闭合性骨折伴血管损伤,急诊术后.doc

骨科电子病历诊断：手术名称术后。主诉：外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后。现病史：患者（数字）小时前因受伤原因致受伤部位疼痛、畸形、活动障碍。于（月日/ 时）至我院急诊就诊，查体示受伤部位肿胀、畸形、压痛，（桡动脉、足背动脉）不可扪及，远端感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。摄片示骨折情况。急诊予行手术名称，术中（未输血、输血ml无发热、皮疹等异常反应），术后收入断肢病房进一步治疗。患者发病以来，食欲正常，神志清晰，精神尚可，两便正常。既往史：患者既往（有、无）高血压史（数字）年，（有、无）糖尿病史，（有、无）肝炎、结核等传染病史。（有、无 ）青霉素过敏史，（有、无）手术外伤史，（有、无）输血史，预防接种史随当地进行。个人史：出生于原籍，生长于原籍。（有、无）吸烟史（数字）年，（有、无）酗酒史（数字）年，（有、无）疫水接触史及疫区久居史。（有、无）放射性物质及化学毒物接触史。（未、已）婚。家族史：（有、无）家族遗传性疾病史。体格检查本科检查解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。辅助检查片（片号）：解剖部位骨折。初步诊断手术名称术后医师签名日期首次病程录病历特点：患者，（男、女），（）岁。因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。辅助检查：片（片号）：解剖部位骨折。诊断依据：明确外伤及血管探查术史。体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中，（桡动脉、足背动脉）搏动可，远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。3辅助检查：片（片号）：解剖部位骨折。鉴别诊断：患者有明确外伤及血管探查术史，片检查未见明显骨质破坏，故可与动脉血栓形成、病理性骨折等疾病相鉴别。诊疗计划：完善入院后相关检查。预防感染、抗凝、解痉及对症支持治疗。密切注意肢体末梢血运。初步诊断：手术名称术后 医师签名日期年/月/日 主治医生首次查房记录初步诊断：手术名称术后。诊断依据：患者，（男、女），（）岁。因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。辅助检查：片（片号）：解剖部位骨折。鉴别诊断：患者有明确外伤及血管探查术史，片检查未见明显骨质破坏，故可与动脉血栓形成、病理性骨折等疾病相鉴别。诊疗计划：完善入院后相关检查。预防感染、抗凝、解痉及对症支持治疗。注意事项： 注意肢体末梢血运。 医师签名年/月/日 主任医生首次查房记录初步诊断：手术名称术后。诊断依据：患者，（男、女），（）岁。因外伤致解剖部位疼痛、畸形，远端苍白（数字）小时，急诊骨折固定、血管探查术后入院。体格检查：解剖部位切口对合良好，（肘关节、腕关节、膝关节、踝关节）（外固定架、石膏）固定中。（桡动脉、足背动脉）搏动可。远端皮色（红润、瘀紫、苍白），皮温（正常、低），毛细血管充盈（良好、差），感觉（正常、差），运动（正常、受限、不能）。辅助检查：片（片号）：解剖部位骨折。鉴别诊断：患者有明确外伤及血管探查术史，片检查未见明显骨质破坏