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诱发电位 肌电图临床知识简介 诱发电位是指在神经系统某特定部位给予适宜的刺激在中枢或周围神经系统的相应部位检出与刺激的有锁时关系的电位变化 诱发电位检查是一种客观 定量检测神经传导功能的方法 临床诱发电位知识简介 诱发电位分类 一 躯体感觉诱发电位 SEP 二 视觉诱发电位 VEP 三 听觉脑干诱发电位 BAEP 四 事件相关电位 P300 一 躯体感觉诱发电位 刺激肢体末端粗大感觉纤维 在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位 它主要反映周围神经 脊髓后束和有关神经核 脑干 丘脑 丘脑放射及皮层感觉区的功能 1 检测方法 表面刺激电极置于周围神经干 常用的刺激部位是正中神经 尺神经 桡神经 胫后神经和腓总神经 隐神经等 上肢记录部位通常中Erb点 C7棘突及头部相应的感觉区 下肢记录部位通常是头部相应的感觉区 2 波形的命名 极性 潜伏期 波峰向下为P 向上为N 正中神经刺激对侧顶点记录 头参考 的主要电位是N20 周围电位是Erb点 N9 和C7 N13 胫后神经刺激顶点 Cz 记录的主要电位是P40 N50和P60 异常的判断标准是潜伏期延长和波幅降低或消失等 4 SEP的临床应用 用于检测周围神经 颈椎病 后侧索硬化综合征 多发性硬化 MS 及脑血管病等 还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等 3 SEP各波的起源 N9臂丛电位 N13可能为颈髓后角突触后电位 N20来自顶叶后中央回 S 等 P40可能来自同侧头皮中央后回 二 视觉诱发电位 是指头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动 1 检测方法 通常在光线较暗的条件下进行 检测前应粗测视力并行矫正 临床上最常用黑白棋盘格翻转刺激VEP 其优点是波形简单易于分析 阳性率高和重复性好 记录电极置于Oz 参考电极通常置于Fpz 2 波形命名及正常值 图形VEP是一个由NPN组成的三相复合波 分别按各自的平均潜伏期命名为N75 P100 N145 正常情况下P100潜伏期最稳定而且波幅高 是唯一可靠的成分 异常的判断标准是潜伏期延长 波幅降低或消失 3 VEP的临床应用 视通路病变 特别对MS病人可提供早期视神经损害的客观依据 三 脑干听觉诱发电位 指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路 在头顶记录的电位 检测时通常不需要病人的合作 婴幼儿和昏迷病人均可进行测定 1 检测方法 多采用短声刺激 刺激强度60dB SL 刺激频率10 15Hz 分析时间10ms 叠加1000 2000次 记录电极通常置于Cz 参考电极置于耳垂或乳突 接地电极置于FPz 2 波形命名 正常BAEP通常由5个波组成 依次以罗马数字命名为 和 特别是 和 波更有价值 BAEP异常的主要表现为 各波潜伏期延长 波间期延长 波形消失 3 BAEP各波的起源 波起于听神经 波耳蜗核 部分为听神经颅内段 波上橄榄核 波外侧丘系及其核团 脑桥中 上部分 波下丘的中央核团区 4 BAEP的临床应用 可客观评价检查不合作者 婴幼儿和歇斯底里病人有无听觉功能障碍 有助于多发性硬化的诊断 特别是发现临床下病灶 动态观察脑干血管病时脑干受累的情况 帮助判断疗效和预后 桥小脑角肿瘤手术的术中监护 监测耳毒性药物对听力的影响 脑死亡诊断和意识障碍病人转归的判断等 临床肌电图知识简介狭义肌电图指同心圆针电极插入肌肉后 记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动 广义EMG指记录肌肉在安静状态 随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术 包括神经传导速度 重复神经电刺激等 常规EMG检查的适应症为脊髓前角细胞及其以下的病变 一 肌电图检测步骤及正常所见 1 肌肉静息状态 包括插入电位和自发电位 插入电位指针电极插入时引起的电活动 正常人变异较大 自发电位指终板噪音和终板电位 后者波幅较高 通常伴有疼痛 动针后疼痛消失 2 肌肉小力自主收缩状态 测定运动单位动作电位的时限 波幅 波形及多相波百分比 不同肌肉有其不同的正常值范围 3 肌肉大力收缩状态 观察募集现象 指肌肉在大力收缩时 原来已经发放的运动单位频率加快 同时阈值高的 型纤维参与发放 肌电图上呈密集的相互重叠的难以分辨其线的许多运动单位电位 即为干扰相 二 异常EMG所见及其意义 1 插入电位的改变 插入电位减少或消失见于严重的肌肉萎缩 肌肉纤维化和脂肪组织浸润以及肌纤维兴奋性降低等 插入电位增多或延长见于神经源性和肌源性损害 2 异常自发电位 纤颤电位 是由于失神经支配肌纤维运动终板对血中乙酰胆碱的敏感性升高引起的去极化 或失神经支配的肌纤维静息电位降低所致的自动去极化产生的动作电位 其波形多为双相 起始为正相 见于神经源性损害和肌源性损害 肌炎 正锐波 其产生机制及其临床意义同纤颤电位 波形特点为双相 起始为一正相 之后为一时限较宽 波幅较低的负向波 形状似 V 字形 束颤电位 指一个或部分运动单位支配的肌纤维自发放电 见于神经源性损害 3 肌强直放电 肌肉自主收缩或受机械刺激后出现的节律性放电 放电过程中波幅和频率逐渐衰减 扩音器可传出类似 飞机俯冲或摩托车减速 的声音 见于萎缩性肌强直 先天性肌强直 副肌强直及高钾型周期性瘫痪等 4 异常运动单位动作电位 神经源性损害 表现为MUP时限增宽 波幅增高及多相波百分比增高 见于脊髓前角细胞病变 神经根病变和周围神经病等 肌源性损害 表现为MUAP时限缩短 波幅降低及多相波百分比增高 见于进行性肌营养不良 炎性肌病和其它原因所致肌病 5 大力收缩募集电位的异常改变 单纯相和混合相 前者指肌肉大力收缩时 参加发放的运动单位数量明显减少 肌电图表现为单个独立的电位 后者是运动单位数量部分减少 表现为单个独立的电位和部分难以分辨的电位同时存在 见于神经源性损害 病理干扰相 肌纤维变性坏死使运动单位变小 在大力收缩时参与的募集的运动单位数量明显增加 表现为低波幅干扰相 又被称为病理干扰相 三 EMG测定的临床意义主要是诊断及鉴别诊断神经源性损害 肌源性损害和神经肌肉接头病变 发现临床下病灶或容易被忽略的病灶 如早期运动神经元病 深部肌肉萎缩 肥胖儿童的肌肉萎缩 以及对病变节段进行定位诊断 临床神经传导速度和重复神经电刺激知识简介一 神经传导速度神经传导速度是用于评定周围运动神经和感觉神经传导功能的一项诊断技术 通常包括运动神经传导 MCV F波和感觉神经传导速度 SCV 的测定 1 方法 1 MCV测定 电极放置 刺激阴极置于神经远端 阳极置于神经的近端 两者相隔2 3厘米 记录电极置于肌腹 参考电极置于肌腱 地线置于刺激电极和记录电极之间 测定方法及MCV的计算 超强刺激神经干远端和近端 在该神经支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位 CMAP 测定其不同的潜伏期 用远端和近端之间的距离除以两点间潜伏差 即为神经的传导速度 2 SCV测定 电极放置 刺激电极置于或套在手指或脚趾末端 阴极在阳极的近端 记录电极置于神经干的远端 靠近刺激端 参考电极置于神经干的近端 远离刺激部位 地线固定于刺激电极和记录电极之间 测定方法及计算 顺行测定法是将刺激电极置于感觉神经远端 记录电极置于神经干的近端 然后测定其潜伏期和记录感觉神经动作电位 SNAP 刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV 3 F波测定 原理 F波是超强电刺激神经干在M波后的一个晚成分 由运动神经回返放电引导起 F波的特点是其波幅不随刺激量变化而改变 电极放置 同MCV测定 不同的是阴极放在近端 潜伏期的测定 通常连续测定10 20个F波 然后计算其平均值 F波的出现率为80 100 2 异常NCV及临床意义MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低 前者主要反映髓鞘损害 后者轴索损害 严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害 NCV的测定主要用于周围神经病的诊断 结合EMG可鉴别前角细胞 神经根 周围神经及肌源性疾病等 F波的异常表现为出现率低 潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等 通常提示周围神经近端病变 补充MCV的不足 二 重复神经电刺激 RNS 1 原理重复神经电刺激指超强重复刺激神经干 在相应肌肉记录复合肌肉动作电位 它是检测神经肌肉接头功能的重要手段 正常情况下 神经干连续受刺激后 CMAP的波幅可有轻微的波动 而降低或升高均提示神经肌肉接头病变 RNS可根据刺激的频率分为低频RNS 5Hz和高频RNS 10 30Hz 2 方法 电极放置 刺激电极置于神经干 记录电极置于该神经所支配的肌肉 地线置于两者之间 测定方法 通常选择面神经支配的眼轮匝肌 腋神经支配的三角肌 尺神经支配的小指展肌及副神经支配的斜方肌等 近端肌肉阳性率高 但不易固定 远端肌肉灵敏度低 但结果稳定 伪差小 高频刺激病人疼痛明显 通常选用尺神经 正常值的计算 确定波幅递减是计算第4或第5波比第1波波幅下降的百分比 而波幅递增是计算最高波幅比第1波波幅上升的百分比 正常低频波幅递减在10 15 以内 高频刺激波幅递减在30 以下 而波幅递增在50 以下 3 异常RNS及临床意义低频波幅递减 15 和高频刺激波幅递减 30 为异常 见于突触后膜病变如重症肌无力 高频刺激波幅递增 57 为可疑异常 100 为异常波幅递增 见于Lambert Eaton综合征 神经内科应用 1 评价脑干功能 1 脑死亡由于脑干结构 组织 的损害 使昏迷成为不可逆时 可通过BAEP SEP VEP的测试确定脑死亡 2 昏迷由于BAEP较少受代谢性药物和巴比妥类的影响 因此对昏迷的病因 药物中毒或脑干器质性病变 有鉴别作用 同时对昏迷的预后有判断价值 2 视神经疾病 1 视神经炎和脱髓鞘疾病图形翻转视觉诱发电位对发现视神经炎和脱髓鞘病变是敏感的 视神经炎病史的病人有VEP异常 并在临床发作停止后长期存在 视神经炎的VEP变化是P100波的潜伏期延长及波幅降低 2 多发性硬化在多发性硬化的病人中 大部份病例的VEP异常 VEP异常的特征是P100波潜伏期明显延长 一般情况下超过正常值10ms时可疑为多发性硬化 超过正常值30ms时可确诊为多发性硬化 3 周围神经炎 脊神经根 脊髓疾病的诊断通过SEP和神经传导速度的检查有助于发现周围神经 神经根和脊髓的病变 4 神经再生的判定在神经切断性损伤缝合后 如果神经有所恢复 可记录到相应的SEP和相应 的再生电位 这是神经纤维再生的唯一客观证据 5 脑卒中病人的评价当脑卒中发生神经功能障碍时 可用BAEP SEP和VEP评价脑的功能 6 中枢性和周围性病变的鉴别通过检查包括感受器在内的神经感觉通路的SEP 可区别是周围性病变或是中枢性病变 7 脊髓病变可通过脊髓诱发电位和SEP判定脊髓是否损害及其程度 神经外科应用 1 评价脑干功能 1 创伤颅脑外伤后 通过记录BAEP和SEP可以评价脑干的功能 连续观察可及时掌握脑干功能的变化及预后 BAEP和SEP着重分析中枢传导时间的变化 2 脑死亡由于脑干结构 组织 的损害 使昏迷成为不可逆时 可通过BAEP SEP VEP的测试确定脑死亡 2 肿瘤定位进行BAEP VEP或SEP的测试 然后在确定诱发电位异常的基础上进行X线或CT检查 可准确判断脑干 视觉通路或脊髓是否存在肿瘤 这不仅可以早期提供有用的资料 而且可以避免不必要的放射性检查 在这一方面 当肿瘤较小时 诱发电位就显得更有作用 3 脊髓损伤程度以及预后判定可通过SEP或脊髓诱发电位电位的测定 判断是否是完全性截瘫 并为预后提供依据4 周围神经损伤的程度以及为手术提供依据通过SEP EMG可判定周围神经损伤程度 以及为手术提供可靠的依据 并为治疗效果作客观评定 骨科应用 1 椎骨病椎骨病 脊柱关节病 好发部位在颈椎和腰椎 诱发电位检查有两种作用 其一是作为筛选检查最为理想 其二在变性疾病或非占位性疾病时 可作为较好的辅助诊断 CT不能代替 2 脊髓外伤SEP在脊髓的应用广泛 它判断脊髓外伤的程度 范围和预后 临床证实 SEP的恢复先于临床运动机能的恢复 如果在外伤早期SEP可被记录者 一般预后良好 反之 预后不佳 3 周围神经损伤通过SEP EMG可判定周围神经损伤程度 以及为手术提供可靠的依据 并为治疗效果作客观评定 耳鼻喉科应用 1 面神经麻痹以电刺激面神经 通过测得的诱发肌电的改变 可进行客观定量的分析面神经麻痹程度 2 突聋通过BAEP的测定 可确定患者短声听阈 并作为治疗效果的客观评价手段 3 听神经瘤可通过BAEP对较小的听神经瘤 尤以外侧型者 作出早期诊断 以弥补CT的欠缺之处 4 耳毒药物的监护耳毒性药物在神志清醒时可有耳鸣 眩晕等其它耳科症状 对于昏迷病人或婴儿无法听取病人主诉 这时BAEP是唯一客观的监测手段 眼科应用 1 视神经炎临床实践证实 有视神经炎病史的患者有VEP异常 并在临床发作停止后长期存在 视神经炎的VEP变化是P100波的潜伏期延长及波幅下降 2 弱视的早期发现通过VEP的测定可以早期发现小儿的弱视 以便早期治疗 3 青光眼的预后判定通过VEP的测定可了解视神经的损害程度 以预示它的预后情况 在50岁以上的病人若出现不能解释的VEP潜伏期延长应考虑为青光眼患者 4 白内障的手术指征之一通过VEP的测定可以了解视神经是否有损害 以预示白内障摘除术后的恢复情况 5 屈光不正与视神经病变的鉴别通过裸眼记录的图形翻转VEP和戴镜之间的比较 以及闪光VEP的测试可以鉴别屈光不正与视神经病变 6 视觉功能的客观测定对于婴儿及不配合的成年患者 VEP是一种准确客观的测量方法 它可以测定视锐敏度及双眼的同时功能 7 视神经病变与视网膜病变的鉴别通过VEP和ERG的测试可以鉴别视神经病变或是视网膜病变 例如VEP异常而ERG正常则为视神经病变 小儿科应用 1 中枢神经系统变性疾病如果周围神经传导速度正常 而中枢神经传导速度异常 可认为是中枢神经系统变性疾病 2 脊髓发育不良脊髓发育不良的婴儿和儿童 其临床病情与SEP异常程度相关良好 3 小儿昏迷通常随昏迷加深 SEP潜伏期延长 病情恢复 SEP也随之好转 所以SEP可作为小儿昏迷的客观的监护指标 4 耳毒药物的监护耳毒性药物在神志清醒时可有耳鸣 眩晕等其它耳科症状 对于昏迷病人或婴儿无法听取病人主诉 这时BAEP是唯一客观的监护手段 5 视觉功能的客观测定对于婴儿 VEP是一种准确客观的测量方法 它可以测定视锐敏度及双眼的同时功能 法医鉴定中的 由于诱发电位不受主观因素的影响 并且受代谢性药物和巴比妥类药物影响较小 所以广泛应用于法医学鉴定 1 客观听力的鉴定 由于各种外伤引起的听力下降 如 车祸 拳击等 可以通过记录BAEP的V波反应阈来测定其客观听力 从而为法医学提供准确可靠的鉴别指标 2 颅脑外伤判定 通过记录BAEP SEP可以评价脑干功能 从而确定颅脑外伤的程度 BAEP和SEP着重分析中枢传导时间的变化 3 脊髓损伤的判定通过记录SEP可判定脊髓是否损伤及损伤程度 在排除外周神经损伤的情况下 4 周围神经损伤通过记录SEP以及外周神经传导速度 记录点与刺激点必须跨越损伤部位 来判定神经是否损伤或哪些受损及受损程度 主要是感觉部分 再加以