术前病例讨论-pilon骨折.doc

基本信息赵xx 女 x岁主因：摔伤致左小腿远端疼痛伴活动受限4小时入院。既往史：因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。个人史：有xx年吸烟史，其他无特殊。入院情况神志清、精神紧张，被动体位。血压：200/90mmHg 心率：68次/分 体温：36.8专科查体：左.，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。左小腿关节正位片左.型无移位的劈裂骨折，骨折线延至胫骨远端关节面（无明显移位）型胫骨远端中度粉碎，关节面中度对合不良（明显移位但关节面无粉碎）型胫骨远端严重粉碎，关节面对合不良（胫骨远端粉碎性压缩骨折）胸部正位片双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。 （图）心电图1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。血常规、生化血气、凝血入院初步诊断1.左pilon骨折（Redi-Allgower型）2.骨质疏松症3.高血压病（3级 极高危）4.心律失常-频发房早5. 老年痴呆症思 考以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？入院处理及完善术前检查入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2： 97mmHg（脱氧）请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。呼吸科相关检查查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。吸烟史60年胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。血气：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧）呼吸科会诊意见1.查肺功能（需急诊手术，夜间肺功能无值班医师，故未查）2.可考虑手术，但患者高龄，手术风险大，建议加强围手术期管理。心内科相关检查入院血压：200/90mmHg 给予硝苯地平10mg舌下含化术前血压140/70mmHg左右 心率：68次/分胸片：主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。心电图：1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。肌钙蛋白：0.01ng/ml心内科会诊意见1.术中及术后维持收缩压在140-160mmHg之间；2.监测血常规、肝肾功、离子、血气。3.术后病情平稳后尽量改口服药物控制病情。术前诊断1.左股骨粗隆间骨折（Evans Ic）2.骨质疏松症3.高血压病（3级 极高危）4.心律失常-频发房早5.老年痴呆症补充诊断：6.结节性甲状腺肿7.左肾囊肿思 考术前检查及评估是否已经完善？能否耐受手术？手术过程中可能出现的问题及处理方法？行手术治疗可能出现的并发症及如何预防？老年人手术手术目的： 第一、手术为维持生命的延续； 第二、提高身体功能和生活质量。手术原则： 1.尽可能达到根治性手术，满足生命与生理功能要求； 2.必要时做姑息性手术，考虑解决功能； 3.解除痛苦手术（缓解疼痛等）。(附)老年人髋部手术相对区域安全标准身体重要器官的相对安全区域标准如下： 一.心功能： 心肌梗死，病情稳定至少超过3个月； 心功能衰竭者，病情稳定至少超过6个月； 严重心律失常，心律失常小于6次/分； 平时可步行上楼。 二.肺功能： 无哮喘、气促、咳嗽； 屏气时间大于30秒； 动脉血气PO260mmHg，PCO245mmHg，FVTi70%。 三.肝功能：无黄疸，转氨酶不超过正常值的一倍。 四.肾功能：尿量10ml/Kg/hr，BUN80ml/ml，Cr在正常范围，尿蛋白+。 五.高血压：血压160/90mmHg，有高血压时需要用药物控制在此范围内。 六.糖尿病：空腹血糖10mol/L。 七.有脑缺血、脑梗塞时，病情稳定至少超过6个月。术前评估1 软组织损伤程度 骨折延伸至骨干的程度 神经感觉 足背动脉搏动2 影像学检查 X-ray 正侧斜位和牵引后X 片 CT平扫 三维重建3 尽早行跟骨牵引4 以健侧踝关节X光片为模板拟订手术计划治疗方案切开复位内固定（ ORIF两步法）-关节骨折复位，无需长时间外固定，可恢复肢体长度、解剖关系-有伤口裂开及深部感染的风险有限内固定结合外固定-有限切口，非直视下复位，干骺端骨折稳定，不需跨越踝关节-关节面不易达到解剖复位，针道感染，干骺端骨折不愈合有限内固定、超踝外固定-有限切口，非直视下复位，干骺端骨折稳定-关节面不易达到解剖复位，针道感染，关节僵硬评估汇总大量的临床研究证明：在减少术后的软组织并发症及骨折重建质量的临床观察上，延期切开复位锁定钢板固定+植骨组优于外固定组，即待肿胀消退或软组织感染情况得到控制后，再根据骨折损伤选择有效的内固定术，一般需要710 天。解剖型钢板固定治疗Pilon 骨折可以达到一个相对坚强的固定，使患者在术后早期进行无痛功能锻炼，避免因长期制动带来的关节僵硬。 近年生物力学固定技术理论的典型代表LCP(Locking compression plate)钢板及专为Pilon骨折设计的薄型解剖钢板均为DCO理念的实施提供良好的选择，与胫骨远端解剖更相吻合。术前准备流程入院-查体及初步评估-完善检查并请相关科室会诊-完善术前评估-确定手术方案-待手术可能出现的问题及术中对策1.麻醉意外。对策：麻醉状态下注意监护，及时护理。2.术后切口感染或深部感染。对策：手术注意无菌操作，术后给予抗生素预防感染。3.采用合适的切口，以保证内、外侧手术切口间皮肤有足够的血液供应。采用分步延期ORIF（两步法）治疗软组织损伤严重的Pilon骨折，以降低皮肤坏死的发生率。4.损伤手术区的重要血管、神经，致术后肢体功能障碍。对策：手术仔细操作。5.术后内固定物松动、断裂、再次骨折。对策：术中仔细操作，坚强固定，术后避免早负重。6.骨不愈合 对策： 型Pilon骨折，骨质缺损较大，手术切开复位内固定时，骨折关节面存在压缩，复位后存在明显的骨缺损，必须植骨，这样可以有利于恢复关节面的平整、增加骨折的稳定性，促进骨折愈合 。 5.术后出现认知障碍。对策：纠正术前电解质紊乱；避免术中及术后血压波动过大；必要时术后应用镇静药物。术后预防并发症流程手术并发症及预防措施肺部感染-抗生素预防感染，震动排痰深静脉栓塞-应用抗凝药物，加强主被动功能锻炼电解质紊乱-定期检测、及时纠正，尽快恢复肠内营养营养不良-定期检测、及时纠正，加强营养、必要时给予静脉营养压疮-治疗全身疾病、纠正营养不良，主被动变换体位，气垫床术前准备麻醉方式：硬膜外麻醉手术方式： 切开复位钢板内固定+植骨术前血压：140/70mmHg 心率：70次/分备自体血回收+异体悬浮红细胞800ml+冰冻血浆800ml。备术中抗生素。手 术2009-02-26 23：55在硬膜外麻醉下行左pilon切开复位钢板内固定+植骨。术中避免暴力复位、保护软组织，避免长时间牵引，尽量缩短手术、麻醉时间术中自体血回收291ml，输血后无不良反应手术时间：2小时35分钟术中出血：450ml 补液：1900ml术后急查：RBC：1.95*1012/L HGB：67g/L 给予悬浮红细胞800ml+冰冻血浆400ml静滴（st） ALB：13.4g/L 给予白蛋白10g静滴（st）术后第（一）天 术后治疗： 1.抗感染;100mlNS+2g凯斯 2.改善循环：500mlNS+桂派奇特3.2g 3.抗血栓：低分子肝素钠4000u 4.促进骨愈合：500mlNS