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文档简介

繁昌县城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书申请单位_申请时间_填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由劳动保障行政部门负责填写。四、零售药店向劳动保障行政部门的提交本申请书时，要附加以下材料：1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本;2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；5、劳动保障行政部门规定的其他材料。药店名称营业执照法定代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号人 员 构 成药学技术人员数其中：高级职称_中级职称_初级职称_营业人员数其它人员数合计申 请 内 容 （申请单位印章） 法定代表签字_ 年 月 日社会保障行政部门
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