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申请编号： 受理编号：申请日期： 受理日期：河南省安全培训机构资质审批表申请单位（盖章）： 法人代表或负责人： 申 请 领 域： 申 请 资 质： 呈报日期 ： 年 月 日 河南省安全生产监督管理局制申请单位详细地址申请类别评估认定 复审考核 变更联 系 人联系电话邮政编码培训类别管理人员1.生产经营单位主要负责人 2.生产经营单位安全生产管理人员特种作业人员1.电工作业（发电、送电、变电、配电工，电气设备的安装、运行、检修（维修）、试验工，矿山井下电钳工）；2.金属焊接、切割作业（焊接工，切割工）；3.起重机械（含电梯）作业（起重机械（含电梯）司机，司索工，信号指挥工，安装与维修工）；4.企业内机动车辆驾驶；5.登高架设作业（2米以上登高架设、拆除、维修工，高层建（构）筑物表面清洗工）；6.锅炉作业（含水质化验）（承压锅炉操作工，锅炉水质化验工）；7.压力容器作业（压力容器罐装工、检验工、运输押运工，大型空气压缩机操作工）；8.制冷作业（制冷设备安装工、操作工、维修工）；9.爆破作业（地面工程爆破、井下爆破工）；10.矿山通风作业（主扇风机操作工，瓦斯抽放工，通风安全监测工，测风测尘工）； 11.矿山排水作业（矿井主排水泵工，尾矿坝作业工）；12.矿山安全检查作业（安全检查工，瓦斯检验工，电器设备防爆检查工）；13.矿山提升运输作业（主提升机操作工，（上、下山）绞车操作工，固定胶带输送机操作工，信号工，拥罐（把钩）工）；14.采（掘）剥作业（采煤机司机，掘进机司机，耙岩机司机，凿岩机司机）；15.矿山救护作业；16.危险物品作业（加油加汽工、危险化学品、民用爆炸品、放射性物品的操作工、运输押运工、储存保管员）；17.经国家局批准的其他作业其他从业人员其他从业人员教师队伍专职教师 人兼职教师 人教师岗位证书个本科以上 人高级职称 人中级职称人培训规模 人/期主要生源教学生活设施场 地性 质教室面积（）住宿床位（个）食堂容纳量（人）实验、实际操场地面积（）工位数（个）自 有租 用40管 理 人 员 名 册姓 名行政职务学历职称专（兼）职备 注理 论 教 学 教 师 名 册姓 名学历职称教龄（专业年限）承担课程专/兼职岗位证书号码备 注实 际 操 作 训 练 教 师 名 册姓 名学历职称教龄（专业年限）承担课程专（兼）职岗位证书号码备 注课堂教学仪器设备（可增加附页）序号名 称型 号数量价值(元)用途自有/租用实验、实际操作设备设施（可增加附页）序号名 称型 号数量价值(元)用途自有/租用培训经费来源培训管理制度目录（可增加附页）序号制 度 名 称备 注培训单位主管部门意见 盖章： 年 月 日有关部门初审意见盖
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