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髋臼骨折手术治疗方法的选择范道勇 王绍均 何波 周徐 袁华文 （四川省达县中医院骨科 635000）摘要：目的通过对髋臼骨折手术治疗结果的分析和总结，探讨髋臼骨折手术治疗方法的选择。方法21例髋臼骨折，男，14例；女，7例，平均年龄35岁。均按Letournel髋臼骨折分类法进行分型。常用手术入路为Kocher-Langenbeck入路、髂腹股沟入路和前后联合入路。结果平均随访时间8月（3-15月），根据改良的Merle d和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准，本组：优 10例，良 6例，一般 2例，差 3例，优良率为76.1%，无一例死亡、感染及不愈合。结论早期对复杂髋臼骨折进行手术治疗，可获得满意的复位。选择合适的治疗方法对减少手术创伤、准确复位骨折，促进关节功能恢复有重要意义。 关键词：髋臼骨折，手术，治疗方法 Operative treatment approach for acetabular fractures Abstract ：Objective To improve the effect of operative treatment of acetabular fractures in the trentment of the fractures. To investigate the selection of different methods to treat the acetabular fractures.Methods In this series, 21 acetabular fractures were reviewed and classified according to Letournel classification, Kocher-Langenbeck, ilioinguinal and combined anterior and posterior approach were adopted.ResultsThe average follow-up period was months(ranging from 3 to 15months).Excellent results were found in 10 cases, good in 6, fair in 2, and poor in 3. The excellent and good rate was 76.1%. Injection and non-union were not found in this series and the mortality rate was 0.Conclusions Satisfactory result can be procured through earlier operation in the complexity acetabular fractures. It is very important for decreasing the surgical injuries and complications, facilitating the recovery of the functions to select the appropriate approach. Key words: acetabular fractures; operative; treatment outcome 髋臼骨折多由高能量的创伤引起，近年来，随着现代交通运输及建筑业的发展，髋臼骨折的发病率明显增加，治疗不当，则致残率较高，并发症较多。由于患者的骨折类型、手术入路、复位质量、年龄、手术时机以及有无合并损伤等方面的不同，治疗效果也不尽相同。2010年9月-2011年12月，我院收治的21例髋臼骨折患者，均采用手术治疗，临床疗效满意。1 资料与方法1.1一般资料 ：本组患者共21例，男 14例，女 7例，年龄18-55岁。主要症状为髋部疼痛，髋关节功能障碍。按Letournel分类【1】：型 1例，A 3例，B 3例，A 3例，B 4例，A 3例，B 4例；合并股骨颈骨折3例，坐骨神经损伤2例，颅脑损伤3例，胸腰椎压缩性骨折5例，髋关节脱位7例。1.2 治疗经过1.2.1 术前准备：本组21例，入院时间为伤后6h-10h，入院后全部病例均行股骨髁上或胫骨结节骨牵引，牵引重量为1/7体重，牵引5-7d后床旁摄片观察股骨头和骨折复位情况。1.2.2 影像学检查：全部病例均行骨盆前后位和患髋正位X线片检查，早期因病人疼痛不配合及投照技术等原因，闭孔斜位和髂骨斜位投照不满意，故未作为常规检查，而将CT扫描及三维重建作为常规检查。1.2.3 手术方法：本组21例，均采用气管插管麻醉，依据术前CT三维重建选择Kocher-Langenbeck入路10例，髂腹股沟入路5例，髂股入路2例，前后联合入路4例。大多数手术能通过一个入路完成，有6种类型的骨折入路是相对固定的，对后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折通常采用Kocher-Langenbeck入路；前壁骨折、前柱骨折、前方伴后半横形骨折则一般采用髂腹股沟入路。1.2.4 术后处理：术后常规抗感染，口服消炎镇痛等对症处理。留置引流管，根据引流量情况在24-48h内拔除。术后患肢穿防旋鞋皮牵引3-4周。3天后指导患者行伤肢主动收缩功能锻炼和关节的被动活动，可在CPM机上训练。患肢负重需根据X线片视骨折愈合情况决定。2结果 本组病例均获得随访，时间3-15月（平均8月）。根据改变的Merle d和Postel的髋臼骨折临床结果评分标准【2】：优 18分，一般 13-14分，差 13分。本组优 10例，良 6例，一般 2例，差 3例，优良率为76.1%。X线片显示骨折均在12-16周愈合，无一例死亡、感染及不愈合。1例发生异位骨化，2例发生创伤性关节炎，2例坐骨神经损伤于术后8月基本恢复。3 讨论3.1 髋臼骨折的分类Letournel【1】将髋臼骨折分为简单和复合10种骨折。该分类方法几乎包括了所有类型的髋臼骨折，对于评估髋臼的损伤程度、髋关节功能及预后、评价和比较各种治疗方式的效果都有重要的意义，对于手术入路的选择和手术方式具有重要指导作用。但该分类是建立在良好的髋臼正位和Judet位的基础之上的，伤后早期由于疼痛、合并伤，患者常常不配合摆体位以及软组织肿胀、胸腔气体、投照技术等原因使Judet位拍片常不满意，给分类和诊断带来较多困难。加之此类损伤不适宜反复搬动，特别是早期反复的搬动可以增加损伤和出血，需要在不增加病人痛苦和损伤的前提下尽可能一次检查完毕。因此，我们将CT扫描及三维重建作为常规检查。CT扫描可以发现X线片难以分辨的骨折线和碎骨片，可以精确的了解骨折线位置、关节内游离体及边缘压缩骨折。三维重建可使骨盆和髋臼完整、直观、立体的展现，使髋臼骨折得到更加明确的诊断及分类。3.2 髋臼骨折的手术时机髋臼骨折患者受伤早期因并发其他损伤，出血较多，一般情况较差，通常不应急诊手术。早期治疗包括手法复位及骨牵引治疗，这是减少股骨头缺血性坏死的关键。持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端挤压股骨头，导致股骨头软骨的再损伤。髋臼骨折应尽量争取早期手术，手术时机越早越好，一般不超过2周，最好在伤后4-7d进行【3】。因为髋臼骨折的手术疗效与治疗时间密切相关。Matta等【4】报道早期手术的优良率和骨性关节炎的发生率分别为76%和15.7%；如延长至伤后21-120d，则分别为65%和24%【5】。而且损伤后3周骨痂阻碍骨折复位，且损伤的组织开始出现纤维化，延时手术，很容易形成异位骨化和固定畸形。Mears等【6】报道，伤后2d，3-10d及11-21d手术解剖复位率分别为76%，68%和54%，伤后11d后手术的解剖复位率低于10d内手术。3.3 内固定的选择髋臼骨折手术复位内固定治疗的方法较多，如克氏针、螺钉、重建钢板和经皮空心螺钉固定。现固定材料通常选用重建钢板加螺钉【7】。前柱重建钢板放置位置是塑形后沿骨盆的界线放置，在髂骨及耻骨端旋入螺钉固定。Chen等【8】采用钢丝环扎结合重建钢板治疗35例移位双柱骨折，所有结果优良，认为对于移位髋臼骨折钢丝环扎结合重建钢板和螺钉是非常有效的方法。吴新宝等【9】对112例髋臼骨折手术治疗进行分析，优秀率达73.2%，达到良好的效果。4结论 目前，髋臼骨折采用传统的牵引保守治疗效果差，致残率较高，创伤性关节炎、关节强直等并发症发生率高。大多数学者对有移位的髋臼骨折应该采用手术治疗基本已达共识。许多学者认为，高质量的复位是获得良好功能的基础【10-11】。Malkani等【12】的研究显示，髋臼横形骨折只要移位大于1mm就可导致关节负重顶的压力明显增加，若大于2mm，负重顶压力将增加50%，可见解剖复位的重要性。早期对复杂髋臼骨折进行手术治疗，可获得满意的复位。选择合适的治疗方法对减少手术创伤、准确复位骨折，促进关节功能恢复有重要意义。参考文献:1 Letoumel E. Acetabulum fractures: classification and managementJ. Clin Orthop Relat Res, 1980,(151):81-106.2 Matta JM, Mehne DK. Fractures of acetabulum: Early results of a prospective analysis. Clin Orthop, 1986, 205:241-250.3 Letournel E, Judet R. Fracture of the acetabulum, 2nd. New York: Springert-Verlag, 1993,72-98.4 Matta JM. Fractures of the acetabulum: accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury. J Bone Joint Surg Am, 1996, 78: 1632-1645.5 Johnson EE, Matta JM, Mast JW, et al. Delay reconstruction of Acetabular fractures 21-120 days following injury. Clin Orthop, 1994,(305):20-30.6 Mears DC, Velyvis JH, Chang CP. Displaced acetabular fractures managed operatively: indicators of outcomeJ. Clin Orthop Relat Res, 2003, (407): 173-186.7 罗文正，唐新文，吕华，等。 复杂髋臼骨折的手术入路与内固定方法的选择J。临床骨科杂志，2005，8（6）：530-532。8 Chen CM, Chiu FY, Lo WH, et al. Cerclage wiring in displaced both-column fractures of the acetabulum. 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