左尺骨挠骨骨折-刘庭云.doc

溆浦县岗东乡卫生院病历纸姓名 刘庭云 性别 女 年龄 81岁 病室 床位 住院号 入院记录一姓名：刘庭云婚姻：已婚性别：女职业：务农年龄：81岁籍贯：溆浦民族：汉族住址：岗东乡正江村1组入院日期：2014-07-30记录日期：2014-07-30病史陈述者患者本人可靠程度认为可靠发病节气：大暑后5日主 诉：不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。现病史：患者自诉入院前3天，因走路时不慎摔倒，左手撑地，致左手尺挠骨骨折，伤后即感手部疼痛、肿胀、活动受限，无恶心呕吐、大小便异常等。急由家属护送急送县人民医院救治，经手术治疗后（具体治疗不详），病情稳定，患者要求回本地治疗，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于本地，无久住外地史，无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，育有3儿1女，爱人及子女均体健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。中医四诊：发育正常，营养较差，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目入院记录二光明亮，双目乏神，精神不振。言语乏力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左手术后外固定，疼痛而拒绝接受功能检查，舌质红，苔腻、脉弦紧。体格检查：T 36.5 P 75次分 R 23次分 BP 11060mmHg 发育正常，营养中等，瘦弱体型，痛苦貌，神志清楚，精神不振，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，无畸形，无压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱正常，四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。专科情况：左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：县人民医院DR示：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折入院诊断： 中医诊断：骨折（骨断筋伤，气滞血瘀） 西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折 医师签名：首次病志2014-07-30 9：00 患者刘庭云，女，81岁，因不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天，于2014-07-30 9：00入住我院。一、病例特点：1、患者刘庭云，女，81岁，病程3天。2、不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。3、既往体健，无特殊病史。4、体查：T 36.5 P 75次分 R 23次分 BP 11060mmHg神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。5、辅助检查：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折二、初步诊断及依据： 中医辨病辨证依据：患者老年女性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在左手前臂部，病性属实。中医诊断：骨折骨断筋伤、气滞血瘀（接上页）西医诊断：左手尺挠骨远端开放性粉碎性骨折。依据：患者刘庭云，女，81岁，病程3天。不慎摔倒致左手尺挠骨双骨折，活动受限3天。既往体健，无特殊病史。神志清楚，精神不振，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音，未闻及干性罗音， 心律齐，未闻及明显杂音。腹稍胀，双肾区无叩痛。左上肢术后貌，外固定装置，手背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。支持诊断。三、诊疗计划：1、骨科护理常规， 级护理。 2、完善相关检查，请上级医师指导检查治疗。 3、制动休息，注意局部血运情况。 4、西医给予抗菌消炎对症支持治疗。 5、中医辩证为骨折骨断筋伤、气滞血瘀，中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下： 当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g 白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g 桃仁12g 红花10g 乳香12g 没药15g 枳壳9g 甘草3g 五剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服 医师签名：病程记录一2014-07-31 9：00今晨随胡海院长查看病人，患者诉伤处疼痛仍然明显，肿胀加重，饮食少，睡眠差，二便正常，体查：T 36.5 P 75次/分 R 22次/分 BP 110/60mmHg，神志清楚，精神仍差，舌质红，苔腻、脉弦紧,双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心律齐，未闻及明显杂音。腹部无阳性体征，左手前臂肿胀疼痛，左手活动受限。三大常规检查：B-R WBC5.4109/L HGB 173g/L RBC5.011012/L PLT121109/L U-R（-） S-R（-）检查后认为诊断正确，支持治疗方案。2014-08-01 9：00 患者诉伤处疼痛稍减轻，肿胀明显，饮食少，睡眠差，二便正常，体查同前，仍按原方案治疗。2014-08-02 9:00 患者诉伤处仍然疼痛肿胀，活动受限，饮食少，睡眠差，二便正常，体查：T 36.5 P 72次/分 R 18次/分 BP 100/65mmHg，神志清楚，精神好转，舌质红，苔稍腻、脉缓,双肺呼吸音清淅，未闻及干湿性罗音和痰鸣音。心律齐，未闻及明显杂音。局部稍红肿，治疗有效，仍按原方案治疗。2014-08-05 9:00患者诉伤处仍然疼痛肿胀，活动受限，饮食稍增多，睡眠好转，大便秘结，小便正常，体查同前，治疗有效，仍按原方案治疗，因便秘酌情使用通肠润便药物，多食用水果等。病程记录一2014-08-08 9:00 患者诉伤处疼痛肿胀稍好转，活动受限，饮食稍增多，睡眠好转，大便已经通畅，小便正常，体查：T 36.5 P 72次/分 R 18次/分 BP 100/65mmHg，神志清楚，精