丙型肝炎的合理用药.pdf

堂型2 史国匿型 三Q Q 笙笙箜鲞箜 塑 这很可能是本品发挥肝细胞保护作用 2 3 1 3 茵栀黄注射液主要成分为茵陈提取物 栀 子提取物 黄芩苷 金银花提取物 由茵陈蒿汤衍生而 来 清热解毒 利湿退黄 用于肝胆湿热之面目悉黄 胸胁胀痛 恶心 呕吐 小便黄赤 急性 慢性肝炎 属 上述证候者 其他中成药 如垂盆草冲剂 肝苏颗粒冲 剂 八宝丹胶囊 肝炎灵针剂 云芝多糖胶囊等均有一 定的降酶 抗炎 退黄作用 丙型肝炎的合理用药 宣世英 孙樱 青岛市立医院 山东青岛2 6 6 0 7 1 中图分类号 R 5 7 4 6文献标识码 A 文章编号 1 0 0 8 1 0 7 0 2 0 1 0 0 5 0 0 1 9 0 5 d o i 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 0 0 8 1 0 7 0 2 0 1 0 0 5 0 0 5 感染丙型肝炎病毒 H C V 后l 一3 周 在外周血 可检测到H C VR N A 病毒血症持续6 个月仍未清除 者称为慢性丙型肝炎感染 丙型肝炎慢性化率为 5 0 一8 5 感染后2 0 年 儿童和年轻女性肝硬化发 生率为2 4 中年因输血感染者为2 0 一3 0 一般人群为1 0 1 5 4 0 岁以下人群及女性感染 H C V 后自发清除病毒率较高 感染H C V 时年龄在4 0 岁以上 男性及合并感染H I V 并导致免疫功能低下者 可促进疾病的进展 合并乙型肝炎病毒 H B V 感染 嗜酒 5 0 9 d 以上 非酒精性脂肪肝 N A S H 肝脏高 铁载量 合并血吸虫感染 肝毒性药物和环境污染所致 的有毒物质等也可促进疾病进展 H C V 相关的原发性肝癌 H C C 发生率在感染3 0 年后为1 3 主要见于肝硬化和进展性肝纤维化 患者 一旦发展成为肝硬化 H C C 的年发生率为1 一 7 上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均 可促进H C C 的发生 输血后丙型肝炎患者的H C C 发 生率相对较高 发生肝硬化和H C C 患者的生活质量 均有所下降 1 有效抗病毒目标的治疗药物 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗经历了三个阶段 从 普通干扰素 I F N 单一治疗发展到普通干扰素和利巴 韦林 R B V 联合治疗 新近又发展为聚乙二醇干扰素 O t P E G I F N O t 和利巴韦林联合治疗 引起持续病毒应 答 S V a 率明显提高 疗效增加 成为当今抗H C V 治 疗的模式 第1 阶段的I F N O t 单药治疗 S V R 只有 专题笔谈 1 9 1 9 左右 第2 阶段的I F N O t 与R B V 联合治疗 S V R 提高到4 l 左右 第3 阶段是P E G I F N O t 与R B V 联 合应用 S V R 高达6 9 左右 尽管该联合疗法大大提 高了丙型肝炎的治愈率 但仍有部分丙型肝炎患者疗 效不满意 目前新的丙型肝炎治疗药主要有 利巴 韦林类药 H C V 蛋白酶抑制剂 H C V 解旋酶抑制 剂 H C V N S R N A 聚合酶抑制剂 F r 7 离子通道抑 制剂 阻断H C V 蛋白翻译的H C VI R E S 抑制剂 免疫调节剂 R N A 干扰 s i R N A 反义核酸 H C V 特异性核酶等基因治疗剂 由于这些新药物的安全性 和有效性需要较长时间才能确定 因此在今后数年内 P E G I F N O t 与R B V 联合疗法仍将是丙型肝炎的主要 疗法 2 抗病毒治疗的适应证与禁忌汪 只有确诊为血清H C VR N A 阳性的丙型肝炎患者 才需要抗病毒治疗 2 1 一般丙型肝炎患者的抗病毒治疗适应证急性 丙型肝炎I F N O t 治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢 性化率 因此 如检测到H C VR N A 阳性 即应开始抗 病毒治疗 慢性丙型肝炎A L T 水平并不是慢性丙型 肝炎患者是否应进行抗病毒治疗的惟一判别指标 也 非预测对I F N O t 治疗应答的重要指标 H C VR N A 阳性 A L T 或A S T 持续或反复升高 或肝组织学有明 显炎症坏死 G 2 或中度以上纤维化 S 2 者 易 进展为肝硬化 应给予积极治疗 A L T 持续正常者 大多数肝脏病变较轻 应根据肝活检病理学结果决定 是否治疗 对已有明显纤维化 S 2 S 3 者 无论炎症 坏死程度如何 均应给予抗病毒治疗 对轻微炎症坏死 且无明显纤维化 S o s 1 者 可暂不治疗 但每隔3 6 个月应检测肝功能 丙型肝炎肝硬化 代偿期肝硬化 c h i l d p u g hA 级 患者 尽管对治疗的耐受性和效果有所降低 但为 使病情稳定 延缓或阻止肝功能衰竭和H C C 等并发症 的发生 建议在严密观察下给予抗病毒治疗 失代 偿期肝硬化患者 多难以耐受I F N O t 治疗的不良反应 不建议抗病毒治疗 有条件者应行肝脏移植术 2 2 特殊丙型肝炎患者的抗病毒治疗适应证 2 2 1儿童和老年人有关儿童慢性丙型肝炎的治 疗经验尚不充分 初步临床研究结果显示 I F N Q 单 一治疗的S V R 率似高于成人 对药物的耐受性也较 好 6 5 岁或7 0 岁以上的老年患者原则上也应进行抗 病毒治疗 但一般对治疗的耐受性较差 万方数据 2 0 专题笔谈 2 2 2 酗酒及吸毒者慢性酒精中毒及吸毒可能促 进H C V 复制 加剧肝损害 从而加速发展为肝硬化甚 至H C C 的进程 由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治 疗的依从性 耐受性和S V R 率均较低 因此 治疗丙型 肝炎必须同时戒酒及戒毒 2 2 3 合并H B V 或H I V 感染者合并H B V 感染会 加速慢性丙型肝炎向肝硬化或H C C 的进展 对于 H C VR N A 阳性 H B VD N A 阴性者 先给予抗一H C V 治 疗 对于两种病毒均呈活动性复制者 建议首先以 I F N a 加利巴韦林清除H C V 对于治疗后H B VD N A 仍持续阳性者可再给予抗一H B V 治疗 对此类患者的 治疗尚需进行深入研究 以确定最佳治疗方案 合并H I V 感染也可加速慢性丙型肝炎的进展 抗 H C V 治疗主要取决于患者的C D 4 细胞计数和肝组织 的纤维化分期 免疫功能正常 尚无即刻进行高活性 抗反转录病毒治疗 H A A R T 指征者 应首先治疗 H C V 感染 正在接受H A A R T 治疗 肝纤维化呈S 2 或 S 3 的患者 需同时给予抗一H C V 治疗 但要特别注意观 察利巴韦林与抗一H I V 核苷类似物相互作用的可能性 包括乳酸中毒等 对于严重免疫抑制者 C D 4 阳性 淋巴细胞 2 1 0 8 L 应首先给予抗一H I V 治疗 待免 疫功能重建后 再考虑抗 H C V 治疗 2 2 4 慢性肾衰竭 对于慢性丙型肝炎伴有肾衰竭 且未接受透析者 不应进行抗病毒治疗 已接受透析 且组织病理学上尚无肝硬化的患者 特别是准备进行 肾移植的患者 可单用I F N 一俚治疗 应注意在透析后 给药 由于肾功能不全的患者可发生严重溶血 因 此 一般不应用利巴韦林联合治疗 2 2 5 肝移植后丙型肝炎复发H C V 相关的肝硬化 或H C C 患者经肝移植后 H C V 感染复发率很高 I F N O t 治疗对此类患者有一定效果 但有促进对移植肝排 斥反应的可能 可在有经验的专科医生指导和严密观 察下进行抗病毒治疗 2 3 抗丙型肝炎病毒治疗的禁忌证 2 3 1 干扰素O t 绝对禁忌证为妊娠 精神病史 如 严重抑郁症 未能控制的癫痫 未戒掉的酗酒 吸毒 者 未经控制的自身免疫性疾病 失代偿期肝硬化 有 症状的心脏病 治疗前粒细胞 1 0 1 0 9 L 治疗前血 小板 5 0 1 0 9 L 器官移植者急性期 肝移植除外 相对禁忌证为甲状腺疾病 视网膜病 银屑病 既往抑 郁症史 未控制的高血压 未控制的糖尿病 2 3 2 利巴韦林绝对禁忌证为妊娠 严重心脏病 堂丝2 主垦医型 兰Q Q 生箜箜鲞筮 塑 肾功能不全 血红蛋白病 血红蛋白 8 0 9 L 相对禁忌 证为未控制的高血压 未控制的冠心病 血红蛋白 l O O g L 3 临床治疗及药物评价 治疗前应进行H C VR N A 基因分型 1 型和非1 型 和血中H C VR N A 定量 以决定抗病毒治疗的疗程 和利巴韦林的剂量 3 1 急性丙型肝炎的抗病毒治疗我国制定的 丙 型肝炎防治指南 建议给予普通干扰素I F N 仪3 M U 隔 日1 次皮下或肌内注射 疗程为2 4 周 应同时服用利 巴韦林每日8 0 0 一1 0 0 0 m g 3 2 慢性丙型肝炎的抗病毒治疗I F N O t 是抗 H C V 的有效药物 包括普通I F N O t 复合I F N 和聚乙二醇化 干扰素O t P E G I F N O t 后者是在I F N O t 分子上交联 无活性 无毒性的P E G 分子 延缓I F N O t 注射后的吸 收和体内清除过程 其半衰期较长 每周1 次给药即可 维持有效血药浓度 复合I F N9 1 L g 相当于普通I F N O t 3 M U I F N 治疗后病毒清除有两种模式 第1 种模式 为I F N 抑制H C V 病毒复制 病毒量迅速减少 第2 种 模式为病毒感染的肝细胞死亡 R B V 是一核苷类药 其作用为抑制H C VR N A 聚合酶 耗空细胞内鸟苷三 磷酸库 改变肝T h l T h 2 和细胞因子的平衡 近年的 研究则认为P E G I F N d 与利巴韦林联合应用是目前 最有效的抗H C V 方案 其次是普通I F N 0 或复合I F N 与利巴韦林联合疗法 均优于单用I F N O t H C VR N A 基因为l 型 和 或 H C VR N A 定量 2x1 0 6 拷贝 i n l 者 可选用下列方案之一 P E G I F N a 联合利巴韦林治疗方案 P E G I F N o t 2 a 1 8 0 v g 或 P E G I F N a 2 b 1 5 w g k g 每周1 次皮下注射 联合 口服利巴韦林每日1 0 0 0 m g 至1 2 周时检测H C V R N A 如H C VR N A 下降幅度 2 个对数级 则继续治疗到2 4 周 如2 4 周时 H C VR N A 转阴 可继续治疗到4 8 周 如果2 4 周时仍 未转阴 则停药观察 普通I F N O t 联合利巴韦林治 疗方案 I F N 仅3 5 M U 隔日1 次肌肉或皮下注射 联 合口服利巴韦林每日1 0 0 0 r a g 建议治疗4 8 周 不 能耐受利巴韦林不良反应者的治疗方案 可单用普通 I F N O t 复合I F N 或P E G I F N O t 方法同上 H C VR N A 基因为非1 型 和 或 H C VR N A 定量 2 1 0 6 拷贝 m l 者 可采用以下治疗方案之一 万方数据 f 堂 箜2 主国医型 兰Q Q 生筮箜鲞箜皇塑 P E G I F N 仅联合利巴韦林治疗方案 P E G I F N o t 2 a 1 8 0 肛g 或P E G I F N e t 2 b 1 5 g k g 每周1 次皮下 注射 联合应用利巴韦林每日8 0 0 r a g 治疗2 4 周 普通I F N O t 联合利巴韦林治疗方案 F N O t3 M U 每 周3 次肌肉或皮下注射 联合应用利巴韦林每日8 0 0 一 1 0 0 0 m g 治疗2 4 4 8 周 不能耐受利巴韦林不良反 应者的治疗方案 可单用普通I F N Q 或P E G I F N O t 3 3 治疗方案评价 3 3 1 干扰素与利巴韦林普通I F N 一0 治疗4 8 周的 S V R 率仅为1 2 一1 9 单用P E G I F N e t 2 a 治疗4 8 周的S V R 率可提高至2 5 3 9 P E G I F N O t 的疗 效显著高于I F N 仅的原因为P E G I F N O t 独特的药代 动力学 P E G I F N O t 皮下注射后的半量吸收时间比普 通I F N 延长好几倍 其分布容积小 不易从 肾脏中清 除 使其血清半衰期增加了大约1 0 倍 P E G I F N O t 主 要分布于肝脏 并在肝脏中降解 释放出I F N 使H C V 感染肝细胞处于高I F N 的环境中 从而提高临床疗效 国外临床试验结果显示 P E G I F N o t 2 a 1 8 0 l x g 或 P E G I F N c t 2 b 1 5 阻g k g 每周1 次皮下注射联合利 巴韦林E l 服治疗4 8 周的疗效相似 持续病毒学应答 S V R 率可达5 4 一5 6 普通I F N 仅 3 M U 肌内注 射每周3 次联合利巴韦林治疗4 8 周的S V R 率稍低 为4 4 一4 7 我国的临床试验结果表明 P E G I F N a 2 a 1 8 0 1 x g 2 4 周单药治疗慢性丙型肝炎的总S V R 率为4 1 5 其中基因1 型患者为3 5 4 非1 型患 者为6 6 7 P E G I F N e t 2 b 1 0 1 5 斗g k g 与 P E G I F N o t 2 a 1 8 0 1 L L g 每周1 次皮下注射 联合利巴 韦林口服4 8 周 两种方法治疗丙型肝炎的S V R 率相 似 因此 如无利巴韦林的禁忌证 均应采用联合疗法 既往的研究表明单独应用R B V 无抗H C V 作用 在干扰素联合利巴韦林抗H C V 的治疗中 利巴韦林的 作用机制可能为 细胞内磷酸化的利巴韦林产物可 轻度的抑制H C VN S S BR N A 多聚酶的活性 作为 病毒的诱变剂 导致病毒基因组的编码错误 降低感染 性病毒的产生 抑制宿主次黄嘌呤核苷单磷酸脱氢 酶的活性 导致细胞内三磷酸鸟苷池的耗竭 影响病毒 R N A 的合成 更主要的是利巴韦林有免疫调节作 用 能使病毒免疫应答从T h 2 型转向T h l 型 增加T h l 型细胞因子 白细胞介素 2 干扰素1 和肿瘤坏死因 子仅的产生 抑制诸如抗体介导的细胞毒类的体液免 疫应答 从而增加宿主T 淋巴细胞介导的免疫应答 增加病毒感染细胞的清除 这是利巴韦林提高抗H C V 专题笔谈 2 1 治疗S V R 的主要机制 干扰素联合利巴韦林治疗可对干扰素初治者 复 发者和无应答者 再治疗慢性丙型肝炎无持续应答的 危险性分别降低2 6 3 3 和1l 并有助于组织学 的改善 虽然普通干扰素治疗慢性丙型肝炎的S V R 仅有1 6 一2 0 但联合利巴韦林的应用可将疗效提 高至3 5 一4 0 可将S V R 提高l 倍 有研究显示 单用P E G I F N O t I F N O t 联合利巴韦林和P E G I F N 仅 联合利巴韦林抗H C V 治疗结束时的病毒应答率分别 为5 9 5 2 和6 9 对总体患者 P E G I F N o t 2 a 联 合利巴韦林的持续应答率最高 5 6 I F N 0 联合利 巴韦林 4 4 高于P E G I F N a 单药治疗 2 9 对 基因l 型高病毒载量者 I F N O t 联合利巴韦林治疗的 S V R 3 3 也显著高于P E G I F N O t 单药治疗 1 3 结果提示 利巴韦林主要增加持续应答率 降低治疗结束后的复发 因此不能以治疗结束时的病 毒应答率情况而怀疑利巴韦林的作用 利巴韦林对治疗过程中病毒的动力学变化是 H C V 基因型依赖的 干扰素和利巴韦林的协同抗病毒 作用主要体现在基因1 型患者 对基因1 型患者 高 剂量利巴韦林的治疗可获得最大的S V R 标准P E G I F N 一 I t 用量和4 8 周疗程的条件下 利巴韦林的应用剂 量与S V R 正相关 而对基因2 3 型则未发现这种相关 性 标准剂量的和低剂量的利巴韦林 不影响S V R 因此 对基因1 型H C V 的抗病毒治疗 利巴韦林的用 量应遵循个体化原则 利巴韦林的应用存在一定的不良反应 主要是可 逆性的溶血性贫血 有些患者难以完成整个疗程 造 成这种不良反应的发生有很大的个体差异 应当严密 监测不良反应的发生 需要根据H C V 基因型 治疗过 程中病毒载量的动力学变化 进行利巴韦林用量的选 择和剂量调整 有研究显示 即使在P E G I F N O t 联合 利巴韦林治疗2 4 周获得病毒学应答的患者 停止利巴 韦林的治疗将显著增加治疗过程中病毒的反弹和治疗 结束后病毒的复发率 因此 在治疗过程中 切不可因 不良反应的发生而断然停止利巴韦林的治疗 应根据 患者的不良反应的程度 在不影响疗效的基础上对患 者进行恰当的处理 否则将显著降低抗病毒疗效 对 因不良反应的发生而需要调整利巴韦林剂量者 最好 在患者获得病毒学应答以后再进行减量 3 3 2 诱导疗法在采用普通I F N 一仅治疗时 有人采 用所谓 诱导疗法 即每天肌内注射I F N 一0 3 5 M U 万方数据 2 2 专题笔谈 连续1 5 3 0 天 然后改为每周3 次 国外研究表明 患者对这一方案的耐受性降低 且能否提高疗效尚不 肯定 3 3 3 A L T 正常的丙型肝炎治疗既往曾报道 用普 通I F N a 治疗A L T 正常的丙型肝炎患者无明显效果 因而不主张应用I F N d 治疗 但有研究发现 用P E G I F N c t 2 a 与利巴韦林联合治疗A L T 正常的丙型肝炎 患者 其病毒学应答率与A L T 升高的丙型肝炎患者 相似 3 3 4 慢性丙型肝炎的个体化治疗在慢性丙型肝 炎的治疗中 近来研究认为根据干扰素治疗中病毒的 动力学变化宜采取更加个体化的治疗 对于基因1 型 病毒感染患者接受P E G I F N O t 联合R B V 治疗的过程 中 如在初始治疗3 个月后 仍未达到血清H C VR N A 水平下降2l g 早期病毒学应答 E V R 往往预示治疗 失败 可以停止治疗 以往研究已经证实干扰素与利 巴韦林联合治疗2 4 周后血清H C VR N A 仍然高于检 测阈值者几乎很难获得S V R 即使继续治疗达1 年也 难以提高S V R 对于这部分患者而言 停止治疗也可 以认为是正确而合适的 一些研究显示 仅仅1 2 1 6 周疗程对于基因2 型和3 型感染的患者也是恰当的 经过初始的4 周治疗即可将病毒水平降低至检测水平 以下 快速病毒学应答 R V R 但短疗程取得应答治 疗需要高剂量的利巴韦林 总之 个体化的治疗是根 据初始治疗中出现病毒学应答而不是无应答来调整治 疗方案 3 3 5 儿童及老年患者的抗病毒治疗有关儿童慢 性丙型肝炎的治疗经验尚不充分 初步l 临床研究结果 显示 I F N Q 单一治疗的S V R 率似高于成人 对药物 的耐受性也较好 6 5 岁或7 0 岁以上的老年患者原则 上也应进行抗病毒治疗 但一般对治疗的耐受性较差 与美国相比 目前日本接受干扰素治疗的慢性丙型肝 炎患者的年龄平均较前者大1 0 1 5 岁 但是 根据长 期观察发现老年患者的不良反应率更高 应根据患者 的年龄 对药物的耐受性 并发症 如高血压 冠心病 等 及患者的意愿等因素全面衡量 以决定是否给予 抗病毒治疗 3 3 6 抗病毒无应答的慢性丙型肝炎的治疗如果 在初次治疗中应答较差 那么在再次治疗中亦预示着 较差的应答水平 其中一些导致初次治疗应答较差的 因素可以纠正 如患者依从性较差 治疗医生对药物剂 量使用不恰当和治疗的疗程不够长等 有些无法改变 的因素 包括H C V 基因型 H C VR N A 水平 纤维化程 度 人种和年龄等均可降低再次治疗成功的可能性 再次治疗的目标和策略 再次治疗同初次治疗目标 相同 即达到同样高的S V R 应用与最初治疗相同的 方案一般无法达到S V R 除非初次治疗的药物剂量不 足 特别是利巴韦林在首次疗程的前部分剂量不足 或 者应用的持续时间不够长 在评估患者可能应用 P E G I F N o t 2 a 加上利巴韦林再次治疗时 一个需要考 虑的重要因素是在初次治疗中的应答类型 复发或者 无应答的患者 如果具有部分的病毒学应答 较那些既 无应答亦无病毒负荷减少的患者在再次治疗中更容易 达到S V R 再次治疗的策略是通过增加药物来达到 治疗的目的 对于单用干扰素或干扰素加利巴韦林 联合用药无应答患者的再次治疗原则 目前对于单用 干扰素或干扰素加利巴韦林联合用药的无应答患者多 使用P E G I F N d 加利巴韦林治疗的方案 对P E G I F N O t 加利巴韦林联合用药无应答患者的再次治疗 P E G I F N 0 加利巴韦林联合用药后无应答或复发是一 个难以处理的问题 因为目前对C H C 患者无更有效的 治疗方案可采用 国内外学者虽做了一些探索 但其临 床效果有待于进一步的大样本 随机的严格对照研究 对P E G I F N O t 和利巴韦林联合用药无应答患者 采用再次治疗的一个方法是采用同样的药物 但需加 大剂量和 或 延长治疗时间 对那些P E G I F N 仅加 利巴韦林联合用药无应答且为基因1 型的患者再次治 疗时给予P E G I F N 一仅1 8 0 p g 2 7 0 t r g 或3 6 0 p g 加利巴 韦林每日1 0 0 0 1 2 0 0 m g 连续1 2 周 然后继续给予 P E G I F N o t 2 a1 8 0 灿g d 加利巴韦林 共治疗4 8 周 P E G I F N a 2 a 三个不同治疗剂量组的S V R 分别为 1 7 9 3 0 和3 7 5 3 3 7对于治疗后复发患者的治疗H C V 复发的机 制可能是宿主 病毒和治疗相关因素共同作用的结果 H C V 基因型的不同可影响对治疗的应答 基因1 型比 基因2 3 型对治疗的对抗性更大 基因1 型治疗后复 发率稍高 甚至P E G I F N 一仅与R B V 联合治疗同样可复 发 I F N 再治疗不能取得E T V R 的原因可能有 干 扰素抗体的产生 由于普通I F N 抗原性较强 治疗后产 生干扰素抗体 再用干扰素易出现记忆反应而使治疗 失败 病毒的变异 由于H C V 基因组的高度变异 导 致第二次I F N 治疗前的病毒准种与第一次治疗时有差 异 第二次的准种中可能产生了I F N 抵抗株 致第二次 治疗时不能取得病毒学应答 I F N 的选择 经过I F N 万方数据 f 堂塑2 主圄匿型 呈Q Q 笙筮箜鲞笙 塑 治疗选择后的复发患者 在I F N 的免疫压力作用下准 种的数目和模式发生了改变 对I F N 敏感的病毒株被 清除 不敏感的病毒株当时数量未达到可以检出的水 平 在以后成为优势株 使再用I F N 时应答失败 疗 程太短 这些复发患者既往用普通I F N 初治时可能疗 程达4 8 周 该研究仅治疗2 4 周 也可能是造成再治疗 不能取得应答的原因 对于初次单用I F N d 治疗后复发的患者 采用 P E G I F N a 2 a 或普通I F N O t 联合利巴韦林再次治疗 可获得较高S V R 率 4 7 6 0 对于初次应用普通 I F N a 和利巴韦林联合疗法复发的患者 可试用P E G I F N o t 2 a 与利巴韦林联合疗法 国外J a c o b s o nI M 等 报告I F N 和R B V 联合治疗后复发者应用P E G I F N a 与R B V 联合再治疗即P E G I F N a 2 b 每周1 0 斗g k g R B V 每1 31 0 0 0 1 2 0 0 m g 或P E G I F N o t 2 b 每周 1 5 恤g k g R B V 每日8 0 0 m g 治疗1 年后 S V R 为 5 4 基因1 型S V R5 5 基因2 3 型者为5 4 P E G I F N a 2 a 疗效优于普通I F N 的原因可能有 与聚乙二醇共价结合I F N O t 的药代动力学特征和其 分子结构相关 P E G I F N a 2 a 主要分布于肝脏分解 产生I F N 使H C V 感染的肝细胞长期处于高浓度的 I F N 环境中 提高了局部的药效浓度 P E G I F N o t 2 a 分支状结构使I F N 抗原决定区不被暴露 使抗原性降 低 减少了I F N 抗体的产生 因此 复发患者应优先考 虑选用P E G I F N 对于基因1 型的复发患者 建议不 要选用普通I F N 病毒载量的高低与I F N 再治疗的效 果不相关 3 3 8 H C V 相关肝硬化患者的抗病毒治疗过去 H C V 并发肝硬化和桥接样纤维化患者禁用抗病毒药 物治疗 以免加重肝病进展 增加病死率 但近几年创 立标准I F N 或P E G I F N 联合R B V 治疗 可以延缓静脉 曲张的发生 减小门脉压力 预防静脉曲张出血和门脉 高压症 丙型肝炎相关代偿肝硬化患者抗病毒治 疗 H C V 肝硬化患者用I F N 抗病毒治疗的随机对照试 验 说明肝硬化患者与慢性丙型肝炎患者治疗效果相 似 即P E G I F N q 疗效高于I F N e t 2 a H C V 基因2 3 型高于1 型患者 丙型肝炎相关失代偿肝硬化的抗 病毒治疗 失代偿肝硬化患者抗病毒治疗仍有争论 因 为治疗前患者常有重要并发症 如腹水 肝性脑病 静 脉曲张出血 肝肾综合征等或白细胞和血小板减少 多