对我国《丙型肝炎防治指南》的解读.pdf

BI AO Z H U N F ANG AN Z HI N AN 对我国 丙型肝炎防治指南 的解读 陈旭 辽宁省葫芦岛市中心医院 马玉梅 1 2 5 0 01 2 辽宁省沈阳市传染病院 丙型肝炎易转为慢性 常隐匿 进展为肝纤维化 肝硬化 甚至肝 癌 因此 要重视丙型肝炎的预防 与治疗 2 0 0 4 年 在卫生部和中华 医学会的支持下 中华医学会肝病 学分会和传染病与寄生虫病学分会 组织国内有关专家 按照循证医学 的原则 参照国内外最新研究成 果 制订了我国 丙型肝炎的防治 指南 以下简称指南 丙型肝炎的预防 传染病的预防主要包括3 个方 面的内容 控制传染源 切断传播 途径 保护易感人群 目 前 尚无 疫苗可有效预防丙肝病毒的感染 因此 在丙型肝炎的预防中 控制 传染源和切断传播途径尤其重要 传染源是曾经通过输血或应用血制 品 或有吸毒史及性乱史 感染丙 肝病毒 经实验室检查证实 抗丙 型肝炎病毒抗体阳性 或丙型肝炎 病毒R N A阳性的人群 也有由于 不明原因感染丙型肝炎病毒 体检 时发现抗丙型肝炎病毒抗体阳性或 丙型肝炎病毒R N A阳性的人群 1 1 严格筛选献血员由于丙型 肝炎有一定的潜伏期 感染病毒早 期 患者血液中出现的丙型肝炎病 毒R N A可提高检出率 暴露于丙 型肝炎病毒后1 一3 周 外周血即可 检测到丙型肝炎病毒R N A 但急 性感染者出现临床症状时 仅 5 0 一 7 0 表现抗丙型肝炎病毒抗 体阳性 3 个月后约9 0 患者抗丙 型肝炎病毒抗体阳性 我国自1 9 9 3 年对献血员筛查抗丙型肝炎病毒抗 体后 对丙型肝炎的传播有一定的 控制 但是 由 于抗丙型肝炎病毒 抗体存在窗口 期 抗丙型肝炎病毒 抗体检测试剂的质量不稳定 以及 少数感染者抗丙型肝炎病毒抗体阴 性 因此 无法完全筛出丙型肝炎 病毒阳性者 大量输血及血液透析 仍然有可能传播丙型肝炎病毒 1 2 预防经皮肤和翁膜途径的传 播推行安全注射 使用一次性针 头和注射器 对于牙科器械 内镜 等医疗器具应严格消毒 医务人员 接触患者的血液及体液时应戴手 套 劝吸毒者戒毒 对其进行心理 咨询和安全教育 不共用剃须刀及 牙具等 对理发用具 穿刺和纹身 及针灸等用具应严格消毒 目 前经 皮肤及私膜是其传播的主要的途 径 可占6 0 一 9 0 o 1 3 预防性传播对性乱者应 定期检查 加强管理 建议性交时 使用安全套 对青少年应进行正确 的性教育 与丙型肝炎病毒感染者 性交 以及有性乱行为者感染丙型 肝炎病毒的危险性较高 同时伴有 其他性传播疾病者 特别是人类免 疫缺陷病毒感染者 感染丙型肝炎 病毒的危险性更高 1 4 预防母婴传播对丙型肝炎 病毒R N A阳性的孕妇 应避免羊 膜腔穿刺 尽量缩短分娩时间 并 保证胎盘的完整性 减少胎儿暴露 淋病的治疗只注射 1次 用量 0 5 g o 1 4 头抱地尼成人 1 0 0 2 0 0 m g 次 3 次 d 或7 m g k g 2 次 d 口 服 1 5 头袍拉定口 服 成人 0 2 5 一0 5 g 次 1 次 6 h I d 最 高量为4 g 小儿按体重6 2 5 一 1 2 5 m g k g 次 1 次 6 h 肌 肉 或静脉注射 成人0 5 一 l g 次 1 次 6 h I d 最高量为8 g 小儿 1周岁以上 按体重 1 2 2 5 m g k g 次 1 次 6 h o 能中度损害的患者 内生肌醉清除 率5 一 4 9 mL m i n 常用剂量为 0 2 5 一 0 5 g 次 1 次 1 2 h 严 重感染时0 5 一1 g 次 1 次 4 8 h 或0 5 g 次 1 次 2 4 h 血液透 析患者 透析后可不追加剂量 但 需按上述给药剂量和时间 在透析 结束时给药 本品可用注射用水 氯化钠注射液 5 葡萄糖注射液溶 解后缓慢 静脉注射 亦加在1 0 葡 萄糖注射液 电解质注射液或氨基 酸注射液中 静脉滴注0 5 一 2 h 本刊编辑部选编 5一 1 6 头抱哇肪 成人常用量 1 一 2 次 1 次 8 一 1 2 h 严重感染者 的 剂量可增 至3 一 4 g 次 1 次 8 h 治疗非 复杂性 尿路 感染时 0 5 g 次 1 次 1 2 h o 6 个月 的婴儿和儿童常用量 按体重 5 0 m g k g 次 1 次 6 一 8 h 肾功能损害者 肾功能损害的患 者 需根据其损害程度调整剂量 在给予0 5 一1 g 的首次负荷剂量 后 肾功能轻度损害的患者 内生 肌醉清除率5 0 一 7 9 m L m i n 常用 齐 d 量为0 5 g 次 1 次 8 h 肾功 一 n一 一中国实用乡 村医生 亲志 2 0 0 7 年第 期 第 4 塞 标灌 方案 指南 B IR O Z H U N F ANG AN Z HI N AN 于母血的机会 抗丙型肝炎病毒抗 体阳性母亲将丙型肝炎病毒传播给 新生儿的危险性为2 若母亲丙型 肝炎病毒R N A阳性 则传播的可 能性高达4 一7 合并人类免疫 缺陷病毒感染时 传播的危险性增 至2 0 丙型肝炎病毒高载量可能 增加传播的危险性 笔者建议 通 过婚前体检和孕前检查 控制丙型 肝炎病毒感染 是有效阻断母婴传 播的方法 2 丙型肝炎的治疗 由于抗病毒治疗的疗效有限 费用较高 使很多患者失去治愈的 机会 近年来 通过大量的观察研 究 对比了抗病毒治疗与未经抗病 毒治疗的患者肝纤维化及肝硬化的 发生及发展 根据这些研究的结 果 指南提出了 抗病毒治疗的目 的 及其重要性 同时建议 如果条件 允许且无禁忌证 应该选择聚乙二 醇化干扰素联合利巴韦林进行治 疗 因聚乙二醇化干扰素一 a 联合 利巴韦林的疗效 优于普通干扰 素一 a 联合利巴韦林的疗效 并优 于单用干扰素的疗法 2 1 抗病毒治疗的目的 通过抗 病毒治疗 清除体内的丙型肝炎病 毒 或持续抑制体内丙型肝炎病毒 的复制 以根本改善或减轻肝脏损 害 阻止其进展为肝硬化 肝衰竭 或肝癌 并提高患者的生活质量 2 2 抗病毒治疗的适应证和禁忌 证首先 要明确丙型肝炎病毒 R N A阳性的患者才需要接受抗病 毒治疗 同时 是否进行抗病毒治 疗 还要根据患者是否需要抗病毒 治疗 能否负担抗病毒治疗的费 用 能否耐受抗病毒治疗带来的副 作用这3 个方面 临床实践中 应 该权衡利弊 并向患者解释清楚 在充分尊重患者意愿的基础上 由 有经验的临床医师实施抗病毒治 疗 血清抗丙型肝炎病毒抗体阳性 并不能说明病毒正在复制 仅表示 机体感染过丙型肝炎病毒 因此 抗丙型肝炎病毒抗体阳性不能作为 抗病毒治疗的适应证 也不能作为 评价抗病毒治疗效果的指标 2 3 一般治疗 根据文献报道 急性丙型肝炎患者中 约有5 0 一 8 5 可转为J漫 性 干扰素治疗能明 显降低急性丙型肝炎的慢性转化 率 治疗后 持久病毒学应答率从 3 0 一 4 0 到8 0 一1 0 0 不等 急 性丙型肝炎病毒感染者 特别是有 1店 床症状者中 发生自 发性病毒清 除的机率可达1 4 一 5 5 如果发 现丙型肝炎病毒R N A阳性后 立 即开始抗病毒治疗 就有可能使 一部分患者接受不必要的治疗 因此 有人建议在发现急性丙型 肝炎病毒感染2 4 个月后 如果 丙型肝炎病毒R N A仍呈阳性 再 开始治疗 指南从最大限度地减 少慢性化的角度出发 建议在确 认丙型肝炎病毒R N A阳性后 立 即进行抗病毒治疗 采用普通干 扰素一 a 3 0 0 MU 隔日1 次肌肉或 皮下注射 疗程2 4 周 同时服用利 巴韦林8 0 0 一1 0 0 0 m g d 如果有 条件 采用聚乙二醇化干扰素的疗 效更好 慢性丙型肝炎的治疗指征 血清转氨酶 丙氨酸转氨酶或天冬 氨酸转氨酶 持续或反复升高的患 者 肝纤维化进展较快 易发展为 肝硬化 因此 需要治疗 丙氨 酸转氨酶持续正常者 大多肝脏病 变较轻 应根据肝活检结果决定是 否进行抗病毒治疗 病理炎症分级 2 级及超过2 级 或炎症轻微而纤维 化明显者 需要接受抗病毒治疗 丙氨酸转氨酶正常者用聚乙二醇 化干扰素一 2 a 联合利巴韦林治疗 其病毒学应答率与丙氨酸转氨酶增 高者相似 因此 丙氨酸转氨酶正 常 但丙型肝炎病毒R N A阳性 也 需要抗病毒治疗 丙型肝炎后肝硬化 代偿期 C h i l d P u g h A 级 患者 为使病 情稳定 延缓或阻止肝衰竭或肝癌 的发生 应在严密观察下 从小剂 量开始进行抗病毒治疗 失代偿 期患者不能应用干扰素 有条件 者 应进行肝脏移植术 或等待有 抗病毒效果而副作用小的口 服蛋白 酶抑制剂的出现 也可试用免疫调 节剂联合利巴韦林治疗 肝移植后丙型肝炎复发 干扰 素治疗有效 但可能增加肝移植术 后排斥反应 应在有经验的专科医 生指导和严密观察下 进行抗病毒 治疗 不良反应多 利巴韦林多需 减量 2 4 特殊治疗丙型肝炎儿童患 者 主要因反复 多次输血或应用 血制品 如血友病患者 而患病的 炎症 坏死较轻 自 发清除能力较 强 单用干扰素的疗效较成人高 美国肝病学会的指南建议 3 岁 的患者 可以在有经验的专科医师 指导下 接受干扰素和利巴韦林联 合疗法 干扰素a 一 2 b 甘乐能 3 MU m z 皮下注射 1 次 周 利 巴韦林1 5 m g k g d 2 次 d 口服 老年患者 对干扰素治疗的耐 受性差 而且往往合并心脑血管疾 病 高血压 糖尿病等 造血机能 差 其他全身性疾病也较多 因此 对老年患者进行抗病毒治疗要慎 重 对 6 5 岁的老年患者 如果没 有全身性疾病 而患者又积极要 求 原则上可以进行抗病毒治疗 但要严密监测副作用 酗酒与吸毒者 对治疗的依从 性差 一般要求 抗病毒治疗前至 少已戒酒 戒毒6 个月 慢性肾功衰竭者 未接受透析 者 一般不进行抗病毒治疗 已接受 Z H O N G G U O S H I Y O N G X I A N G C U N Y I S H E N G Z A Z H I 2 0 0 7 1 4 2 一 一 一一 一 BI NG L I Z H E N L I A O P A O XI 病例诊疗1 J 析 蛋白质一 能量营养不良 病史 1 1 病史概要 患者女 1 0 月龄 因生长缓慢 体重不增2 个多月就 诊 近3 个月来反复腹泻 大便稀 水样或蛋花样 每日1 0 余次 病初 有呕吐 治疗后好转 食欲尚可 进 食即泻 小便多 明显消瘦 无抽 搐 近2 个月主要以米粉喂养 第 一胎 第一产 足月顺产 出生体 重3 5 k g 母乳喂养至4 个月 添 加牛奶及米粉 1 2 病史分析 患儿出 生时生 长发育正常 病程近2 个月 生长 缓慢 体重不增 反复腹泻 食欲 尚可 但主要以米粉喂养 考虑为 蛋白质一 能量营养不良 应重点询 问出生史 喂养史 了解辅食添加 情况 如饮食的种类 数量 分析 1 天内热量 蛋白质 脂肪和碳水 化合物摄入量 询问饮食习 惯 有 无偏食 挑食等 了解伴随疾病及 治疗的情况 寻找诱因和病因 本病例的病史特点 a 女性 1 0 月 龄婴儿 b 有反复腹泻基础病史及 喂养不当 以淀粉喂养为主 每日 能量摄人不足 营养不良 是复杂 的临床综合征 常伴有全身各系统 的功能紊乱及多种营养素的缺乏 因此 在体检和实验室检查中应着 重检查 1 3 主诉 体重不增2 个月余 2 体格检查 2 1 结果体温3 6 2 1C 脉搏 1 0 8 m i n 呼吸2 8 次 m i n 身高 7 0 c m 体重5 k g 精神欠佳 消 瘦 皮下脂肪少 无水肿 皮肤松 弛 弹性差 全身浅表淋巴结不肿 大 前囱l c mx l c m 稍a陷 头 发稀少 干枯 心音有力 无杂音 两肺呼吸音清 腹软 腹壁皮下脂 肪0 2 c m 肝脏肋下2 5 c m 质软 脾胜肋下未及 肠鸣音亢进 2 2 体检分析 本病特点 生 长发育落后于同龄儿 明显消瘦 体重减轻 皮肤松弛 弹性差 有 脱水貌 腹壁皮下脂肪少 肝脏偏 大 应考虑有腹泻病 伴脱水及营 养不良 本病例的阳性体征 消 瘦 体重低 皮下脂肪少 皮肤弹 性差 前囱凹陷 3 辅助检查 3 1 结果 血常规 白细胞5 2 x 1 0 9 L 中性粒细胞0 4 0 淋巴细 胞0 5 8 血白蛋白 8 7 g L o 大便常 规 黄色稀便 余未见异常 血生 化 谷丙转氨酶5 5 2 U L 天冬氨 酸转氨酶5 8 U L 乳酸脱氢酶 6 1 9 U L 经丁酸脱氢酶2 2 7 U L 胸 普磷酸化酶4 9 g L 白蛋白2 9 g L 肾功能正常 血钾3 5 m m o l L 血 钠1 3 1 m m o l L 血氯9 6 m m o l L 空腹血糖3 5 m m o l L o 乙肝病 毒标志物 阴性 透析且无肝硬化者 特别是准备进 行肾移植的 可以单用干扰素治疗 以期移植前清除病毒 肾移植后一 般禁用干扰素治疗 禁用利巴韦林 因利巴韦林可造成严重溶血 合并糖尿病者 对肝功能损害 较轻或血糖控制较好的病人 有经 验的临床医师可以使用干扰素治 疗 但必须严密监测肝功能 血糖 变化和不良反应