肝下缘粘连肿瘤位于胃窦部 4 4cm 与肝 胰分界好胃癌根治术R0 D2 根治性手术原则 目标在于根治性切除切出足够的胃 大小网膜 引流区淋巴结胃切缘距离肿瘤 5cm推荐D2式淋巴结清除 至少检出15枚淋巴结不推荐常规预防性脾切除 根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况 LD L 病理报告 胃印戒细胞癌肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外淋巴结 转移小弯 大弯 胃网膜 切缘未见癌分期 T3N2M0 下一步治疗 放疗 原方案继续化疗 换方案继续化疗 化疗时间 观察 Anupdatedmeta analysisofadjuvantchemotherapyaftercurativeresectionforgastriccancer 23trials 4919pts 术后辅助化疗方案选择 新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据有效者 继续原方案辅助化疗无效者 更换方案 病例 用xelox方案化疗6cycles2008 12 03CT胃癌术后改变肝内胆管轻度扩张随访至今未见复发 经验分享 氟尿嘧啶类 奥沙利铂在胃癌围手术化疗有一定效果氟尿嘧啶类 奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用REAL2化疗方案维持 Stopandgo 在此添加各国guideline的PDF文件的真实图 加标注突现奥沙利铂 EOF NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECFmodification的方案 即含乐沙定的EOF等都是作为Category1用于术前和术后的化疗 经验分享 术前分期BUSCTMRPET内镜BUS腹腔镜 腹腔镜BUS剖腹探查 腹腔镜探查 新辅助 腹腔镜手术 腹腔镜 讨论 术前分期新辅助化疗的指征新辅助化疗方案的选择手术时机 窗口期的选择手术难度