PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床分析[1].doc

PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折的临床分析黄鑫 王永刚 王晓宁 张建 汤俊君 朱颖波 吴克俭*bai摘 要目的：探讨PFNA治疗高龄合并心脑血管疾病的股骨粗隆间骨折患者的疗效。方法： 回顾性分析2008年1月至2010年1月由我院收治的30例高龄合并心脑血管疾病的股骨粗隆间骨折患者，分析PFNA内固定治疗的临床资料及其疗效。结果：本组病例的手术时间为4060min，平均手术时间（5016）min，术中出血量为80210 ml，平均住院8 d，术后第2 d不负重下床行走，负重时间46周，骨折愈合时间814周；全部病例都获得骨折愈合，无髋内翻及内固定失效、静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎及褥疮等并发症发生。结论：PFNA具有创伤小、设计合理、允许患者早期活动、术后并发症少等特点，是理想的高龄股骨粗隆间骨折患者的内固定物。关键词：PFNA；股骨粗隆间骨折；内固定Clinical effects of PFNA on the treatment of aged patients with femoral intertrochanteric fractureAbstractObjective: To explore the clinical effects of proximal femoral nail anti-rotation ( PFNA) for the treatment of aged patients with intertrochanteric femoral fractures and cardiovascular diseases. Methods: We retrospectively analyzed the clinical data of 30 cases aged intertrochanteric femoral fractures patients with cardiovascular diseases treated by PFNA between January 2008 and January 2010, and evaluated its clinical effects. Results: The mean operation time was (5016) min (40-60 min) and the volume of blood was 80-210 ml, the mean length of hospital stay was 8 days and the patients could walk unloaded only 2 d after operation, the loaded time was 4-6 weeks and the fracture healing time was 8-14 weeks. Fracture union occurred in all patients and no coax vara, internal fixation failure and other complications occurred. Conclusion: PFNA has the advantages of less surgical trauma, reasonable design, patients can walk in early stage after operation and less complications, and it is a useful internal fixator in the treatment of intertrochanteric femoral fractures of senile patients.Key words: Proximal femoral nail anti-rotation; Intertrochanteric femoral fracture; Internal fixation随着社会人口的老龄化，人均寿命延长，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升趋势1。临床上，股骨粗隆间骨折好发于老年人，且大多伴有心、脑、肺等慢性疾患及骨质疏松，严重影响了老年人的日常生活。对于高龄股骨粗隆间骨折患者，过去一直采用牵引等保守治疗，但其卧床时间长，常并发褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染等，病死率较高，疗效不甚满意。目前，随着内固定物及治疗方法的改进，临床上首选手术治疗的方法，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)就是其中最具有代表性的一种新型内固定材料。2008年1月至2010年1月，我院对收治的30例高龄合并心脑血管疾病的股骨粗隆间骨折患者采用PFNA内固定进行治疗，取得了满意的效果，现将结果报告如下。1 资料与方法 1.1 一般资料本组共观察2008年1月至2010年1月我院收治的30例高龄合并心脑血管疾病的股骨粗隆间骨折患者，其中男17例，女13例；年龄7194岁，平均81.6岁。左侧骨折19例，右侧骨折11例；摔倒伤24例，交通伤6例，且均为闭合性骨折。均行患髋正侧位X线片检查，按良性Evans分型，I型8例，型11例，型8例，型3例。24例合并有不同程度的心脑血管疾病，其中合并高血压病15例，冠心病9例，脑血管疾病7例，糖尿病6例。所有患者入院后即行常规皮肤牵引，术前完善各项检查，对合并内科疾病者及早请内科医师会诊，完善术前准备。1.2 手术方法采用硬膜外麻醉或全麻，患臀垫高2530。患者仰卧于手术牵引床上，先患肢牵引，X线C形臂下闭合复位，再内收患肢以利于手术操作，由大粗隆顶端向近侧作长度为45 cm的纵行切口，钝性分开臀中肌和阔筋膜张肌纤维，在大转子定点偏向闭合缘穿导针，X线机透视显示进入髓内中心位置良好后，扩髓后置入相应粗细的PFNA主钉，主钉安放时的插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下13的股骨颈纵轴线上线上为标准。在侧向瞄准杆的辅助下，向股骨颈内钻入螺旋刀片，螺旋刀片的锁定段改为击打置入，最后置入PFNA主钉远侧的锁定钉以锁定股骨。X线C形臂最后透视确定PFNA内固定位置良好后，安装尾帽，冲洗创口，逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，由于切口小，损伤较小，一般不用放置引流管。1.3 术后处理术后常规应用抗生素3天，对合并支气管炎及慢性阻塞性肺部疾病者应用时间适当延长，并积极治疗相关内科疾病和预防并发症。术后第2天开始行患侧股四头肌舒缩锻炼，第3天即要求患者在床上行被动屈膝、屈髋锻炼，适当进行髋关节内收外展滑动锻炼。对稳定骨折、骨骼质量好的患者应鼓励其尽早下地活动，对不稳定骨折、骨质疏松的患者由X线片结果来确定负重锻炼时间。一般术后68个月后根据复查X线片结果证实骨折愈合后方可负重行走。2 结果本组病例的手术时间为4060min，平均手术时间（5016）min，术中出血量为80210 ml，住院天数为79 d，平均8 d，术后第2 d可不负重下床行走，负重时间为46周，骨折愈合时间为814周；围手术期无死亡病例；本组全部病例均获随访，随访时间为312个月，平均9个月，全部病例骨折均愈合，平均愈合时间为7个月，无髋内翻及内固定失效、静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎及褥疮等并发症发生。疗效参照Harris评分标准2，优21例，良7例，一般2例，优良率为93.3。3 讨论股骨粗隆间骨折几乎全是关节外骨折，是老年人股骨近端最常见的骨折类型。老年人股骨粗隆间骨折具有下列特点：骨质疏松症是主要原因；65岁以上的老年患者往往伴有较严重的内科疾病；摔倒、车祸等外伤是诱发因素。本组所有病例均为70岁以上的高龄患者，其中有24例伴有不同程度的心脑血管疾病，与该病的发病特点相一致。由于股骨粗隆间处血运供应较为丰富，骨折易愈合，发生骨不连、股骨头坏死的机会很少，但因老年人体力差并伴有心脑血管及内分泌等疾病使治疗的危险性大大增高，非手术治疗缺点多，死亡率高3。目前，临床上对无明显手术禁忌的病人应及早手术治疗，使骨折获得满意的复位及稳定的固定，患者可以尽早功能锻炼，减少卧床时间，降低并发症的发生。并且高龄并非手术禁忌4。目前，股骨粗隆间骨折的内固定方法可分为髓外和髓内固定两种5，前者以动力髋螺钉(DHS)为代表，后者以股骨近端髓内钉(PFN)为代表。DHS操作时由于手术切口大，创伤较大，骨折愈合时间长，仅适用于稳定性骨折；而PFN较之DHS能承担大部分股骨近端尤其是经股骨距的载荷，加上本身切口小，软组织及骨膜不作剥离，有利于骨折早期愈合，适用于严重粉碎的不稳定性骨折。PFAN是在PFA基础上的改进，更适合于治疗老年人骨质疏松的骨折6。相对于其他髓内固定物，PFNA拥有较粗的直径，只要开口点选择正确，一般在髓内很少发生摆动，起到了初始稳定、防止旋转的作用。加上该方法在C臂机下闭合复位固定，手术创伤小、操作时间短及出血少，术中基本不用输血，临床愈合率高7。由于PFNA一般采用钛、铝、镍等合金材料，组织相容性好，术后局部异物反应小，减少了感染的机率。患者术后可早期进行患肢功能锻炼，有利于骨折愈合，可防止术后深静脉血栓形成。本组病例的平均手术时间为（5016）min，术中出血量为80210 ml，平均住院天数为8 d，术后第2 d可不负重下床行走，负重时间为46周，骨折愈合时间为814周；围手术期无死亡病例；本组全部病例均获随访，平均随访时间为9个月，全部病例骨折均愈合，平均愈合时间为7个月，无髋内翻及内固定失效、静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎及褥疮等并发症发生，优良率达93.3。该结果进一步表明，PFNA是治疗不稳定性老年股骨粗隆间骨折的一种效果较好的内固定手术方法，与国内外文献报道基本一致8-12。根据我们以前对PFNA的操作经验，在具体应用中应注意以下几点：术前应行股骨X线片的检查，全面了解股骨髓腔形态，以便于术中固定螺钉；术前应充分评估患者的伴发疾病，尽早手术，减少卧床并发症；术前进针点尽量在大转子顶点，否者易导致主钉与髓腔不相配，从而导致进钉困难，骨折移位；在打入螺旋刀片前要维持牵引床的位置，防止患肢旋转和短缩，螺旋刀片会自动旋转进入，不需要太大的力量，否则会造成骨折端分离；螺旋刀片位置最好在股骨颈正位上中线偏下13，侧位上居中，这样可获得最大切割力，待螺旋刀片到达位置后，顺时针旋转插入器即锁定；对于高龄粗隆间骨折患者，由于普遍伴有骨质疏松且在股骨转子顶端开口处常存在骨折线，在选用股骨重建钉固定时宜选用较长的主钉，以延长髓内钉的作用长度，使远端锁钉接近于关节，以缓冲、分散应力，从而降低骨干发生骨折的危险13；对于高龄粗隆间骨折患者的早期负重活动，应持谨慎态度，并且术后应配合必要的康复锻炼，以促进骨折愈合，防止并发症的发生。综上所述，PFNA具有操作简便、创伤小、允许患者早期活动、术后并发症少等特点，适用于治疗各种类型股骨粗隆间骨折，尤其是对合并骨质疏松的不稳定型股骨粗隆间骨折及粗隆下骨折的老年患者，能显著提高患者的生活质量，大大减轻家庭和社会的负担。加上PFNA设计合理，抗扭转能力较强，是治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的较理想的内固定物，值得临床上推广应用。参考文献1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学M第3版军事医学科学出版社，2005：708-7172 吕厚山人工关节外科学M北京：科学技术出版社，1998：l5O3 鲁英，罗先正203例股骨粗隆间骨折治疗分析J骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7-9.4 Hauseimann HJRizzoli RA comprehensive review of treatments for postmenopausal osteoporosisJOsteoporosis Int，2003，14(1)：25 张经纬，张先龙股骨转子间骨折不同手术方法比较J中华骨科杂志，2005，25(1)：7-116 王树青，闵晓辉，王家琪，等防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折J中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1)：7-97 叶克勇，陈岩，赵万象，等PFNA治疗老年股骨粗隆骨折2O例分析J现代实用医学，2010，22(5)：547-548.8 Simmermachera RKJ，Ljungqvist J，Bail H，et a1The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice：Results of a multicentre clinical studyJInjury, Int J Care Injured，2008，39(8)：932-9399 Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et a1The AOASIF proximal nail antirotation(PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fracturesJIngury，2009，40(4)：428-43210 Lenich A，Fierlbeck J，Al-Munajjed A，et a1First clinical an