股骨颈骨折(中西医结合治疗).doc

股骨颈骨折一、概述由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折,是老年人常见的骨折之一。尤以老年女性较多。本病属于中医“髀杵骨骨折”的范畴。二、西医诊断（一）外伤史老年人遭受轻微的扭转暴力可发生骨折，多数是在走路时滑倒，身体扭转，臀部着地而发生。青壮年发生该骨折较少，多由车祸、高处下坠等强大暴力而引起。（二）症状髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。部分无移位和嵌插骨折患者活动受限不明显，尚能站立和行走。（三）体征1、畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝、短缩、内收、外旋畸形。2、压痛和叩击痛：多在腹股沟韧带中点附近压痛，大粗隆部有叩击痛，患肢纵轴叩击痛阳性。3、肿胀：囊内骨折无明显肿胀，囊外骨折且移位明显者可有明显肿胀出现。4、功能障碍：移位骨折患者在伤后就出现下肢活动受限，不能站立和行走。部分无移位和嵌插骨折患者，在伤后仍能站立、行走和骑自行车。（四）辅助检查1、X线：摄髋关节正侧位X线片可明确骨折部位、类型和移位情况。部分患者受伤后X线检查可呈阴性。2、CT或MRI：若根据患者外伤史、症状、体征怀疑为股骨颈骨折，但X线检查未见骨折线，可行CT或MRI检查，以明确诊断。（五）西医分型1、按照骨折移位程度的Garden分类：（1）型：不完全骨折；（2）型：完全骨折无移位；（3）型：完全骨折部分移位：（4）型：完全骨折完全移位。2、按照骨折部位分为：（1）头下型：骨折面完全在股骨头下，整个股骨颈皆在骨折远端；（2）头颈型：骨折面一部分在股骨头下，一部分在股骨头下，一部分在股骨颈部；（3）经颈型：全部骨折面通过股骨颈颈；（4）基底型：骨折面位于颈干交界面上。（1）、（2）、（3）三型为囊内骨折，（4）型为囊外骨折。三、辨证分型（一）早期：髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉涩，舌下络脉青紫。（二）中期：髋部疼痛有所减轻，但未消失，肿胀不显，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。（三）后期：髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未能负重行走，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。四、治疗方案（一）治疗原则1、内治：早期活血化瘀、消肿止痛，中期接骨续筋，和营止痛，后期补养气血、补益肝肾、强壮筋骨。2、外治：诊断明确后，患肢应立即制动，有手术适应者尽快手术治疗，保守治疗者予患肢牵引，穿丁字鞋固定患肢。（二）西医治疗1、非手术治疗：卧床，采用伤肢外展中立位，皮牵引或骨牵引，穿丁字鞋治疗。适用于：患者或家属拒绝手术者；具有多系统疾病的老年患者、存在手术禁忌证的患者；儿童GardenI-II型骨折患者。2、手术治疗（1） 闭合复位，中空螺钉内固定术：青壮年、儿童GardenII-IV型骨折，老年人GardenI-II型。（2）切开复位，中空螺钉内固定难以闭合复位或闭合复位失败者。（3）人工关节置换手术：一般适用于年龄大于60岁的新鲜骨折、骨折不愈合、股骨头坏死患者。严重骨质疏松患者不宜应用。3、其他治法：卧床，患肢穿丁字鞋保持外展中立位，皮牵引或骨牵引8-12周。（三）辨证论治1、早期治法：活血化瘀，消肿止痛方药：桃红四物汤加减桃仁 红花 川芎 当归 白芍 生地黄等中成药：（1）七厘胶囊，每次3粒，每日3次。（2）云南白药胶囊，口服，每次2粒，每日3次。 2、中期治法：接骨续筋，和营止痛方药：续骨活血汤加减当归 赤芍 生地 红花 地鳖虫 骨碎补 煅自然铜 川断 落得打 乳香 没药 白芍等3、后期治法：补养气血，补益肝肾，强壮筋骨方药：八珍汤，六味地黄丸，金匮肾气丸等加减（1）八珍汤：党参 白术 茯苓 炙甘草 川芎 当归 熟地 白芍（2）六味地黄丸：熟地 淮山药 茯苓 泽泻 山萸肉 丹皮（3）金匮肾气丸：熟地 淮山药 茯苓 泽泻 山萸肉 牡丹皮 肉桂 附子（先煎）中成药：（1）六味地黄丸，口服，每次6g，每日2次。（2）金匮肾气丸，口服，每次6g，每日2次。五、应用策略（一） 早期患肢制动牵引，应用中药辨证施治，尽快改善股骨头血供，并注意对骨折又伴有其他严重疾患的治疗。股骨颈骨折后股骨头缺血坏死虽然在伤后数月才有症状和X线的改变，但有文献报道实际上在伤后数小时内即可在镜下观察到股骨头骨细胞的缺血坏死的病理改变，故在早期改善股骨头的血供有十分重要的作用。（二） 中西医结合治疗，综合考虑治疗方案。采用先进内固定技术， 尽早进行骨折解剖复位，解除移位骨折断端对幸存血供的破坏和减少骨折断端的继发性出血。根据骨折解剖部位、骨折的移位程度、患者年龄、患者的骨质情况，选用适合自身情况的内固定方式和材料。目前，用于股骨颈骨折的内固定材料多达十几种，在选择时既要考虑内固定材料固定的稳固性和对骨折愈合的影响，又要考虑对骨组织和血供损伤情况，在不影响固定稳固前提下首选直径较细的中空螺钉固定。3枚6-7.5mm直径的中空螺钉呈三角形内固定，骨折断端稳定符合生物力学原理，抗压、抗张、抗扭强于其他内固定物，且体积小表面有螺纹，手术创伤小，所以骨折部有较好的血运，是骨折愈合的基本条件。年龄60岁以上的Garden III-IV 型骨折高龄体弱、预期生存期不长的患者，考虑人工关节置换术，高龄者可予双极杯人工股骨头置换术。六、 疗效评判（一）治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过900，X线示骨折线消失。（二）好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，半蹲位，生活可自理，X线示骨折线消失。（三）未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或股骨头坏死。七、参考文献1施杞，王和鸣，骨伤科学，北京：人民卫生出版社，200