疑似麻疹病例个案调查表.doc

疑似麻疹病例个案调查表 省 地 县 乡 村国标码口口口口口口 病例编码口口口口一. 病例调查情况1.报告日期： 年 月 日 口口口口口口口口2.调查日期： 年 月 日 口口口口口口口口3.病例姓名： ，联系人姓名： 4.性别 1.男 2.女 9.不详 口5.居住地址： 6.是否为流动人口 1.是 2.否 9.不详 口 如果是，则来自哪个省： 口口口口口口7.出生日期： 年 月 日（或年龄 岁或 月龄口口口口口口8.出疹 出疹日期： 年 月 日 口口口口口口口口9.发热 发热日期： 年 月 日 口口口口口口口口10.咳嗽 1.是 2.否 9.不详 口11.卡他症状 1.是 2.否 9.不详 口12.眼结膜炎 1.是 2.否 9.不详 口13.是否死亡 1.是 2.否 9.不详 口14.是否接种过麻疹疫苗 1.是 2.否 9，不详 口 如果接种过，则 a.免疫史来源 1.接种证 2.接种卡 3.家长回忆 9.其他 口 b.接种剂次 1.1剂 2.2剂 3.2剂以上 9.不详 口 C.最后一剂接种时间： 年 月 日 口口口口口口口口15.是否暴发 1.是 2.否 9.不详 口16.是否采集标本 1.是（填写实验室检测部分） 2.否（到笫三项） 口二. 实验室捡测17.采集血标本 1.是 2.否 （到第20项） 口a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口e.实验室结果 麻疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l.阳性 2.阴性 3.待定 口f.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口如果是，为哪级实验室 1.省级 2. 国家级 3.其他实验室 口上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2. 阴性 3.待定 口18.采集第二份血清标本 1.是 2.否（到第20项） 口a.实验室级别 1.省级 2.地市级 口b.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口C.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口d.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口e.实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口l.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口g.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口 如果是，为哪级实验室 1.省级 2.国家级 3.其他实验室 口 上级实验室结果 麻疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口 风疹IgM l. 阳性 2.阴性 3.待定 口19.采集病毒分离标本 1.是 2.否（跳到第三项） 口a.实验室级别 1.省级 2. 国家级 口b.标本类型 1.血 2.尿 3.鼻咽拭子 4.其他 口C.采集日期： 年 月 日 口口口口口口口口d.收到标本日期： 年 月 日 口口口口口口口口e.标本状况 1.合格 2.不合格 9.不详 口f.病毒分离方法 1.B 95A 2.Vero细胞 3.其他 口g.细胞融合病变 1. 阳性 2.阴性 口h.实验室报告结果日期： 年 月 日 口口口口口口口口i.是否送上级实验室检验 1.是 2.否 口 如果是，为哪级实验室 1. 国家级 2.其他实验室 口麻疹病毒鉴定 1. 阳性 2.阴性 3.待定 口 基因型鉴定结果 1. Hl 2. A 3.其他 口三.分类20.病例分类结果 1.确诊 2.排除 3.待定 9.不详 口 如果是确诊病例，依据 1.实验室确诊 2.流行病学联系 3.临床确诊