颅脑损伤病人的护理最后定.ppt

1 颅脑损伤病人的护理 急诊科曾小慧李珍 2 病历介绍 患者 女性 47岁 因车祸致头 胸及全身多处外伤1小时于2011年10月15日21 10急诊入抢救室 查T36 3 P112次 分 R8次 分 BP150 80mmHg 呈深昏迷状 左眼睑青紫 双侧瞳孔等大等圆 直径为5 0mm 光反射消失 3 急救处理 心电监护建立静脉通路 完善相关检查气管插管 呼吸机辅助呼吸急请相关科室会诊保留导尿 4 急诊检查结果 血气分析 酸碱度 7 06 Pac02 53mmHg 血常规 白细胞 23 109 L 中性粒细胞 16 4 109 L 血红蛋白 108g 5 肝肾功能 电解质 Ck同工酶98U L 乳酸脱氢酶282U L 钾3 3mmol l 凝血功能凝血酶时间28 0s 凝血酶原时间活动度67 4 6 初步诊断 重度颅脑损伤 7 颅脑损伤 颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害 8 概述 颅脑损伤多见于交通 工矿作业等事故 占全身各部位损伤的10 20 仅次于四肢损伤 但其致残率及致死率均居首位 颅脑损伤分为头皮损伤 颅骨损伤和脑损伤 三者可单独存在 也可合并存在 对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果 9 第一节头皮损伤 头皮解剖 分五层 皮肤 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下 颅骨外骨膜 特点 血运丰富 抗感染和愈合能力强 但因组织致密 血管固定 不易回缩 损伤后出血多 头皮损伤包括 头皮血肿 头皮裂伤和头皮撕脱伤三种 表皮层 皮下组织 帽状腱膜 腱膜下组织 颅骨骨膜 10 一 头皮血肿 按血肿部位分为皮下 帽状腱膜下 骨膜下血肿 共同表现 局部隆起 疼痛 触痛 皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 11 三型头皮血肿的鉴别 处理 小的 让其自行吸收 早期冷敷以减少出血和疼痛 24 48小时后改用热敷 以促进血肿吸收 大的 穿刺抽血 加压包扎 感染血肿 切开引流 防止扩散 应用抗生素 12 二 头皮裂伤 多为锐器或钝器打击所致 头皮血供丰富 头皮裂伤较浅时 因受皮下纤维隔的牵拉 断端血管不能收缩 出血量多 易发生失血性休克 现场急救 局部加压止血 争取24小时清创 着重检查有无颅骨和脑损伤 若有脑脊液或脑组织外溢 按开放性脑损伤处理 13 三 头皮撕脱伤 是一种严重的头皮损伤 多由于机械力牵拉 使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱 剧烈疼痛 大量出血 警惕失血性休克或疼痛性休克的发生 较少合并颅骨和脑损伤 处理原则 包扎止血 防治休克 尽可能在伤后6 8小时内清创 皮瓣移植 14 第二节颅骨骨折 颅骨骨折定义指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变 颅骨骨折约占颅脑损伤的15 20 可发生于颅骨任何部位 以顶骨最多 额骨次之 颞骨和枕骨又次之 临床意义不在骨折本身 而在于骨折是否引起脑膜 脑 血管和神经损伤 可合并脑脊液漏 颅内血肿及颅内感染 15 颅骨骨折分类 按骨折部位 颅盖骨折颅底骨折按骨折形态 线性骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通 开放性骨折闭合性骨折 16 临床表现及诊断 一 颅盖骨折1 线性骨折 发生率高 局部压痛 肿胀 应警惕脑损伤及颅内出血 X 或 CT 可以确诊 2 凹陷性骨折 局部可扪及局限性下陷区 如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征 X 或 CT 可协助诊断 17 二 颅底骨折多因强大的间接暴力引起 常为线性骨折 易引起脑脊液漏 常因脑脊液漏而确诊 可分颅前窝 颅中窝 颅后窝骨折 18 处理原则 一 颅盖骨折 1 线性骨折 无需特殊处理 仅需休息 对症治疗 2 凹陷性骨折 如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗 二 颅底骨折 重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏 脑神经损伤等合并症 19 护理措施 一 防止颅内感染保持外耳道 鼻腔和口腔清洁 每日两次清洁 消毒 注意棉球不可过湿 以免液体逆流入颅 在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球 随湿随换 记录24小时浸湿的棉球数 以估计脑脊液外漏量 避免用力咳嗽 打喷嚏 擤鼻涕及用力排便 以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流 20 严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管 禁止耳 鼻滴药 冲洗和堵塞 禁忌作腰穿 密切观察有无颅内感染迹象 根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素 二 促进颅内外漏通道尽早闭合 维持特定的体位到停止脑脊液漏3 5天 三 病情观察 有无继发性损伤 颅低压 颅高压综合征 21 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间 线性骨折 一般成人需2 5年 小儿需1年 若有颅骨缺损 可在伤后半年左右作颅骨成形术 22 第三节脑损伤 一 概述脑损伤 脑膜 脑组织 脑血管和脑神经的损伤 23 分类 一 根据受伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性和闭合性脑损伤 二 根据脑损伤病理改变的先后分为 原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡 脑挫裂伤等 继发性主要有脑水肿和颅内血肿等 24 二 脑震荡 脑震荡为一过性脑功能障碍 临床表现 病人在伤后立即出现短暂的意识障碍 持续数秒或数分钟 不超过30分钟 清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况 称逆行性遗忘 常有头痛 恶心 呕吐等症状 CT 检查 无阳性体征 处理原则 无需特殊处理 卧床休息1 2周 适当镇静 镇痛处理 25 三 脑挫裂伤 脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤 病理生理 脑水肿高峰期在伤后3 4天 可能有癫痫 脑积水及脑萎缩等后遗症 临床表现和诊断 1 意识障碍2 局灶症状和体征3 头痛 呕吐4 颅内压增高和脑疝 5 特殊类型 脑干损伤6 诊断依 CT 和 MRI 检查 26 脑干损伤 病人由于脑干网状结构受损 上行激活系统障碍而持久昏迷 伤后早期常出现严重的生命体征紊乱 心率及血压波动明显 双侧瞳孔时大时小 眼球位置歪斜或凝视 四肢张力增高 且去皮质强直发作 伴单侧或双侧椎体束征等 经常出现高热 消化道出血 27 处理原则 一 以非手术治疗为主 一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药 二 手术治疗 如经非手术治疗无效 颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时 应作脑减压术或局部病灶清除术 28 四 颅内血肿 颅内血肿是颅脑损伤中最多见 最危险 却又是可逆的继发性病变 如不及时发现及时处理 可引起脑疝危及生命 据血肿来源及部位分硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 据颅高压及早期脑疝所需时间分 急性 3天内 亚急性 3天 3周 慢性 3周以上 29 2 硬脑膜下血肿 血液积聚在硬脑膜下腔 是最常见的颅内血肿 分急性 慢性硬膜下血肿 1 硬膜外血肿 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间临床表现 意识障碍典型有中间清醒期 颅内压增高及脑疝表现处理 确诊后手术清除血肿 30 3 脑内血肿 分浅部和深部血肿二种 临床表现以进行性加重的意识障碍为主 若血肿位于重要脑功能区 可出现偏瘫 失语等局灶症状 经 CT 确诊后 行手术清除术 31 护理措施 1 现场急救 1 保持呼吸道通畅 2 妥善处理伤口 3 防治休克 4 做好护理记录 32 2 病情观察 动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段 15 30分钟观察记录一次 包括意识 瞳孔 生命体征 神经系统体征 其中意识观察最为重要 33 a 意识 意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重 意识障碍出现的迟早和有无加重 可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据 意识观察既重要又不易掌握 观察意识状态既要判断有无障碍 又要注意其程度及变化 34 意识分为清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄状态 35 Glasgow昏迷评分法 评定睁眼 语言及运动反应 三者得分相加表示意识障碍程度 最高15分 表示意识清醒 8分以下为昏迷 最低3分 分数越低表明意识障碍越严重 36 Glasgow昏迷评分法 37 b 生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱 监测时 为避免病人躁动影响准确性 应先测呼吸 再测脉搏 最后测血压 38 c 瞳孔变化评估双侧瞳孔的形状 大小 对光反射 对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要 有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤 39 c 瞳孔变化中脑受损 瞳孔时大时小 双侧交替变化 对光反射消失 伴有眼球歪斜 桥脑损伤 双侧瞳孔极度缩小 对光反射消失 伴有中枢性高热 脑干损伤 双侧瞳孔散大 光反射消失眼球固定药物性瞳孔 双侧瞳孔散大 阿托品中毒 双侧瞳孔缩小 吗啡 水合氯醛中毒 40 C 瞳孔变化脑疝 伤后一侧瞳孔进行性散大 对侧肢偏瘫 意识障碍 脑疝早期 瞳孔略微缩小 时间很短 很难观察到 继而患侧瞳孔中度扩大 对光反射迟钝或消失 对侧正常 脑疝中期 患侧瞳孔散大 眼球固定 对侧瞳孔中度扩大 对光反射迟钝或消失 脑疝晚期 双侧瞳孔散大 眼球固定对光反射消失 41 d 椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫 在受伤时出现 不会继续加重 继发性脑损伤引起的偏瘫 则在伤后逐渐出现 若同时还有意识障碍进行性加重表现 则考虑为小脑幕切迹疝 42 3 昏迷护理保持呼吸道通畅 清理分泌物 气管插管或切开 适宜的温湿度 使用抗生素 保持正确体位 头部抬高15 30 使头与脊柱同一直线 营养 使用多种方法加强营养 43 预防并发症 压疮 泌尿系统感染 肺部感染 暴露性角膜炎 关节挛缩 肌萎缩 44 4 躁动的护理 多因颅内压增高 呼吸道不通畅 尿潴留 膀胱充盈 便秘 冷热刺激等引起 首先查找和排除躁动的因素 再次使用保护性约束 避免使用镇静剂或强制性约束 最后继续观察和判断病情变化 45 6 术后并发症的观察及护理出血 感染 中枢性高热 尿崩症 胃出血 顽固性呃逆 癫痫 5 对抗脑水肿 降低颅内压 46 7 并发症的观察及护理 7 1消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致 大量使用皮质激素也可诱发 a 留置尿管 禁食水 负压引流 b 观察引流物的颜色及量 并记录 必要时做大便潜血试验C 局部和全身使用止血药d 观察血压及面色 47 7 2外伤性尿崩症为下丘脑受损所致 a 记录24小时尿量b 给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理c 随时检测电解质 48 a 注意安全 防坠床和骨折 b 保持呼吸通畅 放舌垫c 对症处理 7 3外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫 但以大脑皮层运动区 额叶 顶叶皮层区受损发生率最高 49 7 4高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道 泌尿系或颅内感染等 a 严密观察体温 并记录b 体温38 时行物理降温 39 头部带冰帽或静滴冰盐水 c 防虚脱d 加强口腔及皮肤护理e 必要时遵医嘱对症处理 50 7 5便秘以预防为主 必要时对症处理或低压灌肠 7 6急性神经源性肺水肿可见于下丘脑和脑干损伤 主要表现呼吸困难 咳出血性泡沫痰 肺部满布水泡音 血气分析显示PaO2降低和PCO2升高 51 小结 颅脑损伤按部位分头皮损伤 颅骨骨折和脑损伤 其病情的轻重 关键是否伴有脑损伤 脑损伤按病情分脑震荡 脑挫裂伤和颅内血肿 脑震荡是暂时性脑功能障碍 一般无脑器质性损伤 处理主要是对症 观察 防止继发颅内血肿发生 脑挫伤应采取脱水等措施控制脑水肿发生 配合抗炎 对症等处理 严密观察防止脑疝发生 颅内血肿一旦确诊应尽早手术 清除血肿 止住出血 颅脑损伤护理 着重观察神志 瞳孔 生命体征和肢体活动等情况 注意体位 控制脑水肿 加强营养 重症按昏迷病人的护理 防止出血 感染 中枢性高热 废用综合征 应激性溃疡 外伤性癫痫等并发症的发生 52 颅脑损伤病情急 变化快 护士必须了解颅脑外伤的基础知识和救治原则 严密观察病情变化 及时准确执行医嘱 技术操作熟练 具有高度的责任心和较强的观察力 为抢救工作创造良好条件 提高治愈率 防止并发症 53 护理计划 P1 心跳骤停I 持续心电监护 严密观察患者病情 神志 瞳孔及生命体征的变化 床旁备好抢救仪器及药品 迅速准确配合抢救 并做好记录 24h专人守护床旁O患者恢复心率 54 P2清理呼吸道无效 因意识障碍 气管插管呼吸机的作用 使咳嗽 排痰受到限制 I2 保持病室清洁 维持室温18 22度 湿度50 60 避免空气干燥 随时观察病人呼吸 面色 意识 瞳孔变化 监测体温每4小时1次 保持呼吸道通畅 防止脑缺氧 55 1 妥善固定气管导管 及时清除呼吸道分泌物 呕吐物 2 调整好呼吸机管路的位置及长度 翻身时予以拍背 以使呼吸道痰痂松脱 便于引流 3 吸痰前先吸入纯氧或过度通气 每次吸痰时间 15秒 防止脑缺氧 4 痰液粘稠时 遵医嘱气管内滴药每小时1次 气道湿化或雾化吸入每4 8小时1次 必要时行气道冲洗 以湿化痰液 5 备气管切开包于床旁 O2患者无窒息的发生 56 P3脑组织灌注异常 与颅内出血 颅内压增高有关 I3 随时监测并记录意识状态 神经系统症状和生命体征 如病人突然出现烦躁不安 或剧烈头痛 频繁呕吐等反应应及时报告医生 以防脑疝发生 抬高床头15 30 若病人处于休克状态 平均动脉压低于10 66KPa 80mmHg 或伴有脊髓损伤时 采取仰卧位 57 遵医嘱给高渗溶液 如甘露醇 并快速静脉点滴 留置尿管以便准确地测定利尿效果 一般在输液后20min 30min内起作用 在使用高渗溶液过程