糖尿病、高血压病、冠心病的防治健康知识讲座

铜川矿务局中心医院曹义锋 糖尿病 高血压病及冠心病防治健康知识讲座 内容 一 糖尿病的防治知识 中国糖尿病患病率显著增长 中国2型糖尿病防治指南 中华内分泌与代谢杂志 2008 24 2 NEnglJMed2010 362 1090 101 糖尿病患病率 国内流行病学调查 过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍 一 中国糖尿病流行状况 中国糖尿病患者数居全球之首 糖尿病患者数达9240万 至2010年3月 治疗费用年耗1734亿人民币 糖尿病已成为影响我国经济发展的主要障碍 我国糖尿病的诊治面临挑战和机会 中国糖尿病流行状况 二 卫生部中日友好医院杨文英教授等于2010年3月在 新英格兰医学杂志 上报告了中国糖尿病调查研究情况 中国14个省市流行病学调查数据估算 中国现有糖尿病患者达9240万例 居全球之首 印度第二 5080万例 被调查人群的糖尿病总患病率为10 7 糖尿病危险增高类型 以往叫 糖尿病前期 患病率约15 农村地区糖尿病未诊断率高达67 64 联合国糖尿病日 从1991年起 世界卫生组织和国际糖尿病联盟把每年的11月14日定为 世界糖尿病日 2007年更名为 联合国糖尿病日 辖区糖尿病发病情况及存在问题 大量糖尿病或糖尿病危险增高类型的患者未查出来糖尿病高危人群多 保健意识差糖尿病以往诊疗不规范 存在许多误区糖尿病人认识糖尿病知识不足 道听途说 盲目购药 延误病情糖尿病人只注重用药 忽视其他治疗手段对胰岛素认识不足 观念错误 定义 糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征 持续高血糖是基本特征 哪些人容易患糖尿病 缺乏运动 年龄 遗传 肥胖者 生产过重婴儿的母亲 糖尿病的症状 尿多 口渴 消瘦 搔痒 疲乏 W C 1型糖尿病的病因和发病机理 多基因遗传易感性启动自身免疫反应 环境因素 病毒感染 化学物质摄入 牛奶等 免疫学异常进行性胰岛B细胞功能丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏 遗传 环境 2型糖尿病 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 2型糖尿病的发病机制 PolonskyKSet alN Engl J Med 1988 2型糖尿病患者 n 16 800 健康对照者 n 14 胰岛素分泌速率pmol min 2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式 糖尿病的症状 三多一少 多尿 多饮 多食 消瘦 慢性并发症的表现急性并发症的表现 糖尿病酮症酸中毒糖尿病高血糖高渗性综合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖症 感染 皮肤 肺 泌尿系等 与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病的危害 重视间歇性跛行 如何询问 间歇性跛行 重视足背动脉搏动的检查血管彩色多普勒检查 视网膜病变 视网膜病变 肾脏病变 泌尿道感染动脉硬化膀胱收缩不良糖尿病性肾小球硬化症 糖尿病肾病 期特点1肾增大肾小球滤过率增加30 40 2毛细血管基底膜增厚间歇性微量白蛋白尿3微白蛋白尿 AER15 200ug min4尿蛋白 AER 200ug min尿蛋白 0 5g 24h5肾功能衰竭 糖尿病皮肤病变 皮疹 搔痒 干燥 缺血 溃疡 坏死 真菌或细菌感染等 糖尿病足对病人的危害性 糖尿病足 尿常规血糖 血糖谱糖化血红蛋白糖化血浆白蛋白血胰岛素和C肽OGTTIVGTT血脂等生化检查 实验室检查 糖化血红蛋白 2 3月的平均血糖水平糖化血浆蛋白 2 3周的平均血糖水平血糖谱尿糖 酮体 实验室检查 糖尿病鉴别诊断 其它原因的尿糖阳性药物继发性糖尿病 糖尿病治疗 五驾马车糖尿病教育饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测 控制标准 空腹7 0mmol L 餐后2小时 10 0 HbA1c 7 5 确定三大营养素的供给 少吃 主食 多吃 适量 米面类谷类 蔬果类 肉 鱼 蛋 豆类 盐 油 运动 药物 口服降糖药促胰岛素分泌剂 磺酰脲类非磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类比格列酮 罗格列酮 磺酰脲类甲苯磺丁脲D860氯磺苯脲格列苯脲 优降糖 格列吡嗪格列齐特格列喹酮糖适平格列美脲 非磺脲类胰岛素促泌剂 瑞格列奈那格列奈 双胍类降血糖药 药理作用 提高外周组织 肌肉 脂肪 对葡萄糖的摄取和利用抑制糖原的异生和糖原分解 减少肝糖输出降低脂肪酸氧化提高葡萄糖的运转能力减轻胰岛素抵抗降低体重使糖酵解增快 乳酸生成增多 二甲双胍 Metformin 体内过程 主要在小肠吸收 主要以原形从尿排泄 作用持续时间为4 6小时 血浆半衰期为1 7 4 5小时 口服后12小时清除90 制剂 片剂 250mg 片 500mg 片 850mg 片 用法 通常开始剂量每日500 750mg 最大剂量为每日1500mg 老年病人宜慎用 胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体 PPARr 结合 调节代谢控制各途径的基因表达 能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性 减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌 具降糖 改善血脂 降压等作用作用的发挥 需要有胰岛素的存在 曲格列酮 比格列酮 罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 胰岛素治疗的适应症 1型糖尿病2型糖尿病口服药失效急性并发症或严重慢性并发症应激情况 感染 外伤 手术等 严重疾病 如结核病 肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病 胰腺切除 肾上腺皮质激素增多症 慢性钙化性胰腺炎等等 中国2型糖尿病防治指南 每天多次胰岛素治疗方案 MDI 短效 NPH 二短二中 三短一中 B S L HS B 胰岛素的作用 B S L HS B 胰岛素的适应症 1型糖尿病 全部使用胰岛素妊娠期糖尿病 全部使用胰岛素继发性糖尿病需要用胰岛素难以分型的消瘦糖尿病病人2型糖尿病的许多情况 胰岛素鸣冤 成瘾 撤不掉 使糖尿病变成依赖型 合理把握胰岛素启动治疗时机新诊断2型糖尿病患者HbA1c 9 0 同时合并明显临床症状 或合并严重并发症 或两种或两种以上 服降糖治疗3个月后仍不达标者 HbA1c 7 0 应启动胰岛素治疗 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 2011 成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 2011 选择适宜的胰岛素初始治疗方案基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案 应结合患者病情 经济等各方面的因素综合考虑 选择对血糖控制的风险与益处 成本与效益和可行性方面进行科学评估 寻找较为合理的平衡 常用皮下注射方案 一天四次 三短一长 超短 一天三次 预混 短 预混一天二次 预混一天一次 长效 血糖控制目标 AACE ADA2009年院内血糖控制目标 危重患者 7 8 10mmol L非危重患者 餐前 7 8mmol L随机 10mmol L MoghissiES etal DiabetesCare 2009 32 6 1119 1131 2012年美国ADA关于T2DM治疗最新共识 糖尿病治疗强调个体化治疗和取得患者的信任和配合生活干预 二甲双胍适用所有糖尿病的起始治疗强调基础胰岛素为首选的二线降糖药物胰岛素 基础 添加 阶梯方案 低血糖症血糖 3 0mmol L 低血糖症状体征 及进糖后可缓解低血糖反应有低血糖相应的临床症状和体征 但血糖值不一定 2 8mmol L 主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放 如儿茶酚胺 所致的症状及体征有关 糖尿病低血糖症 持续性皮下胰岛素输注 CSII 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量 胰岛素泵 二 高血压病的防治知识 高血压 原发性高血压 primaryhypertension 是以血压升高为主要表现的综合征 通常简称为高血压 高血压是多种心 脑血管疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器例如心 脑 肾的结构与功能 最终导致这些器官的功能衰竭 迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一 高血压分类和标准 高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的 我国采用国际上统一的血压分类和标准 高血压定义为收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 根据血压水平 又进一步将高血压分为1 2 3级 血压水平的定义和分类 类别收缩压舒张压正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压140 15990 992级高血压160 170100 1093级高血压 180 110单纯收缩高血压 140 90 实验室检查 常规项目尿常规 血糖 血脂 肾功能 血尿酸和心电图 这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害 超声心动图 血电解质 特殊检查24小时动态血压监测 踝 臂血压比值 心率变异 颈动脉内膜中层厚度 动脉弹性功能测定 血浆肾素活性等 治疗原则 改善生活行为适用与所有高血压患者 减轻体重 尽量将体重指数 25 减少钠盐摄入 6g 每日 补充钙和钾盐 减少脂肪摄入 应 热量的25 限制饮酒 饮酒量 50g 每日 增加运动 启动治疗 高血压合并糖尿病 或者已有心 脑 肾靶器官损害和并发症患者 凡血压持续升高6个月以上 改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者从心血管危险分层的角度 高危和极高危患者并须使用降压药物强化治疗 血压的理想水平 正常人120 80mmHg高血压患者140 90mmHg老年高血压患者138 83mmHg合并糖尿病患者130 80mmHg合并肾脏疾病患者125 75mmHg 心血管疾病的危险因素 Framingham研究结果吸烟总胆固醇高血压糖尿病中心性肥胖 心血管风险随收缩压升高显著增加 125mmHg UKProspectiveDiabetesStudyGroup BMJ 1998 125 142mmHg 142mmHg 125mmHg 125 142mmHg 142mmHg 正常的血管内壁光滑 脂肪吸附在血管壁上形成条纹 动脉硬化示意图 开始形成动脉粥样硬化 动脉硬化示意图 首先要解决 严格控制血压对于预防血管并发症是否有意义 控制血压保护靶器官 预防血管并发症 微血管 大血管 Considerstudy 19thGreatWallInternationalCongressofCardiology 高血压患者中糖尿病 糖代谢异常比例高 ChinaCONSIDER 中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况n 5206 传统心血管危险因素 Diabetes ObesityandMetabolism 2007 1 14 高血压可使糖尿病患者的心 脑血管风险提高近2倍糖尿病也可使高血压人群的心脑血管风险增加2倍 二者并存的心脑血管危害的净效应是普通人群的4 8倍高血压和糖尿病并存时 患心血管疾病的概率高达50 当糖尿病和高血压同时存在时 患者死亡率增加7 2倍高血压促进糖尿病患者肾损害 高血压合并糖尿病的危害 1DeedwaniaPC ArchInternMed 2000 160 11 1585 942GeorgeLetal JClinHypertens 2008 10 707 13 时间 确诊后年数 12345678910111213141516 9 59 08 58 07 57 06 56 0 代谢记忆效应 1 UKPDSGroup TheLancet1998 352 837 53 2 DCCT EDICStudyResearchGroup NEnglJMed2005 353 2643 53 循证的启示 干预时间 年 ADVANCE ACCORD UKPDS 立即治疗 初诊高血压 随访监测血压及危险因素1月 随访监测血压及危险因素3月 评估危险因素 靶器官损害 高危 中危 低危 血压 140 90开始药物治疗 血压管理 治疗时机 所有血压 140 90mmHg的患者均应在改善生活方式的同时 积极启动降压药物治疗降压药物的选择患者有诸多特殊性 选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 2010年 药物治疗 CCBACEIARB利尿剂 受体阻滞剂a 受体阻滞剂 药物钙离子拮抗剂 2 5 10 通用名次剂量mg次 日适应症禁忌症 ACEI 10 20 通用名次剂量mg次 日适应症禁忌症 ARB 25 100 80 160 通用名次剂量mg次 日适应症禁忌症 利尿剂 受体阻断剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低长效 受体阻滞剂atenolol在降压 防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同 历年各项指南的基础 生活方式改变已成为糖尿病 高血压 高血脂防治指南的基础 共识推荐将 130 80mmHg作为2型糖尿病患者降压治疗目标值高龄患者 一般健康情况较差或已发生严重大血管并发症的患者 可将140 90mmHg作为降压目标合并肾脏疾病患者125 75mmHg 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识 中华医学会心血管病学分会 2010年 血压控制目标 调脂 理想达标甘油三酯1 1 0 9 五项达标 体重达标 减肥 臃肿的杀手 血糖达标 降糖 甜蜜的杀手 血压达标 降压 无声的杀手 血脂达标 调脂 油腻的杀手 血粘达标 降粘 粘稠的杀手 代谢综合征 种子 遗传因素 土壤 环境因素 树干 胰岛素抵抗 花朵 高体重 高血糖 高血压 高血脂 高血粘 高尿酸 高UAE 高脂肪肝发生率 高胰岛素血症 果实 肥胖症 糖尿病 高血压病 痛风 脂肪肝 冠心病 脑卒中 中心性肥胖综合征 小结 预防血管并发症 微血管 大血管 减少心血管事件 保护胰岛细胞靶器官理想 持久 安全 综合达标 保护靶器官早期 联合 安全 良好降压 三 冠心病的防治知识 冠心病定义 在冠状动脉粥样硬化的基础上 冠状动脉发生痉挛或者血栓形成 就会造成局部心肌缺血或心肌坏死 这就是冠状动脉粥样硬化性心脏病 简称冠心病 冠状动脉粥样硬化 狭窄 痉挛 血栓形成 心肌缺血 缺氧 冠心病 示意图 内容 什么是冠心病哪些人容易得冠心病怎样早期发现冠心病怀疑得了冠心病 该做什么检查 冠心病的治疗怎么预防冠心病合理的膳食结构 冠心病 如果把心脏比作一片 土壤 冠状动脉就是灌溉土壤的 河道 冠心病就是冠状动脉粥样硬化 河道 被堵 土壤得不到灌溉 心脏这片土壤就变 枯死 梗死的心肌 枯死的 土壤 冠状动脉 河道 梗死的心肌 枯死的 土壤 梗死的心肌 枯死的 土壤 冠状动脉 河道 梗死的心肌 枯死的 土壤 红细胞 红细胞 红细胞 红细胞 红细胞 堵塞的血管 红细胞 冠状动脉粥样硬化斑块 堵塞的血管 冠心病常见类型 稳定型劳力性心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死 哪些人容易得冠心病 抽烟的人 研究证实 每天吸烟20支以上可使冠心病风险增加2至4倍 血脂高的人 常进较高热量的饮食 较多的动物脂肪 胆固醇者易患本病 高血压或糖尿病人 高血压病患者患本病者是血压正常者的 倍 有冠心病家族史的人中老年人 冠心病多见于40岁以上的中老年人 49岁以后进展较快 心肌梗塞与冠心病的猝死发病与年龄成正比 年轻的男性患者比年轻的女性患者多 但绝经后的女性以及年过60的妇女 其危险就几乎与男性相等了 甚至大于男性 绝经后女性 久坐不动 缺乏运动的人患冠心病的几率和死亡危险性将增加一倍 久坐不动会导致人体摄入能量过多 而代谢消耗过少 遗传等因素 有早发心血管病家族史 父亲在55岁前或母亲在65岁以前曾患有冠心病 的人可能更容易发病 怎样早期发现冠心病 劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛 或紧缩样疼痛 并向左肩 左上臂放射 持续 分钟 休息后自行缓解者 体力活动时出现胸闷 心悸 气短 休息后缓解者 出现与运动有关的头痛 牙痛 腹痛等 饱餐 寒冷或看惊险影片时出现胸痛 心悸者 晚上睡觉枕头低时会胸闷憋气 用力时出现心慌 胸闷 气急或胸痛不适听到噪声便感觉心慌 胸闷反复出现脉搏节律不齐 不明原因的心跳过快或过慢 急救小贴士 对于突发性心肌梗死或猝死患者来说 时间就是生命 如果身边有人突发性心肌梗死 应赶快拨打120急救电话 同时做心肺复苏急救措施 如果家中有硝酸甘油 可让患者先服用 舌下含服 怀疑得了冠心病 该做什么检查 静息心电图 发作时才有用 在安静状态下描记的心电图 又叫静息心电图 是诊断冠心病时最常用的检查 优点 方法简便 无痛苦缺点 敏感性不高 如果没有心绞痛发作 一半的冠心病患者心电图表现正常 动态心电图 Holter 优点 可连续记录患者24 48小时内 甚至更长时间的全部心电图 无论是心肌缺血还是心律失常 无论是持续性还是阵发性发作 都可以通过这种检查被发现 缺点 不能给缺血心肌进行准确定位 运动负荷试验 优点 适用于临床高度怀疑冠心病 但在安静状态下心电图正常的患者 缺点 为了安全起见 属于以下情况的患者不适合做运动试验 1 不稳定心绞痛 2 心肌梗死急性期 3 严重心律失常 4 心功能不全 5 血压高于180 110mmHg 心脏彩超 特点是无痛苦 方便 可靠 重复性好 能清楚地显示心脏结构 还可以显示心壁的运动情况 对冠心病的诊断和鉴别诊断提供很大帮助 CT 近年影像学检查设备发展迅速 从多层螺旋计算机断层显像 MSCT 到双源计算机断层显像 DSCT 已经可以清楚地看到冠状动脉的血管 通过检测冠状动脉的钙化情况 预测冠状动脉是否存在狭窄 以及狭窄的程度和部位 如果没有钙化斑 基本可以排除冠心病 而且 在接受支架或搭桥术后 可以把接受治疗的血管显示清楚 了解冠状动脉在治疗后的情况 冠脉造影 金标准 冠心病诊断的金标准 不过该检查方法属于手术 存在创伤及一定的风险 要严格掌握指征 冠状动脉造影的主要指征为 1 接受内科治疗后 心绞痛仍较重的患者 用来明确冠脉病变的情况 进而考虑支架手术或搭桥手术 2 胸痛似心绞痛 但不能确诊者 3 急性心肌梗死 尤其是合并心源性休克 心衰或恶性心律失常者 行急诊冠脉造影和支架植入手术来挽救生命 冠心病的治疗 一 一般治疗 1 发作时立即休息 2 去除诱因 3 调节饮食 避免油腻饮食 禁绝烟酒 4 调整日常生活与工作量 5 减轻精神负担 6 适当的体力活动 不致发生疼痛为度 7 处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病 8 减少冠脉粥样硬化的危险因素 二 药物 A 阿斯匹林或ACEI B 受体阻滞剂 血压控制 C 调脂药 戒烟 D 控制血糖 控制饮食 E 锻炼和教育 心肌梗死的治疗 1 监护和一般治疗 休息 吸氧等 2 镇痛 扩冠 3 再灌注治疗介入治疗 PTCA PCI等 溶栓治疗 外科手术 4 并发症治疗抗心律失常 控制休克 治疗心衰等 冠心病的治疗 冠心病动脉狭窄以后 最重要的是要疏通血管 让血流顺利通过 恢复心肌正常的营养供应 有什么样的治疗方法呢 1977年在苏黎世成功进行了第一例经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 从此开拓了冠心病介入治疗的新纪元 改变了冠心病治疗的总格局 揭开了介入治疗 外科搭桥术和药物治疗的 三足鼎立 局面 介入治疗 冠心病介入疗法是经皮穿刺桡动脉或股动脉 用带球囊的心导管经周围动脉送到冠状动脉 在导引钢丝的指引下进入狭窄部位 向球囊内加压使之扩张 部分病人同时植入冠状动脉内支架 使血流恢复正常 其效果可与外科手术媲美 且无需全麻开胸 不会造成较大的创伤 与药物治疗相比 更直接有效 目前临床上已广泛应用 冠脉搭桥术 外科手术治疗主要是施行主动脉 冠状动脉旁路移植手术 俗称冠状动脉搭桥术 这项手术可以达到全部冠脉血管重建正常血流的