阳明病本证热证演示文稿80时.ppt

第二节阳明病本证 阳明病 脉浮而紧 咽燥 口苦 腹满而喘 发热汗出 不恶寒 反恶热 身重 若发汗则躁 心愦愦 反谵语 若加温针 必怵惕 烦躁不得眠 若下之 则胃中空虚 客气动膈 心中懊侬 舌上胎者 栀子豉汤主之 一 阳明热证 经证 一 栀子豉汤证 原文 221 本条阳明病误下 栀子豉汤证与太阳病误下的栀子豉汤证 虽病因来路不同 但病机相同 治亦同 体会 临证辨证要注意 1 脉证合参 结合实际以辨证为主 不能仅某一脉证印定眼目 2 注意抓主证 审因论治 如本条 外证 如脉浮紧阳明病常脉 脉大太阳伤寒证常脉阳明病变脉3 知常达变如脉浮紧太阳伤寒证常脉阳明病变脉阳明病常脉 脉大 原文 228 二 胃热津气两伤证1 白虎汤证 原文 176 原文 219 原文 350 关于白虎汤证讨论归纳 1 条文 白虎汤用于表里俱热者176条 三阳合病 阳明里热独盛219条 厥阴病热厥 脉滑350条 按全书顺序见于太阳病 阳明病 厥阴病 提示其应用范围是广泛的 不限于一经一病2 主证 1 据条文的精神可看出主证是热和汗二字 关于四大证的问题 即大热 大渴 大汗 脉洪大 3 应用指征 在热盛 大热 汗多基础上 又见脉滑数 苔薄黄而不润 或苔白而干或口燥渴者 就可用白虎汤清热保津 4 治禁 禁用汗下 219条 2 白虎加人参汤证 原文 26 168 169 170 222 168条 伤寒若吐 若下后 七八日不解 热结在里 表里俱热 时时恶风 大渴 舌上干燥而烦 欲饮水数升者 白虎加人参汤主之 提要 阳明热盛 津气两伤证治 分析 表里俱热即概括病机 里热外蒸 弥漫周身充斥内外 又指症状 表 指阳明外证 182条 身热不恶寒 反恶热 里 指里热津伤 大渴欲饮等 时时恶风 里热外蒸 大汗出 不但津伤 气亦随汗外泄 致气津两伤 表气不固 汗出肝疏 不胜风袭 时时恶风 之特点 呈阵发性恶风寒 虽阳明热盛 汗出濈然 但时缓时急 当大汗出 热随汗外越 身热减汗出变缓 有恶风表现 分析 大渴 大 为程度副词 甚 舌上干燥而烦 心烦 烦渴极甚 医者望诊 病人自觉口中燥 欲饮水数升 饮水量多 热盛则烦 津伤则燥 气伤不能化津则饮水不解渴大渴 大 为程度副词 甚 以方测证 脉当洪大滑数有力 证属 热结阳明 表里俱热 津气两伤 故以白虎加人参汤清热益气生津 169 伤寒 无大热 口燥渴 心烦 背微恶寒者 白虎加人参汤主之 背微恶寒 为恶风互词 热盛津气两伤 气伤则卫气不能温煦固护于外 则恶寒 此恶寒多在汗后 而不重 一般有风寒则恶 无风寒则轻缓 与太阳表证恶寒不同 风寒在表 发热恶寒并见 身痛或无汗 口中不燥渴 脉浮 与少阴病背恶也不同 阳虚寒湿盛 背恶寒重 甚则会与恶寒手足冷 脉沉 口中和 上条言 时时 本条言 微 皆形容恶风寒较轻 鉴别 鉴别 与太阳表证恶寒不同 风寒在表 发热恶寒并见 身痛或无汗 口中不燥渴 脉浮 与少阴病背恶也不同 阳虚寒湿盛 背恶寒重 甚则会与恶寒手足冷 脉沉 口中和 222 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 本条承221条论述阳明热盛津伤证治 170条 伤寒 脉服 发热 无汗 其表不解 不可与白虎汤 渴欲饮水 无表澄者 白虎加人参汤主之 提要 阳明热盛津伤证治 与白虎汤禁例 分析 1 原文 伤寒 其表不解 不可与白虎汤 有二层意思 1 伤寒表不解 虽有脉浮 发热 无汗 或并见恶寒 身痛等 属太阳伤寒证 当辛温发汗 2 若以上表证未解 兼烦渴等里热证 当表里双解或先表后里 表不解 不可过早的用白虎汤 因寒邪在表 用寒凉药易冰伏表邪郁遏阳气 2 原文的下半段 渴欲饮水 无表证者 白虎加人参汤主之 也有二层意思 1 紧承前半段若表证已解 邪传入阳明 其脉证表现脉浮滑或洪大滑数发热 不恶寒反恶热或身大热汗出情况 或自汗或大汗口渴欲饮水 为热盛津气两伤宜白虎加人参汤 清热益气生津 2 若仅见 渴欲饮水 无表证 又未见大热 大汗等热盛的表现 亦可用白虎加人参汤治之 170条 本条主要精神 仲景提出白虎汤禁忌证 为了反复强调太阳与阳明病的鉴别诊断 虽在182 183 184条从不同角度提出鉴别而又恐怕医者诊病不慎 再三提出鉴别 在热病过程中 只要有里热津气两伤的病机 就可用白虎加参汤 白虎加人参汤证证小结 1 条文 全篇共5条 26 168 169 170 2222 脉证 具备四大证 大热 大汗 大渴 脉洪大 即 热渴汗脉 四大证 3 应用指证 辨证的关键 在白虎汤证 大热大汗 基础上兼有严重的口渴 舌上干燥 或轻微的寒象 如时时恶风 背微恶寒 脉滑数或洪大或浮芤 4 病机 里热炽盛 津气两虚 伤 5 治法 辛寒清热 益气生津6 方药 白虎加人参汤中的人参偏性温 若热盛者阴虚者用性偏凉的西洋参更合拍 病势不急者亦可用党参或太子参代人参 若单纯阴虚气不虚者 当用生地麦冬 天花粉等 但人参在方中扶正固脱很关键 三 阴虚水热互结证 猪苓汤证 原文 223 鉴别辨证 本条脉证与五苓散证相同 如71条 若脉浮 小便不利 微热消渴者 五苓散主之 相同证候 脉浮 发热 渴欲饮水 小便不利病机 外感病余邪未尽 气化不利 水停下焦治疗 化气利水 猪茯苓泽泻 不同 五苓散证 证属 太阳病 病性 属寒 阴未伤证状 表不解发热伴恶寒身痛等渴欲饮水 水入口即吐 舌淡苔白 小便量少 色正常 少腹满等 病机 表邪不解随经入里 邪与水结 膀胱气化不利治疗 通阳利水兼解表 桂 白术 猪苓汤证证属 阳明病 病性 属热 阴已伤症状 心烦不寐 发热不恶寒 小便黄赤 舌红 苔黄 或薄黄 少苔 病机 阴伤水热互结治疗 养阴清热利水 阿胶 滑石 临床应用 用治肾盂肾炎 急性 肾结核 泌尿系感染 乳糜尿 肾病综合症 肾结核等有较好疗效 又治属阴亏 湿热泄泻 加减应用 热麻 清热通淋 加萹蓄 瞿麦等 血淋 血尿 凉血止血加白茅根大小蓟 急性泌尿系感染 阴虚有热 尿色深者 加连翘 败酱草 茯苓以清热利湿 急性肾盂肾炎属阴虚者 加女贞子 旱连草 三七粉 以滋阴凉血止血 肾结核阴虚者 加生地 麦冬 天冬 元参 太子参滋阴凉血 治肾病阴虚有热者 杜雨茂经验方中阿胶用生地代之 既滋阴 又清热凉血 效果理想 原文 224 二 阳明实证 腑证 一 承气汤证1 调胃承气汤证 原文 207 248 249 调胃承气汤证248条 蒸蒸发热 身热有汗 这是形容持续高热 汗出热不退的现象 特征见上 遍身濈然汗出 均为邪入里胃肠热盛 蒸腾津液外泄 为阳明腑实发热的特征 当有腹症 腹胀满 不大便或便秘 并伴见 神志 心烦 谵语 或郁微烦等 脉舌 脉滑数有力等 249条 伤寒吐后 腹胀满者 与调胃承气汤 提要 太阳病吐后 阳明燥实腹满的证治 证候 腹胀满 必伴有拒按 大便不通 发热 口渴 心烦 脉沉实 苔黄燥等 207条 阳明病 不吐 不下 心烦者 可与调胃承气汤 提要 阳明内实热郁心烦的证治 故除心烦不吐 不大便外 必伴有 发热汗出 不恶寒反恶热 腹满拒按痛 小结 调胃承气汤共八条原文 而阳明病篇三条207 248 249条最为重要 辨证要点 热 是蒸蒸发热 发热不恶寒 汗出热不退 烦 是不吐 不下心烦 为 实烦 甚至谵语 胀 是腹胀满 腹痛不明显 可以有 便秘 或不大便脉舌 脉滑实有力 舌苔黄 或黄燥 病机 燥热初结阳明 以燥热结实 胃气不和为主 燥坚而实 痞满不甚治疗 泻热和胃 软坚润燥 调胃承气汤 小结 调胃承气汤 服法 顿服 或少少温服 临床应用 三承气汤最常用于急腹症 而调胃承气汤治疗单纯性肠梗阻很少 多用于因急性胰腺炎或胆石下移而引起的肠梗阻 也可用于一些其他疾患 例如 治疗糖尿病 急性感染性疾病治疗一些发热疾患 多见于感冒或感性病 如急鼻咽炎 扁桃体炎 肺炎等经治疗发热退 病基本愈 但发烧持续不退 时高时低 或持续低热 可通腑泻热 2 小承气汤证 原文 213 214 250 213条 阳明病 其人多汗 以津液外出 胃中燥 大便必鞭 鞭则谵语 小承气汤主之 若一服谵语止者 更莫复服 提要 阳明病多汗 津伤致便硬 谵语的证治 分析 实则本条重点论述小承气汤证形成之机理过程据原文简单概括为 阳明病 阳热内盛迫津外越 其人多汗 伤津化燥 燥热深入胃肠之腑 胃中燥 胃肠燥热与糟粕相结 大便硬 腑气不通 浊热上扰 硬则谵语 250条 证候 微烦 表邪入里化热 其热势尚轻 小便数 量多 燥热迫津 津液渗于膀胱 大便因硬 津液不能还于胃 肠中干燥 腑气不通 则大便硬 虽大便硬 从其热型看 微热 热势轻与大承气汤证比较轻 未至烦躁不安 潮热 谵语程度 214条分析 本条文三段理解 1 阳明病 小承气汤主之 第一段 叙述了小承气汤的脉证特点 谵语潮热 为阳明腑实典型之证如果便硬 又见谵语潮热 为燥热结实当攻下 用大承气还是小承气 以脉辨证 脉滑而疾 邪结未深之象 为燥热初结 脉象往来快速 未至沉实大便虽硬 肠中有燥屎 未至燥坚大实的程度也不宜用大承气汤 宜小承气汤轻下 小结 1 原文 伤寒论中小承气汤原文共7条 而阳明病篇仅有3条 213 214 250 374 208 209 351 2 主证 潮热轻 心烦甚则谵语 轻 汗出 腹胀满 甚则腹大满 大便硬 小便数 苔干黄 脉滑疾 或见 或热结旁流下利 3 病机 燥热结实