血清电解质血气检测.ppt

血糖电解质血气分析检测 十堰市太和医院肾病内科 血电解质血糖淀粉酶血气分析 血钾测定正常值3 5 5 5mmol L 低血钾症 3 5mmol L以下临床常见原因 钾摄入不足的慢性消耗性疾病 钾排出增多 细胞内 外转移 静脉输入过多葡萄糖 尤其是加用胰岛素时 代谢性碱中毒或输入过多的碱性药物 急性碱血症 血钾测定 高血钾症 5 5mmol L以上临床常见原因 钾摄入多 钾排出少 细胞内 外转移 代谢性酸中毒 高分解代谢 保钾药物 血钠测定值135 145mmol L 临床常见原因低钠血症高钠血症摄取不足摄水过少胃肠道失钠失水排尿过多局部失钠失水高热甲亢细胞代谢障碍摄入盐过多 血钙测定2 25 2 58mmol L 低血钙症 总钙低于2 25mmol L临床常见原因摄入不足和吸收不良成骨作用增强 甲状旁腺功能减退 恶性肿瘤骨转移吸收减少 佝偻病 婴儿手足搐搦症 骨质软化症肾脏疾病坏死性胰腺炎 血钙测定 高钙血症总钙高于2 58mmol L临床常见原因摄入钙过多原发性甲状旁腺机能亢进肿瘤 肺癌 肾癌 多发性骨髓瘤服用维生素D过多 血氯测定95 105mmol L 低氯血症临床常见原因摄入不足丢失过多慢性肾上腺皮质功能不全慢性肾功能不全 血氯测定 高氯血症临床常见原因摄入过多排出减少低蛋白血症脱水肾上腺皮质功能亢进呼吸性碱中毒 血磷测定0 97 1 61mmol L 增高原发性或继发性甲状旁腺功能减退症肾功能不全导致排出障碍VitD过 降低摄入不足或吸收障碍丢失过多甲状旁腺机能亢进 患者 女 25岁 主诉 反复浮肿3年 尿闭1天 现病史 患者3年前因反复眼睑浮肿伴全身痛 食欲减退 恶心 呕吐 全身瘙痒 四肢麻木 昨日突然尿闭 入院 体检 T38 R22次 分 P120次 分 180 110mmHg 一般情况尚可 眼睑无水肿 双下肢轻度凹陷水肿 化验检查 RBC1 49 1012 L Hb47g L WBC9 6 109 L尿分析 蛋白 3 RBC 3 颗粒管型2 3 HP Scr585umol LBUN32mmol L 血钾6 7mmol L 血钠129mmol L 血磷1 9mmol L 血钙1 3mmol L 病例讨论 血电解质血糖淀粉酶血气分析 血糖3 9 6 1mmol L 糖尿病诊断主要依据疗效判断 空腹血糖FBG 生理性增高病理性增高 糖尿病 内分泌疾病 甲状腺功能亢进症 皮质醇增多症嗜铬细胞瘤 胰高血糖素瘤 应激性因素 药物影响 肝脏和胰腺疾病 其他 高热 呕吐 腹泻 脱水 缺氧 空腹血糖FBG 生理性降低病理性降低 胰岛素过多 对抗胰岛素的激素不足 肝糖原贮存缺乏 急性肝坏死 急性肝炎 肝癌 急性乙醇中毒 先天性糖原代谢缺乏 消耗性疾病 特发性低血糖 非降糖药物影响 磺胺类 水杨酸 吲哚美辛等 血电解质血糖淀粉酶血气分析 血淀粉酶Somogyi800 1800U L 急性胰腺炎的监测和排除慢性复发性胰腺炎胰腺阻塞腹部不适 外科手术 厌食和食欲过盛等逆行胆胰管造影后的随访腮腺炎 血淀粉酶升高 胰腺炎 急性胰腺炎 慢性胰腺炎急性发作胰腺囊肿 胰腺管阻塞 发病6 12h开始增高 12 72h达到峰值 3 5天恢复正常 灵敏度为70 95 特异性为33 34 胰腺癌非胰腺疾病 腮腺炎 消化性溃疡穿孔 吗啡 乙醇中毒 肾衰竭 血淀粉酶降低 慢性胰腺炎胰腺癌 血电解质血糖淀粉酶血气分析 酸与碱的概念 酸是指能释放出H 的物质 如H2CO3 HCl H2SO4等酸碱质子HClCl H 碱是指能吸收H 的物质 如HCO3 Cl SO42 等 体液酸性物质来源 食物 饮料 药物三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食 约生成40 60mmol固定酸 三大营养物质完全氧化 CO2 H2O 中性酸物质 酸性物质 挥发性酸H2CO3 固定酸 硫酸 乳酸 丙酮酸等 碱性物质 柠檬酸盐 苹果酸 乳酸盐等 食物 药物在体内代谢后产生 在正常膳食情况下 体内产生的酸比碱多 但在一定范围内这些酸或碱进入血液后不会引起血液的显著变化 原因在于有一系列的调节机理 包括缓冲 肺和肾的调节 体液中碱性物质来源 缓冲 缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持pH相对稳定的能力全血中缓 主要 血浆中缓冲对 主要 肺与酸碱平衡关系 肺通过呼出CO2来调节血浆H2CO3的含量 维持血液pH稳定延髓呼吸中枢肺呼吸速度排出CO2pH稳定 反馈 肾与酸碱平衡 肾主要是通过排出过多的酸碱 调节血浆中HCO3 的含量 保持血液正常的pH值远曲小管分泌H NH3 形成NaH2PO3 NH4随尿排出近曲小管重吸收HCO3 调节 血浆K 则抑制H Na 交换 尿K 排出增多 可产生酸中毒 H K Na 交换受肾上腺皮质类固醇激素调节 若皮质功能过低 醛固酮分泌不足 则H K Na 交换减少 NaHCO3重吸收减少 产生酸中毒 酸碱失衡 糖 脂 蛋白质及水盐代谢异常 内分泌功能紊乱可导致酸碱失衡导致HCO3 增加或减少的疾病可导致酸碱失衡 如糖尿病时酮体增加 H 增加 HCO3 下降呼吸功能不全或过度通气可致酸碱失衡 代偿 当肺功能不全或过度通气 出现呼吸性酸碱失衡 机体试图通过肾脏排出或保留H 以纠正原发失衡 这种作用叫原发性呼吸功能不全的肾脏代偿 3 5天才到最高值 当肾功能不全时 肺也能通过增加或减少对CO2的排出来代偿代谢性的酸碱失衡 这种作用叫原发性代谢性酸碱失衡的呼吸代偿 12 24小时最高值 酸碱度 pH 血浆氢离子浓度的负对数参考值 pH7 35 7 45生理极值 pH6 8 7 8临床意义1 pH 7 35机体存在酸中毒2 pH 7 35机体存在酸中毒3 pH在7 35 7 45之间 提示以下情况机体无酸碱失衡代偿性酸碱失衡混合性酸碱失衡 动脉血氧分压 PO2 定义 指血浆中物理溶解O2的张力参考值 95 100mmHg临床意义1 反映机体缺氧及缺氧程度的指标轻度 80 60mmHg中度 60 40mmHg重度 40mmHg2 判断呼吸衰竭的指标1型呼衰PaO2 60mmHgPaCO2正常2型呼衰PaO2 60mmHgPaCO2 50mmHg 动脉血氧饱和度 SaO2 定义 是指血液在一定的PO2下 HbO2占全部Hb的百分比值参考值 95 98 意义 判断机体是否缺氧的一指标 但并不敏感每克Hb与氧达到饱和 可结合1 39ml氧 当PO2降低时SaO2也随之降低 当PO2增加时 SaO2也相应增加 氧离解曲线为 S 形 PO2由100mmHg下降至60mmHg 其SaO2变化不大 但60mmHg已处在曲线陡直位置 PO2稍有下降 可导致SaO2急剧下降 处于严重缺氧状态温度 PCO2 PH均影响SaO2 动脉血氧含量 CaO2 定义 1L血液中所含氧气总量CaO2 Hb g dl 1 34 SaO2 Pao2 0 0031参考值 CaO2 8 55 9 45mmol L 19 21ml dl CvO2 6 3 6 75mmol L 14 15ml dl 100ml每循环一次 约释放5ml氧意义 反映血液中实际氧含量 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 定义 物理溶解在血浆中CO2的张力参考值 35 45mmHg 4 7 6 0Kpa PaCO2与H2CO3关系 PaCO2 H2CO3 370C时 系数0 03 意义 判断呼吸衰竭类型与程度判断呼吸酸碱平衡失调的指标判断代谢性酸碱失调的代偿反应反馈 PaCO2轻度增高时可刺激呼吸中枢增加排出CO2 当PaCO2达55mmHg时即抑制呼吸中枢形成呼吸衰竭危险 更高时出现CO2麻醉 昏迷 实际碳酸氢根 AB 定义 病人血浆中实际HCO3 含量参考值 22 27mmol L 平均24mmol L临床意义1 反映代谢性酸碱失衡的指标代谢性酸中毒时AB增高代谢性碱中毒时AB降低2 呼吸性酸碱失衡时代偿性变化呼吸性酸中毒肾代偿时AB增高呼吸性碱中毒肾代偿时AB降低 标准碳酸氢根 SB 定义 在38 血红蛋白完全饱合 经PCO240mmHg的气体平衡后所测得的血浆HCO3 含量参考值 22 27mmol L 平均24mmol L临床意义1 是准确反映代谢性酸碱失衡指标代谢性酸中毒时SB降低代谢性碱中毒时SB增高2 不受呼吸影响 与AB之间差值 反映血浆HCO3 受呼吸因影响程度 剩余碱 BE 定义 在38 血红蛋白完全饱合 经PCO240mmHg的气体平衡后状态下 将血标本滴定至pH7 4所需酸或碱的量参考值 2 3mmol L 为碱不足 为碱过剩临床意义1 反映代谢性酸碱失衡的指标2 代谢性酸中毒时BE 2 3代谢性碱中毒时BE 2 3 缓冲碱 BB 定义 是血液中一切具有缓冲作用的碱性物质的总和 包括HCO3 Hb Pr HPO4 其中HCO3 约占50 参考值 45 55mmol L平均50mmol L临床意义1 反映代谢性酸碱失衡的指标 不受呼吸因素影响代谢性碱中毒BB增高代谢性酸中毒BB降低 阴离子间隙 AG 定义 血浆中未测定阴离子与未测定阳离子的差值AG Na Cl HCO3 参考值 8 16mmol L意义 高AG见于乳酸酸中毒 尿毒症 酮症酸中毒正常AG见于肾小管酸中毒 HCO3 减少 过多使用含氯的酸 酸碱失衡的判断 代谢性酸中毒 酸产生过多 酮酸酸中毒 糖尿病 饥饿 酒精中毒 乳酸性中毒 缺氧 休克 感染 高热 外伤 药物 酸排泄障碍 肾衰竭 型肾小管酸中毒 远端肾小管泌氢功能障碍 碱丢失过多 重度腹泻 肠吸引术 失HCO3 大面积烧伤 失K Na 同时失HCO3 型肾小管酸中毒 近端肾小管重吸收功能障碍 代谢性酸中毒血气表现 pH值降低 代偿后可正常或接近正常AB SB BB下降 BE负值增大PaCO2下降 任何原因引起体液H 丧失或HCO3 含量增加均可产生代谢性碱中毒失去含HCl的胃液太多 高度幽门梗阻 高位肠梗阻伴呕吐 入碱太多 治疗代酸过度用HCO3 缺钾性代谢性碱中毒 缺K 肾小管排大量H 低氯性代谢性碱中毒 Cl 失去后HCO3 增加 肾小管回收过多HCO3 慢呼酸伴代偿过多 长期放射性照射 原因不明 酸碱失衡的判断 代谢性碱中毒 代谢性碱中毒血气表现 pH值升高 代偿后可正常或接近正常AB SB BB增高 BE正值增大PaCO2增高 因呼吸功能障碍致肺泡换气减少 PaCO2增高 血中H2CO3浓度上升 pH下降均可发生呼酸呼吸中枢麻痹或受抑制引起换气不足 心室颤动 颅内占位病变 脑炎 脑血管意外 药物中毒 呼吸肌麻痹 急性脊髓灰质炎 严重失钾 重症肌无力 急性气管 支气管阻塞 异物 痰液 咯血阻塞 哮喘 白喉 气管压迫 急性广泛性肺组织病变 肺炎 支气管炎 肺脓疡 急性胸膜病变 炎症 渗液 渗血 积脓 气胸 慢性肺病 支气管病 胸廓病变 酸碱失衡的判断 呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒血气表现 急性 pH下降 代偿后pH可正常或接近正常 PaCO2增高 AB正常或略升高 BE基本正常慢性 pH下降 或正常 PaCO2增高 AB升高 AB SB BE正值增大 各种原因引起换气过度 体内失去CO2太多而使血碳酸浓度降低 pH升高者可发生呼碱癔病使通气过度高热昏迷 特别是脑炎 脑膜炎 肺炎 败血症引起者颅脑损伤 基底神经节病变 全麻辐助呼吸时 呼吸过频水扬酸 三聚乙醛等中毒高温 高空缺氧 肝硬化等 酸碱失衡的判断 呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒血气表现 急性 pH升高 代偿后pH可正常或接近正常 PaCO2下降 AB正常或略下降 BE基本正常慢性 pH升高 代偿后pH可正常或接近正常 PaCO2下降 AB下降 AB BB BE负值增大 呼吸酸中毒合并代谢性酸中毒 pH值明显降低PaCO2上升 正常或轻度下降AB SB BB减少 正常或轻度升高BE负值增大 呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒 pH值升高或大致正常PaCO2下降 正常或轻度下降AB SB BB减少BE负值增大 呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 pH值明显上升PaCO2下降 正常或轻度升高AB增加 正常或轻度下降BE正值增大 呼吸性酸中毒并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 pH值降低PaCO2上升AB SB BB增加 BE负值增大AG增高 Cl 降低 呼吸性碱中毒并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 pH值降低PaCO2下降AB SB BB增加AG升高 酸碱失衡的判断步骤 根据 H 判断是酸血症还是碱血症若 H 增高 判断原发失衡为酸中毒 若PaCO2增高为呼酸 若HCO3 降低为代酸若 H 降低 判断原发失衡为碱中毒 若pCO2降低为呼碱 若HCO3增高为代碱决定了原发性酸碱失衡之后 若存在代偿反应 则另一成分将会发生改变若有代偿 应进一步判断是完全代偿 还是部分代偿 完全代偿时 H 接近参考值范围一侧 例1 男性 22岁 咳嗽 咳痰 高热2天 糖尿病病史2年查血气及电解质pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L血糖22mmol L Na 128mmol L Cl 94mmol L 第1步 根据pH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 19 7 35酸血症第2步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 19 PaCO215mmHg原发代谢性酸中毒 例1 第3步 判断原发异常是否产生适当的代偿 PaCO2 1 5 HCO3 8 2 1 5 6 8 2 17 2 PaCO2在代偿范围内 pH7 19 PaCO215mmHg PO2102mmHg HCO3 6mmol L Na128mmol L Cl 94mmol L 例1 82岁 男性 COPD患者 气促1天入院查血气分析及电解质pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol LNa 139mmol L K 4 5mmol L Cl 96mmol L 例2 第1步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 28 7 35酸血症第2步是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 28 PaCO275mmHg原发呼吸性酸中毒 例2 第3步针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 3 5 PaCO2 40 10 5 58 24 3 5 75 40 10 5 58 30 67 41 83 实测HCO3 34mmol L 在代偿范围内 不存在代谢性酸 碱中毒 COPD导致的单纯慢性呼吸性酸中毒 例2 25岁 女 有哮喘病史 现哮喘发作入院查血气及电解质pH7 45 PaCO228mmHg HCO3 19mmol L K 3 6mmol LNa 139mmol LCl 106mmol L 例3 第1步 根据PH值判定是否存在碱血症或酸血症pH7 45 正常 但PaCO2 HCO3 均有异常 所以有代偿性的酸碱失衡第2步 是否存在呼吸或代谢紊乱pH7 45 PaCO228mmHg结合哮喘病史考虑有原发呼吸性碱中毒 例3 第3步 针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3 24 2 40 PaCO2 10 2 5 24 2 40 28 10 2 5 19 1 24 1实测19 2mmol L在代偿范围内 不存在代谢性酸 碱中毒 哮喘发作导致的单纯急性呼吸性碱中毒 代偿性 例3 45岁 男性 胃癌 幽门梗阻 剧烈呕吐2天入院查血气及电解质pH7 48 PaCO242mmHg HCO3 30mmol L K 3 6