腰椎间盘突出症手术护理临床路径文档.doc

腰椎间盘突出症临床路径表单适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0 G99.2* /M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及相关检查单 上级医师查房与术前评估 上级医师查房 继续进行相关检查 根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估 必要时请相关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案 完成术前准备与术前评估 完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能 感染性疾病筛查 肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 腰椎平片、CT/MRI 肺功能、超声心动（根据患者情况选择）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基础用药临时医嘱： 请相关科室会诊临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术腰椎人工间盘置换术 术前禁食水 抗生素皮试 配血 一次性导尿包 备皮 术前晚灌肠主要护理工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 心理和生活护理 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水、禁食病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.护士签名医师签名 时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作 手术 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 注意神经功能变化 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房，注意术后病情变化 完成病历书写 注意引流量 注意观察体温 注意神经功能变化 上级医师查房 完成常规病历书写 根据引流情况，明确是否拔除引流管 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况重点医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 明日饮食 轴线翻身 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物临时医嘱： 心电血压、血氧监护 吸氧 补液 其他特殊医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一级护理 饮食 伤口引流记量 留置尿管 抗生素 激素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物临时医嘱： 通便 镇痛 补液（根据情况）长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 留置尿管 抗生素 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 拔除引流，停引流记量（根据情况） 停激素临时医嘱： 换药主要护理工作 时观察患者病情变化 术后心理与生活护理 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-8天 （术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病历书写 注意观察体温 注意神经功能变化 注意伤口情况 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等 患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱： 麻醉后护理常规 腰椎术后护理常规 一/二级护理 饮食 神经营养药物 脱水（根据情况） 消炎止痛药物 停抗生素 停尿管临时医嘱： 拍摄术后腰椎平片出院医嘱： 出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名阜康市人民医院骨科腰椎间盘突出症临床护理路径表单科室： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-18天时间住院第 天住院第 天住院第 天（术前）主要护理工作测量生命体征、佩戴腕带，做好入院护理评估入院宣教，介绍医院、病房环境，介绍主管医生及负责护士通知主管医生，为患者安排床位介绍呼叫器的使用、物品保管、查房、探视制度评估患者肢体感觉及运动情况落实基础护理、给予饮食指导给予 级护理按医嘱及时准确用药、告知使用药物名称、作用、不良反应及注意事项生命体征评估评估评估患者肢体感觉及运动情况护理级别 级给予饮食指导了解病人心理状态，给予心理护理按医嘱及时准确用药、告知使用药物名称、作用、不良反应及注意事项告知疾病名称相关知识、基本的治疗方法采集各类标本生命体征评估评估患者肢体感觉及运动情况护理级别 级 术前常规准备（备皮、药物试敏、手术前用药等）协助患者手术前沐浴、发放手术衣通知患者术前禁食水床上大小便训练，必要时灌肠监测生命体征，病人的入眠情况，必要时使用镇静剂按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用护理指导 心理护理讲解当日及次日进行的各项辅助检查的注意事项及意义指导患者卧硬板床休息采集标本告知检查结果了解排便情况，进行床上大小便训练指导功能锻炼及卧床并发症的预防措施 进行床上大小便训练，必要时灌肠患者有吸烟史劝其戒烟进行心理疏导，减轻恐惧 指导患者轴线翻身 护理安全 病房设施正确使用方法 进行防跌倒、防坠床知识的健康宣教床尾悬挂警示标示 预防跌倒、坠床 预防感冒 预防压疮 预防跌倒 预防感冒 预防压疮病情变异记录无 有，原因：1.2无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名护士长签名时间住院第 天手术日住院第 天术后第1-3日住院第 天（术后4-7）主要护理工作晨间监侧生命体征皮肤准备，督促病人排空大小便，必要时留置导尿更换病服，做好腕带手术部位标识口准备好病历资料，再次核对腕带，送患者至电梯备好麻醉床、心电监护、氧气术后卧床休息，去枕平卧，暂禁食水6小时，给予清淡饮食护理级别 级术后监测生命体征、注意保暖注意观察双下肢感觉及活动情况观察术后二便情况评估疼痛的性质，给予疼痛护理保持引流管通畅，记录引流液的量、颜色、性质按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用做好交接班评估生命体征评估双下肢感觉及活动情况评估伤口渗血情况护理级别 级饮食清淡易消化，多饮水伤口护理：协助医生伤口换药，保持伤口敷料清洁、干燥、引流管护理：引流通畅、有效并发症护理：遵医嘱对症处理 协助生活护理观察术后二便情况注意防寒保暖，防止感冒，指导进行正确翻身扣背患者有吸烟史劝其戒烟按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用评估基本生命体征观察伤口愈合情况护理级别 级了解二便情况，便秘者需进行润肠通便处理饮食指导，加强营养，进食高蛋白、高维生素、富含钙质食物。协助生活护理落实预防并发症及 各项护理措施按医嘱及时准确用药、观察药物作用及副作用指导患者功能锻炼护理指导交代镇痛泵的使用正确翻身，加强皮肤护理交代注意保护各种引流管、床尾挂警示标示。 心理护理 用药指导 饮食指导 伤口、引流管、尿管自护知识 活动指导 活动指导口 伤口自护知识 饮食指导：心理护理理疗指导：目的、方法护理安全防止意外脱管预防压疮预防跌倒、坠床 预防感冒防止意外脱管预防压疮预防跌倒、坠床 预防感冒 预防跌倒 预防感冒 预防压疮病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名护士长签名时间住院第 天手术后第 天住院第 天术后第 天 出院日主要护理工作 病情观察口 预防并发症口 协助生活护理评估基本生命体征指导功能锻炼观察伤口愈合情况护理级别 级卧床休息，适当床上活动，评估基本生命体征患肢功能锻炼情况观察伤口愈合情况护理级别 级出院准备，包括病历整理预约复诊时间 月 日出院宣教出院带药指导提供联系方式做好患者费用核算协助患者办理出院送患者离开病区护理指导 活动指导口 伤口自护知识 饮食指导：嘱患者多食水果蔬菜、多饮水，保持大便质软通畅用药指导 饮食指导口 出院指导：复诊时间、地点、复诊项目、活动与休息等护理安全预防压疮预防跌倒、坠床预防感冒预防跌倒预防感冒病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名护士长签名阜康市人民医院骨科腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第 天住院第 天术前医生的工作询问病史及体格检查上级医师查房初步的诊断和治疗方案开检查检验单完成必要的相关科室会诊开始术前准备上级医师查房与手术前评估确定诊断和手术方案完善术前检查项目收集检查检验结果并评估病情请相关科室会诊根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案完成术前准备与术前评估完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书护士的工作按入院流程做入院介绍做好入院护理评估进行入院健康宣教讲解腰椎间盘突出症疾病知识及注意事项告知患者检查的目的及注意事项落实基础护理采集血标本指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的观察治疗反应观察患肢血运、感觉、情况介绍术前准备内容、目的和麻醉方式指导患者正确排痰方法及床上排便法术前备皮术前健康宣教晚餐少量进食后禁食水提醒患者术晨禁食水保持夜间病房安静，必要时患者口服镇静药入睡做好抗菌药物试验患者及家属的工作配合完成各项治疗、护理及检查工作配合术前检查配合术前工作阜康市人民医院骨科髌骨骨折患者版临床路径告知单住院天数住院第 天（手术当日）住院第 天（术后第 天）住院第 天（术后第 天）医生的工作手术向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项上级医师查房注意神经功能变化向患者及家属交代病情及术后注意事项上级医师查房注意引流量注意观察体温注意神经功能变化上级医师查房根据引流情况，明确是否拔除引流管，注意伤口情况指导患者功能锻炼注意神经功能变化注意观察体温护士的工作晨间监侧生命体征皮肤准备，督促病人排空大小便，必要时留置导尿做好腕带手术部位标识备好麻醉床术后监测生命体征、观察术后二便情况评估双下肢感觉及活动情况观察引流液、尿液的量、颜色、性质给予术后指导观察观察引流液、尿液的量、颜色、性质术后健康教育术后饮食指导晨晚间护理协助患者生活护理指导并协助患者进行功能锻炼指导患者各种导管注意事项评估双下肢感觉及活动情况术后饮食指导拔除尿管并协助患者排小便指导并协助患者进行功能锻炼晨晚间护理协助患者生活护理给患者讲解各项治疗及护理措施了解患者术后心理状态并给予正确的指导评估双下肢感觉及活动情况患者及家属的工作配合完成手术配合术后管理配合术后管理阜康市人民医院骨科腰椎间盘突出症患者版临床路径告知单住院天数住院第 天（术后第 天）住院第