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蛛网膜下腔出血内科治疗 前言 前言 动脉瘤常见 尸体解剖显示成人中约1 5 大部分为小动脉瘤 50 80 终生不破裂 动脉瘤破裂占非外伤性SAH的80 前言 Anaesthesia 2005 60 470 485NEnglJMed2006 354 387 96NEnglJMed2006 355 928 39 发病率高 发病率高 发病率高 10 5例 100 000人 年 约占中风的5 死亡率高 20 51 在30天内死亡 10 12 治疗前死亡25 起病24h内死亡 致残率高46 生存者遗留认知功能障碍 30 生存者遗留中 重度残疾 动脉瘤SAH预后差的主要原因 出血本身 再出血 迟发性脑血管痉挛 脑积水 颞叶海马萎缩 认知功能障碍 颅高压 其他并发症 继发脑干出血等 前言 Neurology 2006Aug22 67 4 575 82 SAH预后不良的因素 Macdonald 2007年 等收集了1991 1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH患者 共4个随机临床试验被纳入 HuntandHess分级 0级 患者无症状 未破裂的动脉瘤 1级 轻度头痛 颈部抵抗 2级 严重的头痛 颈部抵抗 3级 2级 轻度意识损害 局灶神经功能缺失4级 3级 昏呆和严重的神经功能缺失5级 昏迷 Grade0 unrupturedaneurysm 世界神经外科学会联合会SAH分级标准 SAH循证医学证据缺乏 与脑梗死相比 SAH治疗的循证医学依据相对比较缺乏 特别是内科治疗 2008年的指南已在stroke待发表 SAH治疗的指南 1989 WHO 推荐意见1994 AHA 动脉瘤SAH指南1997 加拿大神经外科协会 动脉瘤SAH2002 AHA 动脉瘤血管内治疗推荐意见2005 中国脑血管病防治指南 主要借鉴国外研究结果2008 中国CVS防治神经外科专家共识新循证医学依据 ISAT 血管内VS外科手术 Internationalsubarachnoidaneurysmtrial Lancet2005 366 809 17 SAH内科处理策略 1 一般处理及对症治疗 1 降颅内压 2 调控血压 3 镇痛 镇静 镇吐 4 控制精神症状 5 抗抽搐 6 纠正低血钠 2 防治再出血3 防治CVS4 防治脑积水 脑脊液引流和置换疗法等 SAH治疗流程 怀疑SAH 立刻CT平扫 如CT阴性腰穿 血管造影 收入ICU 存在动脉瘤 神经外科 治疗策略 尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压 I III 手术夹闭 介入治疗 保守治疗 并发症 无动脉瘤 神经内科 治疗策略 尼膜地平每日TCD镇静止痛液体和血压 动脉瘤随访 血管造影请神经外科会诊 IV V或痉挛 再出血 血管痉挛 脑积水 1 一般处理及对症治疗 监护治疗降低颅内压纠正水 电解质平衡紊乱对症治疗加强护理 对症治疗烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡 杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定 卡马西平或者丙戊酸钠 国内指南 Rosengartetalfoundthatanticonvulsantusewasassociatedwithunfavorableoutcomes ArecentstudybyNaidechetalfoundthatexposuretophenytoinafterSAHwasassociatedwithpoorfunctionalandcognitiveoutcomeinadose dependentmanner Stroke 2007 38 2315 2321Stroke 2005 36 583 587 高血糖 尽快纠正 胰岛素 体温增高 物理或药物降温 控制体温 37 20C胃肠道 清醒者自进轻淡饮食 意识障碍者可鼻食 止酸药 及胃粘膜保护剂通便 大便通畅 尿潴留或意识障碍导尿DVT预防 弹力袜 特殊治疗仪 空气波治疗仪等 在动脉瘤被治疗后可予以低分子肝素 或肝素皮下注射 1 一般处理及对症治疗 血压管理中国脑血管病指南 未涉及动脉瘤处理前后 去除疼痛等诱因后 MAP 125mmHg SBP 180mmHg 可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降 保持血压稳定在正常或者起病前水平 可选用钙离子通道阻滞剂 受体阻滞剂或ACEI类SuarezJI NEnglJMed2006 354 387 96 动脉瘤处理前 维持SBP90 140 术后允许SBP 200mmHg 但存在广泛争议可静脉尼卡地平 Labetalol 拉贝洛尔 多不主张心痛定 1 一般处理及对症治疗 颅压控制中国脑血管病指南 绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压可参照脑出血的处理 控制颅内压的目标ICP70mmHg渗透性脱水治疗药物 甘露醇 山梨醇 甘油 高渗盐水过度换气 在上呼吸机患者使用白蛋白不建议使用类固醇激素作为降低颅压的措施 缺乏循证医学证据 CochraneDatabaseSystRev 2005Jul20 3 CD004583 1 一般处理及对症治疗 2 防治再出血 再出血具有明显的致死致残性 Mayo医院研究 再出血者31 由于再出血死亡Broderick报道 再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的50 Rosenorn报告 死亡高达70 90 安静休息绝对卧床4 6周 镇静 镇痛 避免用力和情绪刺激调控血压去除疼痛等诱因后 如平均动脉压 105mmHg或收缩压 180mmHg 可在血压监测下使用短效降压药物使血压稳定在正常或者起病前水平常选用钙离子通道阻滞剂 受体阻滞剂或ACEI类等 抗纤溶药物抗纤治疗可降低再出血发生率 但也增加CVS和脑梗死发生率建议与钙离子通道阻滞剂同时使用 2 防治再出血 中国脑血管病防治指南 国外的指南建议 制止继续出血和防止再出血卧床休息WHO指南推荐 安静卧床休息 AHA指南推荐 绝对卧床休息6周 B级 AHA指南建议 对持续性增高的血压应抗高血压治疗 C级 加拿大指南建议 对分级较好的SAH后的高血压推荐使用静脉内用药治疗 分级不好的SAH不推荐使用 C级 抗纤维蛋白溶解药物治疗 目前 是否常规使用抗纤溶药物治疗SAH仍存在争论 加拿大指南推荐 不主张SHA患者使用抗纤溶药物治疗 A级 AHA指南建议 在某些情况下 如患者可能的血管痉挛的发生率较低和 或 能从后来的外科手术中获益 推荐使用抗纤溶治疗以防止再出血 C级 Cochrane系统评价 2003 总体无效 抗纤溶药能否减少再出血的发生 479例SAH的多中心双盲的研究中 使用止血环酸的患者再出血和缺血的发生率 治疗组对照组P值再出血发生率9 24 P 0 01 脑缺血发生率24 15 P 0 01结论 止血环酸预防再出血风险的益处被并发缺血的风险所抵消 总的评价是无益的 NEnglJMed 1984Aug16 311 7 432 7 3 防治脑动脉痉挛及脑缺血 内科防治原则病因治疗 清除下腔积血钙拮抗剂的使用鎂剂的使用 MgSO4 罂粟碱血液动力学治疗 三H疗法 其它治疗 CVS防治神经外科专家共识 3 防治脑动脉痉挛及脑缺血 维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平常用剂量10 20mg d 静脉滴注1mg h 共10 14天 注意其低血压的副作用CSF置换术在早期 起病后1 3天 行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛 减轻后遗症状剧烈头痛 烦躁等严重脑膜刺激征的患者 可考虑酌情选用 适当放CSF或CSF置换治疗注意有诱发颅内感染 再出血及脑疝的危险 中国脑血管病防治指南 脑脊液引流反复腰穿引流脑池或脑室内持续引流腰穿置管持续引流 CVS防治神经外科专家共识 重组组织纤溶酶原激活剂 r tPA 清除血凝块疗法 但疗效有待观察 病因治疗 病因治疗 重组组织纤溶酶原激活剂 r tPA 清除血凝块疗法Findlay等的随机对照试验结果显示 rt PA治疗未降低脑血管痉挛的发生率 但减轻了脑血管痉挛的程度 P0 05 蛛网膜下腔内注入rt PA治疗脑血管痉挛的疗效尚需大样本随机对照试验来证实 AHA指南建议 蛛网膜下腔内注入纤溶物质疗效不确切 尚需进一步研究 Neurosurgery 1995 37 1 168 176 Stroke 1994 25 11 2315 2328 钙拮抗剂 Sixteentrials 4newsincethepreviousreview involving3361patients wereincludedinthereview 3trialsstudiedmagnesiumsulfateinadditiontonimodipine Stroke 2008 39 514 515 结论 Basedonthecurrentevidence theauthorsrecommendoralnimodipine 60mgevery4hours tobecontinuedfor3weeks asstandardtreatmentinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage Figure2 Illustrativecaseno 1 Controlgroup A Initialcomputedtomographyscan B Baselineangiogram C Day8angiogramdocumentsdiffuseandseverevasospasmintherightM1andA1segments arrows D Day10computedtomographyscanrevealsbilateralmiddlecerebralarteryinfarctions Figure3 Illustrativecaseno 2 NPRIgroup A Initialcomputedtomographyscan B Baselineangiogram C Day8angiogramrevealswiderproximalvesseldiametersascomparedwithbaseline arrows D Day14computedtomographyscanshowstheabsenceofcerebralinfarctions 1 TheincidenceofangiographicvasospasminproximalvesselsegmentswassignificantlyreducedafterimplantationofNPRIs 73 controlversus7 NPRIs Significantdifferencesoccurredalsoforthemajorityofdistalvesselsegments 2 Computedtomographyscansrevealedalowerincidenceofdelayedischemiclesions 47 controlversus14 NPRIs 硫酸镁治疗 MASHStudy MgSO4inAneurysmalSAH ARandomizedControlledTrialWithanivdosagescheduleof64mmolMgSO4 d serumMa of1 2mmol LcaneasilybemaintainedwithoutseveresideeffectsforanextendedperiodinavastmajorityofpatientswithSAH JClinPharmTherapeutics 2005 30 439 442 suggeststhatMgSO4reducesDCI36 1011 1015国内神经外科共识提出MgSO4对脑血管痉挛有一定的防治作用 起始剂量10mg kg 维持剂量30mg kg d CVS防治神经外科专家共识 结论 Magnesiumsulfateisapromisingagent butmoreevidenceisneededbeforedefiniteconclusionscanbedrawn 三H治疗 三H治疗 Triple HforCVS Hypertension Hypervolemia Hemodilution 升高血压 高血容量和血液稀释 即 三H治疗 是为了在脑血管自我调节功能受损的情况下维持适当的脑灌注压 TheeffectsofvolumeexpansiontherapyhavebeenstudiedproperlyinonlytwotrialsofpatientswithaneurysmalSAH withverysmallnumbers Atpresent thereisnosoundevidencefortheuseofvolumeexpansiontherapyinpatientswithaneurysmalSAH CochraneDatabaseSystRev 2004Oct18 4 CD000483 三H治疗 对于未处理的动脉瘤 三H疗法有增加再出血的风险主要应用在已经处理过的动脉瘤病人 或本身血压偏低 明确证据血容量不足的患者 2003回顾性研究评价 3H 3H疗法降低症状性血管痉挛的发生死亡风险有所增高但是研究数量 4 和病人数量不多 488 JNeurosurg 2003 98 5 978 984目前仍被推荐使用 抗血小板治疗 AntiplateletTherapyinAneurysmalSubarachnoidHemorrhage ASystematicReview Stroke 2003 34 2285 2289 抗血小板治疗 评价指标 不良预后 死亡或致残 Stroke 2003 34 2285 2289 抗血小板治疗 迟发性缺血事件 Stroke 2003 34 2285 2289 其它治疗 低分子肝素治疗 无效 可能增加再出血风险 Finland 2003 JNeurosurg 2003Dec 99 6 953 9低分子肝素治疗 有效EnoxaparinissafeandeffectiveinreducingcerebralvasospasmandischemiafollowingSAH HuntHessgradesI III resultinginabetterlong termoutcomeforthepatient Australia2004 ClinicalNeu