肱骨小头骨折诊疗进展.doc

肱骨小头骨折诊疗进展天津医院创伤二科 东靖明肱骨小头骨折(fracture of the humeral capitullum，FHC)又称Kocher骨折，为肱骨远端关节内骨折，临床上并不多见，发病比例约占肘部损伤的1，占肱骨远端骨折的61，多见于成年女性可能可能与其生物力学上的易患性(提携角偏大)和代谢上的易患性(骨质疏松)有关2。本文就该类损伤的发生机制、诊断及治疗进展作一综述。1.损伤机制FHC由Hahn于1853年首先提出。其发生多由于跌倒时上肢处于伸直位，前臂旋前、手掌着地，暴力经手掌沿尺骨和桡骨干传递，经桡骨头对肱骨小头活塞样剪切所致，由于肱骨小头轴线向前与肱骨干轴线形成15。夹角，骨折线大部分位于冠状面。尽管骨折的模式可能出现轻微的变化，但众多学者研究1,3-9此类骨折有其共同点或相似处在于：在损伤病理上均为一冠状面的剪切骨折；从肱骨远端外侧柱移位。常合并有肘关节侧副韧带的损伤(如内侧副韧带的撕裂或外侧韧带合体的撕裂)；常合并有其他部位的损伤(如桡骨小头骨折和肘关节的后脱位)等。2.分型2.1Bryan-Morrey分型目前临床多采用的是BryanMorrey3和McKee分型1，其源自BryanMorrey对单纯肱骨小头骨折的分型，经McKee补充了累及滑车的骨折共四型。I型又称HahnSteinthal骨折，包括大部分脓骨小头及小部分滑车或不包括滑车；型又称KocherLorenz骨折，仅包括肱骨小头关节软骨及下方少量骨质；型又称BrobergMorrey骨折，为肱骨小头粉碎骨折。第型为肱骨小头连带滑车大部骨折。除I型和型骨折多见外，型和型骨折甚为少见。2.2Dubberley分型Dubberley等2根据外髁是否粉碎，肱骨小头和滑车是否为一整体骨折块，将肱骨小头骨折分为6型，包括I型：肱骨小头骨折，可以包含滑车外侧缘；型：骨折累及肱骨小头和滑车，两者连接形成完整骨块；型, 骨折累及肱骨小头和滑车两者分开形成各自单独骨块。根据是否并存肱骨后髁粉碎骨折，又将I型分为A(不并存肱骨后髁粉碎骨折)、B(并存肱骨后髁粉碎骨折)两个亚型。2.3Ring分型Ring4于2003年提出一种分型方法，将肱骨远端关节面分为5个区，及根据骨折波及的范围分为5型骨折，I型骨折为肱骨小头和滑车外侧关节面，型为包括一型在内外上髁骨折，型为型加肱骨小头后方干骺端部分，型为型加滑车外侧部分，型为型加内上髁。其中BryanMorrey分型更强调骨折块厚薄，注重骨折块形态。Dubbedey分型突出肱骨后髁粉碎骨折，二者对术式选择及固定方式的选择有意义。而Ring分型强调骨折位置，对于手术入路的确定有帮助。骨折的分型还和预后有关，Ruchelsma等16研究发现Bryan-Morrey分型 (McKee) type IV骨折肘关节功能明显差于与type-I。3.诊断接诊时，询问病史和仔细查体很重要，临床表现可能有肘关节疼痛、肿胀和活动受限，压痛点大多位于肘关节外侧，但有时合并有肘关节肿胀严重，而不能准确描述出痛点。天津医院贾军等5报道一组16例患者中有1例合并有桡骨远端骨折，1例合并有舟状骨骨折，l例合并有外侧副韧带体部断裂,提示除了肘关节问诊查体外，同侧肢体的肩关节、前臂和腕关节也不能忽略，以排除其他合并损伤。疑诊患者应摄肘关节正、侧和及近来有学者提出的桡骨头一肱骨小头位片(Greenspan位片)。因骨折块包含有较大的关节软骨，故实际的骨折块比x线显现的要大。型骨折侧位x线片上显示特征性的双弧征(double arc sign)，一个弧代表小头的软骨下骨，另一个弧代表滑车外侧嵴。对于正位片，由于冠状面骨折导致肱骨小头和滑车骨折块往往向近端移位，在正位片上与肱骨远端重叠而不易分辨骨折线，大多依靠侧位X线片来诊断。Watts等6将手术中诊断与术前X线诊断相比较，发现后者诊断肱骨小头骨折的特异度为100，但在诊断合并滑车骨折时的敏感度仅为66。尽管临床常用侧位片“双弧征”来加强对后者的诊断，但Singh等7发现若骨折块发生内旋移位，关节面“双弧征”显示不清，故X线征象并不可靠。此外，X线片更不能显示肱骨远端内侧骨折的累及情况，这都不利于手术入路和内固定的选择。因此，术前行CT平扫并作图像的三维重建非常必要。疑似患者应常规行CT检查，包括冠状位、矢状位、轴位扫描和三维重建，有助于评估骨折的位置、数量、大小、移位和伴随损伤，进而制订术式和判断预后。4.治疗方法FHC累及关节面，且骨折块移位较明显，闭合情况下准确复位并维持复位都相当困难，而过晚的关节活动造成肱骨小头缺血性坏死的概率增加，大部分患者的预后并不理想8。切开复位内固定是治疗的理想选择。然而对部分患者，可采用关节镜下复位内固定术或骨块切除术，也可选用肘关节置换术治疗32。4.1切开复位内固定术4.11手术入路文献报道，对累及外侧的肱骨远端冠状面简单骨折多采用经典的Kocher入路7，但其对于累及滑车内侧的或后方粉碎性骨折显露不清，往往采用后路经鹰嘴截骨12或肘前入路13扩大显露。Dubberley等2在临床分别采用外侧Kaplan入路、Kocher人路和后侧Boyd入路。他针对其骨折分型作经验总结，建议对l型骨折采用Kaplan入路；对型骨折可加用旋前圆肌入路辅助或游离外侧副韧带扩大显露；对型骨折经鹰嘴截骨人路，显露彻底。可采用肘关节外侧入路，其余可采用肘后侧入路(鹰嘴截骨人路)或肘关节前正中入路。外侧入路具有显露良好、安全及术后并发症少等优点，但切口和骨折均位于额状面，不易看到骨折内侧缘，手术操作空间小，从矢状面置人螺钉或克氏针固定肱骨小头的难度较大，修补前侧关节囊也相对较困难14。另有学者1,5,33提出，可通过剥离外侧韧带起点增加手术显露范围，但剥离外侧副韧带可能会影响肘关节稳定。甚至有学者15认为剥离韧带有可能影响肱骨小头血供，不利于骨折愈合。经鹰嘴截骨的后侧入路对肱骨远端关节面剪切骨折进行复位和内固定，可充分显露肱骨小头及滑车，但创伤较大。鹰嘴截骨后需固定13,18,，且易引起鹰嘴疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物脱出等截骨并发症16,17。肘前侧入路，可清晰显露骨折部位的额状面和肱骨小头一滑车骨折块，便于直视下复位并完成骨折固定，适用于累及滑车内侧的肱骨远端关节面剪切骨折。此入路的缺点在于操作难度较高，易损伤桡神经和桡神经深支。Mighell等15主张手术显露范围向外侧不超过肱肌外缘，远端不超过桡骨小头，在此范围内手术操作较为安全。4.12内固定选择已报道的文献中用于FHC的内固定物有Aeutrak无头螺钉(headless screw)16、Herbert螺钉17,18,松质骨螺钉19、20，迷你螺钉(min-ifragment screws)20、可吸收克氏针20、带螺纹的克氏针和重建钢板等。大多数认为内固定物的选择应参照观察肱骨小头骨折块大小及骨折的类型的。05 cm的骨软骨骨块选择应用无头螺钉或松质骨螺钉固定。首选Aeutrak无头螺钉固定，其次是Herbert无头螺钉，再次是松质骨螺钉后前位固定。生物力学显示，Acutrak无头螺钉的稳定性大于Herbert无头螺钉；无头螺钉的稳定性大于4 mm部分螺纹的松质骨螺钉；4 mm部分螺纹松质骨螺钉后前位固定的稳定性大于前后位固定，可能的原因是前后位固定时，埋头降低了螺钉对软骨下骨的抓持力，后前位固定时螺纹对软骨下骨有抓持力21,22。此外，松质骨螺钉后前位固定还有不破坏关节面、不易劈裂骨折块等优点。但是前后位固定的螺钉埋入软骨下至少2 mm。螺钉应置入肱骨小头最厚的软骨下骨处。65岁的老年患者;2.伴有炎性关节病、骨质非常疏松或严重粉碎性骨折患者。对这些患者，伤后首选全肘关节置换术要比在内固定失败或骨不连后再行全肘关节置换术的效果好得多26。半肘关节置换术治疗严重粉碎性肱骨小头、滑车骨折的前提是肘关节稳定性尚存，若伴有副韧带损伤和外髁骨折，可将其修复后再行置换术27。肘关节置换术的优点是适用于复杂难处理的骨折，且术后能即刻恢复运动而不用担心发生骨不连，其缺点是假体松动、感染、假体周围骨折、神经失用症等28。4.5微创治疗关节镜微创技术的优势为将软组织损伤程度降到最低，从而大大降低肱骨小头坏死率。Feldman29首次采用肘关节镜切除2例肱骨小头骨折块（Bryan-Morrey型）。Mitani等19报道1例Bryan-MorreyI型骨折患者经关节镜下复位、经皮空心螺钉内固定治疗，术后1年随访时肘关节功能完全恢复，无关节疼痛，肱骨小头无坏死迹象，与传统切开复位治疗方法相比，能获得同样的稳定性。关节镜技术有潜在损伤血管和神经的风险，用于治疗肘关节骨折时通常采用外侧入路，应尽量避免采用内侧入路，以减少创伤。5术后管理术后康复方法取决于骨折固定的稳定性和韧带修复的完整性。根据骨折固定的稳定程度和是否存在伴随损伤决定术后固定和功能锻炼的时间与方式。如果骨折固定稳定，无伴随损伤，术后早期行肘关节功能锻炼1,2,15。如果骨折固定稳定、外侧副韧带损伤者，用石膏或支具将前臂固定于屈肘90。旋前位6周；内侧副韧带损伤者，将前臂固定于屈肘90。旋后位6周；两侧韧带均损伤者，将前臂固定于屈肘90。中立位6周。石膏固定l d后，即在相应韧带保护位下行主动的屈伸训练，旋转活动必须在屈肘90。以上位置方可进行。在操练的问隙时间内，用支具同定患肢于相应保护位。骨折不能稳定固定者，用石膏或支具将前臂固定于屈肘90。68周。随访证实骨折愈合后再行力量锻炼12,15。6.术后并发症：肱骨小头骨折术后并发症主要有肱骨小头缺血性坏死和骨不连、异位骨化、肘关节不稳、肘关节功能障碍等。Ring等提出肘关节“可怕的三联征(temble triad)”30,31，指细小的碎骨块、脱落的关节软骨面和外侧副韧带损伤导致的肘关节局部疼痛、关节弹响、绞锁等，被称为其治疗困难，预后差。认为手术时除了复位、固定肱骨小头一滑车骨块、修补关节囊外，应同时摘除细小的碎骨块和脱落的关节软骨面，稍大的碎骨块可用缝线缝合固定，外侧副韧带损伤应予修补缝合，以维持肘关节的稳定性，利于早期功能锻炼，尽量避免其发生。此外肱骨小头缺血性坏死在当前文献报道中发生率非常低，认为可能肱骨小头骨折块通过爬行替代获得再血管化有关15。肱骨小头骨折延迟治疗有可能增加异位骨化的发生17,20，但是许多学者研究发现33，由于样本量过少，并没有充分的证据证明常规应用非甾体类抗炎药物能够减少异位骨化的发生率，因此并不推荐应用药物防止异位骨化的发生。7.结语由于肱骨小头骨折块常常没有或几乎没有软组织附着，而且被关节滑液浸泡，理论上易并发骨不连，但临床上骨不连和肱骨小头缺血坏死的发生率非常低，能否由此进一步揭示骨折愈合的机制。从命名、显露和内固定物等方面的演变表明，肱骨小头骨折的研究重点开始从单纯肱骨小头骨折转向有伴随损伤的肱骨小头骨折，伴随损伤因素对功能恢复的确切影响及并发症的防治都将需以后研究重点。此外Mark Mighell15,等研究发现，FHC骨折除多发于女性外，还多见于非优势侧肢体。但是由于FHC患者非常少见，迄今为止病例数最多的一篇报道仅有28例，因此有必要进行多地区合作或者引用meta分析，研究时采用更多种类的分组对照以进一步揭示骨折的创伤解剖，完善现有分型，依据分型制定术式，手术入路，选择内固定方式，及评估预后（即制定出标准的临床路径），以期最大限度恢复患者肘关节功能。参考文献1. 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