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文档简介

骨折病人手术时机的选择, 需要根据不同的损伤来定,但一般来说,闭合性骨折,如果无手术禁忌症,肢体肿胀二度以下,急诊6-8小时内手术,否则7-10D,肿胀消退后,局部皮温不高,无红,出现皮肤皱褶征时手术.如果是开放性骨折,那要根据Gusiti分类软组织损伤情况,骨折情况,以及当地当时的医疗条件来决定手术时机以及方式.踝部骨折分型根据骨折发生原因和部位,把踝部骨折分为:内外单踝骨折、内外双踝骨折或三踝骨折。按受伤机理分类,临床意义较广,可分为8型:外翻外旋型;内翻内旋型,垂直压缩型;侧向挤压型。每一型又分为I、II、度。另有踝上骨折型、骨骺挤压型、并关节脱位型骨骺分离型。治疗;治疗踝关节骨折原则,正确对位,稳妥的固定,以保持骨折在整复后位置不变,达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致,并要求内、外两踝恢复正常生理斜度,这样就必须保持关节有一定范围的活动,以达到骨折愈合在距骨的塑形模造下完成之目的。1手法整复,袜套滑动牵引整复方法:整复前追问病史,结合X线片,明了骨折发生机理和骨折类型、移位情况,确定整复的步骤。按照造成骨折外力的相反方向进行复位后,将踝关节固定在原骨折类型相反的位置,如外翻型骨折用内翻位整复固定。当踝部骨折是由距骨移位所致的,其一侧是受距骨的直接冲击,另一侧由于受韧带的牵拉,远侧骨折块多与距骨保持联系,随距骨的脱位而移位,整复时只要距骨脱位整复胫距关节面恢复正常,骨折亦随脱位的整复而复位。双踝、三踝骨折脱位,除有下胫腓联合分离者外,骨折远、近侧段各形成一个单位,和一般骨折一样,在上下骨折端之间可发生重叠、旋转、侧方移位及成角畸形。整复时,应先矫正重叠、旋转和侧方移位,最后矫正成角畸形。有骨折、脱位,当胫距关节面恢复正常,骨折亦随之复位。(1)旋转加翻转:在矫正内、外翻转畸形前,一般内翻骨折常有内旋畸形,外翻骨折常有外旋畸形。牵引足部的助手将足内旋或外旋,矫正旋转畸形。旋转矫正后同时改变牵引方向,向畸形的反方向翻转。如由外翻逐渐变为内翻,内翻变为外翻。(2)扣挤:在矫正翻转的同时,术者在踝关节上、下对抗挤压,促使内、外踝复位,内翻时内侧手掌在踝上,外侧手掌向内推送外踝。反之,外翻时,外侧手掌在踝上,内侧手掌向外推送内踝。对伴有下胫腓联合分离的病例,术者用两手掌紧贴于内、外两踝,嘱助手将足稍稍旋转,术者反复对抗扣挤两踝,直至下胫腓联合分离消失,距骨内、外侧脱位完全整复,腓骨下端回到胫骨下端外侧腓骨切迹内。(3)推拉:在夹板固定下,术者一手把住小腿下端将胫骨向后推,另一手握足前部向前拉,使向后脱位的距骨回到正常位置。(4)背伸:在推拉过程中,可将踝关节背伸到90。,此时,向前张口的内踝亦随之复位。如仍有裂口,可用拇指由内踝的后下方向前上推挤,使骨折满意对位,用踝关节活动夹板背伸位固定。三踝骨折的内、外踝与后踝不能同时复位,应先复位固定内、外踝,然后再整复后踝。固定:袜套牵引4-6周超踝关节固定6-8周袜套牵引:病人平卧位,膝关节屈曲90。,一助手站于患肢外侧,用一手臂夹在患侧大腿近胭窝处,另一手抱住膝部向上牵引。另一助手握住足前及足跟,在踝关节跖屈位,顺着原来畸形方向向下牵引。如内翻骨折先内翻牵引,牵引的力量不能大,只是徐徐牵引,不能加重内、外侧副韧带损伤。术者用拇指在骨折线处向上下轻轻分推内、外踝,以解脱嵌入骨折裂隙的软组织。尤其是内踝在中部发生撕脱性骨折后,内侧副韧带往往嵌入于骨折线之间,阻碍骨折复位,影响骨折愈合,更要注意。固定:超踝关节五块小夹板固定。2手法复位,足后跟石膏托加小夹板外固定法手法复位后,取上至小腿后中、下至足底趾石膏托,按外翻骨折内翻固定,内翻骨折外翻固定,然后,加内、外踝超关节夹板(加纸垫)和胫前内外板固定。此法应注意石膏托不可松脱,以免引起内、外翻骨折移位,可23周更换石膏托1次,然后固定46周。3钢针拨骨固定法钢针拨骨治疗踝部骨折时,首先要应用以上所述的手法复位。复位的方向与损伤的方向相反,与此同时,对一些难以用手法复位的骨折进行针刀撬拨和内固定,力求达到解剖对位,免除患者做切开内固定手术之痛苦。(1)内踝骨折针刀针拨内固定术:病人平卧治疗床上,首先做手法整复,在手提C臂x光机透视下确定复位后,在无菌操作麻醉下,用I型2号针刀在内踝骨折尖端穿过皮肤进行撬拨推顶协助复位,复位后用骨锤由内踝斜向上呈45。角轻轻打入胫骨近折端。如果合并外踝骨折,可于外踝再钉入一针刀,术后石膏固定,把针刀刀柄留在石膏外,加强功能锻炼。(2)双踝骨折针刀针撬内固定术:病人平卧治疗床上,先用手法整复,后如上述之法先固定内踝骨折块,再用针刀从外踝尖部进针,如合并有下胫腓韧带分离时,可用针刀从踝关节以上l15cm,与踝关节面平行穿过,将腓骨固定于胫骨上。(3)胫骨前缘骨折针刀撬拨固定术:较大的胫骨前缘骨块脱落移位,手法难以整复,用针刀撬拨整复简便牢靠,术前准备及操作方法同前,复位后把针刀用骨锤轻轻打入,术后用石膏或托板固定46周,并于术后一周开始功能锻炼。其他型的踝部骨折,可根据需要,对症选择针刀内固定术,操作方法同前。一般在5周后拔除针刀。4药物治疗骨折早期,内服活血化瘀,消肿止痛之桃红四物汤加怀牛膝、卷柏、苏木、土元、三七粉(冲服),外敷接骨止痛膏,一周更换一次,中期内服接骨丹,促进骨痂形成,后期用海桐皮汤熏洗踝关节,并配以理筋手法。5术后处理及功能锻炼一般住院观察34周。小腿抬高,膝关节置于45。60。屈曲位,每天检查松紧带,纸压垫、木板有无移位,并及时调整。最初l周内应透视检查l2次,经过2次透视,骨折如仍维持在整复后的位置,以后则不会再移位。麻醉消退后,鼓励病人活动足趾和作一定背伸位的踝关节活动。双踝骨折从第二周恕可以加大踝关节的屈伸活动范围,并辅以被动活动。被动活动时,术者一手握紧内外侧木板,另手握前足,只作背伸及跖屈活动,不能旋转及翻转,2周后病人可扶拐下地,逐渐负重步行。4周后即可解除外固定,在平地上练习步行,并扶床头作起蹲活动。每天用洗药熏洗。对关节周围软组织继续进行按摩,使各关节周围皮肤恢复原有弹性,肌腱、韧带舒展平滑,挛缩的纤维性硬结消失,关节功能始可恢复正常。三踝骨折需要袜套悬吊牵引者,在牵引期间多做膝踝关节的伸屈活动,4周后解除牵引,再单纯夹板继续固定2周。6周后方可下地负重。纵向挤压粉碎骨折一般也是4周后才能去除牵引,6周后下地负重行走。钢质复位固定者须在拔出钢针之后再进行药物熏洗和下地活动。预后;踝关节是下肢负重关节中骨性结构最复杂的关节,预后好坏,取决于骨折损伤程度及复位的精确程度,解剖对位且注重功能锻炼者,一般预后良好。但因其骨折浅,常常通过关节面,不平滑关节面与骨折后的骨病形成纤维粘连,均易造成刨伤性关节炎,使踝部慢性肿胀、疼痛,功能障碍或关节僵硬等,影响下肢行走负重,为预防并发症,早期进行合理的功能锻炼,配合药物熏洗,手法理筋。对儿童的踝关节骨折,整复时要特别注意保护好骨骺,以免出现踝内骨折、踝外骨折或小腿畸形。骨折 骨的完整性和连续性中断。原因 创伤、骨病。骨折的特有体征 畸形、异常活动、骨擦音,骨擦感。骨折的早期并发症:休克、脂肪栓塞综合症、内脏损伤、周围组织损伤、骨筋膜室综合症骨折的晚期并发症:坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓、感染、创伤性骨化、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩。骨折愈合分期血肿机化期(2W)原始骨痂形成期(4-8W)骨板形成塑型期(8-12W)骨折愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛。局部无异常活动X线片有连续骨痂形成骨折线模糊。拆除石膏后,上肢能向前平举1KG重物1分钟。 下肢无拐、平地、步行3分钟,不少于30步。连续观察2W骨折处不变形。临床愈合时间,最后一次复位-观察达到临床愈合之日。骨折治疗的三大原则复位、固定、康复治疗。骨折复位的标准解剖复位功能复位1、旋转、分离移位完全矫正。2、 下肢缩短成人1CM.、儿童无骨垢损伤2CM3、 下肢侧方成角完全纠正。前臂不影响旋转。4、 长干骨横行不少于13。干够短不少于34石膏固定的指征1、 开放骨折清创术后,不宜小夹板固定。2、 特殊部位骨折,小夹板难以固定。3、 切腹内固定术后需要辅助外固定4、 畸形矫正后。矫形位置的维持,骨关节术后。5、 化脓性关节炎、骨髓炎患肢固定。石膏固定的注意事项 ;1、 应在石膏下垫枕头

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