老年骨折的护理.doc

老年股骨骨折104例护理体会转载自：创新医学网【关键词】老年股骨骨折护理体会随着我国人口老龄化，由于生理自然变化原因，老年人多存在不同程度的骨质疏松，稍有磕碰跌伤就可导致骨折，其中股骨骨折是一种常见的多发于老人的骨折。临床资料20052008年收治老年股骨骨折病人104例，其中男46例，女58例;年龄6090岁，平均75岁。股骨干骨折10例，股骨颈骨折43例，股骨粗隆间骨折51例，平均住院时间14天。104例病人均无发生压疮、肺部感染及静脉血栓，也未并发肢体功能费用综合征，治愈出院。护理病情评估：老年人身体状况差异较大，入院后应对病人的身体情况进行综合性评估，了解是否患有脑梗死、糖尿病、高血压、心脏病、肺气肿等常见老年性疾病，对已确定存在其他内科疾病给予积极治疗，并制定出相应的护理计划及措施。心理护理：护理人员应做好入院接待，以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心、尊重老年病人，重视他们提出的问题，细心观察，从病人的思想顾虑入手，耐心开导。另一方面多与病人家属沟通，争取家属的配合，共同关心病人，使病人感到家庭温暖和医务人员的关爱，使其树立战胜疾病的信心。饮食护理：应多吃新鲜蔬菜及含纤维素多的食物，饮食要有规律、要定时定量，保持每12天排便1次，如果34天未解大便，可给予缓泻剂。如果有便秘习惯者，要进行日常生活调治，如每日清晨空腹喝1小杯淡盐水，每日睡前喝一杯蜂蜜麻油水等，可使便秘得以缓解甚至消失，保持大便通畅。老年人肠道吸收功能差，护士应指导病人掌握饮食营养知识，合理安排饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙质、易消化的食物，并注意食物的色、香、味，提高病人的食欲，以储备能量，促进骨痂生长，增强体质，争取早日痊愈。专科护理：下肢骨牵引的病人应仰卧抬高床尾1530，患肢需保持外展中立位，保持牵引绳与患肢的长轴一致，保持针眼处清洁，可用75%乙醇滴入，每日12次，以防感染。在牵引期间鼓励病人进行活动，锻炼患肢，积极进行股四头肌等长收缩活动及踝关节、足部其他小关节活动，以预防肌肉萎缩及关节僵硬。手术病人术后应避免患肢出现外旋和内收，可穿丁字鞋，抬高患肢，指导保持外展中立位，做到不盘腿、不侧卧，早期不下地。潜在并发症的预防：预防肺部感染：促进痰液的排除是预防和缓解肺部感染的重要措施。指导患者正确的咳痰方法，鼓励自行咳痰;对低效咳痰者给予翻身、叩背，刺激咳痰;痰液黏稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。便于痰液排出，保持呼吸道通畅，防止肺炎发生。指导病人在床上做扩胸运动、轻微活动上身，鼓励病人定时做深呼吸及有效的咳痰，或轻拍背部以助分泌物咳出，增加肺活量。痰液黏稠时可遵医嘱给予超声雾化吸入。预防压疮：应加强基础护理，保持床铺的平坦、整洁干燥，铺糜子垫，对皮肤受压处进行按摩，促进血液循环，防止压疮发生。翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾部压迫，对骶尾部及受压处进行按摩，每2小时按摩1次。预防泌尿道感染：男性患者大多有前列腺肥大，前列腺液减少，尿道抗菌能力降低，易引起尿潴留，使细菌易繁殖生长;女性患者更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌容易由尿道逆行至膀胱引起感染。再加上长时间卧床，大小便需要别人照顾，害怕麻烦别人而不敢多喝水，容易引起泌尿系感染，所以，要鼓励患者多喝水，每日应摄入2000ml以上水，增加排尿量。在排尿时觉困难，可用手挤压下腹部，使膀胱余尿排空，清洁尿道。部分患者特别是手术患者可考虑行留置导尿，定时开放导尿管排尿，定时冲洗膀胱，严格无菌操作，每天清洁会阴部皮肤，可有效地预防感染。预防静脉血栓：大部分老年患者存在高血压、冠心病，静脉血管壁存在不同程度的粥样硬化;同时骨折后肢体活动明显减少，下肢血流处于相对滞缓状态，易导致老年患者术后易发生静脉血栓，危及生命。应鼓励患者早期积极活动，如主动肌肉收缩活动关节、被动肌肉按摩和关节伸屈以及翻身等是预防静脉血栓的重要护理措施。手术患者静脉血栓的高发期一般是术后14天，在此期间注意加强对肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉的观察，术后下肢保持外展中立位，同时将患肢抬高2025，促进静脉回流。避免患肢受压，尤其是避免腘窝受压，避免过度屈髋，以促进静脉回流。每日给病人按摩，加强患肢小腿肌肉收缩，健侧肢体可做抬高、屈伸、蹬腿活动，双上肢进行内收、外展、向上伸展的活动，密切观察下肢血运情况，观察肢体水肿程度、肤色、温度、浅静脉充盈及感觉的情况，双下肢进行对比观察，发现异常及时报告医生，及时处理。预防肢体功能废用综合征：卧床期间要保持适当的床上运动锻炼，注意保持各关节功能位置，特别是患肢要始终处在功能状态下，预防肢体废用性萎缩及关节挛缩。进行功能锻炼，在骨折早期(伤后12周内)，可使患肢肌肉做舒缩活动;在骨折中期(伤后2周)，除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，可指导患者逐步活动骨折附近的上、下关节，但动作须柔和缓慢，活动范围应由小到大;在骨折后期，锻炼的形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，促进骨折愈合，防止肢体的肌肉萎缩，关节僵直与粘连。康复指导：老年股骨骨折康复需要较长的时间，术后康复大多在家中进行，因此要向病人及病人家属讲解功能锻炼的方法。卧床两周左右可开始下地行走，扶拐负重。嘱病人不要将两腿在膝部交叉放置，不要坐小矮凳，不要蹲，不要爬陡坡，以免髋关节过度内收或前屈。讨论老年人骨丢失明显，且破骨细胞增多，加之情感障碍，故骨折愈合缓慢，容易发生并发症，合理有效地康复干预，可促进病人早日康复1。参考文献1杨德彦,王新中.82例老年股骨骨折病人的护理.全科护理,2008,12(6):3159.老年股骨粗隆间骨折的手术治疗 来源：创新医学网作者:李毅 作者单位：西安市红十字会医院，陕西 西安 710054 【摘要】 目的 探讨老年股骨粗隆间骨折的治疗方法及效果。方法 2000年1月至2005年1月，治疗160 例老年股骨粗隆间骨折患者，平均年龄78 岁，95合并内科疾病。其中保守治疗8 例，切开复位内固定术116 例(DHS治疗60 例，PFN治疗56 例)，人工关节置换36 例。结果 所有患者均获得1224个月的随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。按Harris评分标准，优良率保守治疗组为70，DHS组90，PFN组87.5，人工关节组92.3。结论 对老年股骨粗隆间骨折，应积极进行手术治疗，充分术前准备，根据患者的健康状况及骨折类型选择适合不同患者的治疗方法，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。 【关键词】 股骨粗隆间骨折 股骨近端髓内钉 动力髋螺钉 内固定术 人工关节置换术 Operative Treatment of Oldage Patients with Intertrochanteric Fracture LI Yi，YAO Jianfeng，ZHANG Yumin，et al (Xian Red Cross Hospital，Xian 710054，China) Abstract：Objective To discuss the method and clinical results of oldage patients with intertrochanteric fractures.Methods From January 2000 to January 2005，160 cases with intertrochanteric fractures were treated in our department.The average age of the patients was 78 years old，95 of them suffered from complicated medical disease.8 of them were treated with conservative traction，116 of them were treated with internal fixation (60 with dynamic hip screws，56 with proximal femoral nail)，and 36 of them were treated with artificial joint.Results All the patients were followed up for 12 to 24 months.All the fractures healed and no one died in conservative and internal fixation group.There was no earlier period dislocation，sinking or softening and breaking of prosthesis in artifical joint group.All of the patients could take care of daily life by themselves and were satisfied with the outcome.No serious pain or dysfunction were found in the patients.According to Harris score system，the excellent and good rate is 70 in conservative group，90 in DHS group，87.5 in DHS group，and 92.3 in artificial joint group respectively.Conclusion Operative treatment should be performed in oldage patients with intertrochanteric fractures actively.The preoperative preparation should be done sufficiently.Proper method should be determined on the basis of physical conditions and fracture types of the different patients.The final therapeutic objective is to decrease complications of fracture and improve the quality of life of the old people. Key words：intertrochanteric fracture；proximal femoral nail；dynamic hip screws；internal fixation；artificial joint replacement 老年股骨粗隆间骨折患者常伴有骨质疏松症，且并存各种疾病，使用保守疗法，23个月的卧床牵引虽然在部分病例中能达到愈合目的，但易引起心肺功能下降、褥疮和坠积性肺炎等并发症，严重威胁患者生命。目前对于绝大多数股 骨粗隆间骨折，采用多种内固定治疗，具有可早期负重、功能恢复好和并发症少等优点，从而提高患者的生活质量。对于部分高龄严重骨质疏松又粉碎移位明显的患者，其内固定治疗的失败率较高，往往选择人工关节置换术。我科自2000年1月至2004年1月，应用多种方法治疗股骨粗隆间骨折患者160 例，效果满意，现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组160 例，男75 例，女95 例；年龄6588 岁，平均78 岁。致伤原因：跌伤145 例，车撞伤15 例。骨折按改良Evans分型，型22 例，型28 例，A型24 例，B型23 例，型26 例，型37 例。合并心脑血管疾病150 例，慢性高血压120 例，支气管炎90 例，糖尿病75 例，95患者合并有内科疾病。其中采用DHS系统固定60 例，男21 例，女39 例，年龄6580 岁，平均72 岁；PFN内固定56 例，男20 例，女36 例，年龄6578 岁，平均70 岁；人工股骨头置换36 例，男13 例，女23 例，年龄7588 岁，平均81 岁。保守治疗8 例，男2 例，女6 例，年龄7088 岁，平均78 岁，均为一般情况差、不能耐受手术的患者，行皮牵引或骨牵引12周后，逐渐进行功能训练。 1.2 手术方法 入院后均给予皮牵引，完善术前检查，对症治疗内科并存病，于入院后37 d手术，选用腰硬联合麻醉。 DHS系统组：取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位。以135定位器定位，于大转子下方3 cm处向股骨颈方向打入1枚克氏针，导针深度应达到股骨头软骨下骨。电视透视定位并测量深度，调整绞刀头部长度，并按此长度钻入股骨颈，丝锥攻丝拧入股骨颈螺钉。安置钢板，拧入股骨干螺钉，最后将连接部的加压螺丝钉拧紧。对于粉碎的骨块及小转子应复位后视情况用钢丝或螺丝钉固定。 PFN内固定组：患者仰卧位，伤肢内收，常规外侧切口。于梨状窝处、大粗隆顶端偏向内侧开孔，用T型把手向外侧成角67插入骨髓腔，沿导针用空心钻钻开骨槽，不扩髓将合适长度的PFN以柔力插入髓腔。利用交锁瞄准杆和导针固定1枚髋部螺钉在股骨头中上部，以同法固定另1枚自攻股骨颈螺钉于中央稍偏下。远端锁钉：稳定型用1枚交锁钉，不稳定型均使用2枚螺钉静力型固定，最后拧入髓内钉尾部螺帽。如果术中闭合穿钉困难，可另取髋关节外侧切口，暴露骨折断端，牵引复位后按上法进行。人工关节组：采用改良后外侧入路，取健侧卧位，逐层切开，显露骨折端及大小粗隆。取出股骨头，对于能保留部分粗隆和股骨距者，可选用普通长柄假体。因大部分股骨大小粗隆粉碎且缺损严重，难以复位及固定，我们选用带大粗隆假体。紧贴大粗隆行股骨近端开槽扩髓，注意股骨髓腔试模与股骨髁平面前倾约1015。扩髓满意后，安装骨水泥型双极带大粗隆人工半髋关节。骨水泥凝固牢靠后，分别整复大小粗隆以及髓腔前后壁的骨质，并重建外旋外展肌的止点。移去髓腔锉，骨水泥充填股骨髓腔，插入假体时注意前倾角，以及柄近端有充分的骨水泥充填，防止柄的松动下沉。 1.3 术后处理 术后放置引流管，24 h后拔除，预防感染，处理合并症及并发症，2周拆线。切开复位内固定组患者术后3 d开始股四头肌收缩锻炼，术后2周开始在床上行屈髋、屈膝活动。术后4周拍片复查，每月复查1次。据拍片复查情况，可扶拐下地不负重行走，术后34个月或迟至9个月，至骨折断端有明显骨痂生成再逐步负重行走。关节置换组术后3 d开始床上练习关节屈伸活动，1014 d后下地练习行走。 2 治疗结果 所有患者均获得1224个月随访，保守治疗及切开复位内固定组骨折均愈合，无不愈合及死亡病例。保守治疗组有3 例出现髋内翻及肢体短缩，切开复位内固定组有5 例出现髋内翻及肢体短缩。人工关节组无术后早期脱位、人工假体下沉、断裂、松动等并发症发生。所有患者日常生活能自理，无严重疼痛、功能障碍，疗效满意。患髋功能按Harris评分标准进行评价1，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，满分100分；90100分为优，8089分为良，7079分为可，低于70分为差。优良率保守治疗组70，DHS组90，PFN组87.5，人工关节组92.3。 3 讨 论 股骨粗隆间骨折多发于老年人，高龄患者往往重要脏器功能衰退，合并的疾病也较多，并发症发生率高。现在非手术治疗已基本放弃，除非患者一般状况太差，不能耐受手术，本组有8 例患者行非手术治疗。Mc Guire等2最近研究发现，此类骨折延迟2 d手术就明显增加死亡率。因此老年股骨粗隆间骨折患者宜早期手术治疗，进行功能锻炼及离床活动，尽可能使患者恢复到伤前的生活质量。对老年患者手术治疗应进行全面考虑，选择创伤小、恢复快的手术方法。术前应全面检查，了解患者体质及健康状况，积极治疗多种并发症。我们的经验是术前将患者的心率控制在90次/min左右，呼吸控制在2025次/min，血压在155120 mmHg/8390 mmHg范围内，血氧饱和度在90以上，血糖控制在8 mmol/L以上，血红蛋白不低于90 g/L。手术后应积极预防伤口感染，治疗原发病，防治并发症，尽早进行功能锻炼，争取早日下地负重。 切开复位内固定可选用髓内系统(PFN)与髓外钉板系统(DHS)。我们通过对116 例病例的统计3，体会到DHS系统的优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是切开复位，创伤较大。PFN优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复位，创伤也不小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全身情况基本良好，可耐受手术者，可选择PFN或DHS固定。 对于高龄尤其是伴有股骨近端严重骨质疏松、粉碎移位明显或骨缺损的患者，行切开复位内固定的失败率可达到38.64。同时由于无法提供坚强的内固定，也不宜早期活动，并发症较多。故很多学者提出人工关节置换应该是最直接有效的方法，使术后髋关节功能得到即刻有效恢复，尽快地恢复负重功能，早期离床活动，避免了内固定治疗失败风险等并发症的发生，疗效满意57。 临床患者大多存在骨质疏松、粗隆和股骨距缺损等，普通假体难以重建和稳定，可以导致假体松动和下沉，我们选择带粗隆的骨水泥人工关节进行置换。相对于切开复位内固定有以下优点：操作较简单，手术时间短；能较快恢复肢体功能，早期下地活动，减少因长期卧床等造成的肺部感染等并发症；彻底避免了内固定不可靠造成髋内翻畸形，骨折延迟愈合、不愈合，内固定松动、脱出、股骨头颈切割而导致内固定失败等并发症，减少了多次手术的风险。高龄患者预期生存期短，活动量少，假体最佳使用期基本可满足患者的需要，提高了患者的生存期生活质量。虽然Chan等7认为在老年股骨粗隆间骨折的治疗上，常规骨水泥半髋关节置换可替代传统的滑动钉板系统内固定，但我们认为人工股骨头置换并不能完全取代内固定系统治疗此类骨折，只是一种有益的补充。因此选择人工股骨头置换手术需严格掌握适应证：a)年龄在80 岁以上者；b)不稳定型股骨粗隆间骨折；c)有明显的骨质疏松；d)伤前患髋无明显活动受限，可生活自理；e)全身情况较差，急需早期活动减少并发症，经内科会诊无明显手术禁忌证者。通过本组病例的观察，我们认为掌握好手术的适应证和注意事项，采用人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折是可靠的方法，因术后随访时间较短，远期疗效还有待于进一步观察。高龄股骨粗隆间骨折患者普遍存在骨质疏松，其骨内部存在不同程度的容积性骨质缺损，这就为骨水泥性假体的应用提供了适宜的条件。由于骨水泥能够提供即刻的机械稳定，通过容积充填和微内锁固定8，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端。术中安装假体时应注意，对于大小粗隆相对完整的患者，在截骨移去股骨头后，尽可能将大小粗隆拼回原处，这样可以通过复位及固定后的大小粗隆来判断股骨头假体安装的位置。小粗隆严重粉碎无法拼复时，就应根据临床经验，扩髓时髓腔锉与髌骨平面成角小于15，安装假体柄时，适当减少前倾角度数，防止脱位发生。因为我们一般采用髋关节后外侧切口，行半髋关节置换时，切开部分臀中小肌止点及前关节囊，显露骨折端，术后用张力带钢丝重建髋关节外展肌的完整性。 老年股骨粗隆间骨折，应积极进行手术治疗，充分术前准备，选择适合不同患者的治疗方式，减少骨折并发症的发生，提高老年人的生活质量。【参考文献】 1Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabuler fracture：treatment by mold arthroplasty.An endresult study using a new method of result evaluationJ.J Bone Joint Surg