疼痛科常用药物系列

疼痛科常用药物及使用原则 患者的疑问 疼痛科治疗就是使用止痛药 你给我打的是不是激素 吗啡用多了会成瘾 癌痛终末期打杜冷丁最有效 疼痛的定义 世界卫生组织的疼痛定义 疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验 3 ICD11慢性疼痛分类 1 慢性原发性疼痛2 慢性癌性疼痛3 慢性术后痛和创伤后疼痛4 神经病理性疼痛5 慢性头部和颌面部疼痛6 慢性内脏疼痛7 慢性骨骼肌疼痛 4 常用药物 非甾体药物阿片类药物甾体类消炎药物复合类镇痛药物局部麻醉药其他辅助类药物 一 NSAIDs 非甾体类抗炎药 分类 NSAIDs 水杨酸类阿司匹林 苯胺类对乙酰氨基酚 泰诺 百服宁 非那西丁 有机酸类 萘基烷酸类萘丁美酮 瑞力芬 吲哚类 醋酸 消炎痛 吲哚美辛 舒林酸 奇诺力 双氯芬酸 扶他林 昔康类美洛昔康 莫比可 吡罗昔康 丙酸类萘普生布洛芬 芬必得 洛索洛芬钠氟比洛芬 昔布类塞来昔布 西乐葆 罗非昔布 万络 COX 2抑制剂 选择性NSAIDs 传统NSAIDs 非选择性NSAIDs 传统NSAIDs的机制 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基础酶 COX 2 诱导酶 胃肠道肾脏血小板 炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞 传统NSAIDs 胃肠道 消化不良 腹痛 溃疡 出血 穿孔1 胃镜下的溃疡发生率 10 20 1 有症状的溃疡或合并症 2 4 年2 60 80 的病人出血前并无先兆症状3血小板 影响凝血机制 增加出血4对肾脏的不良影响5 6 高血压 水肿 1Lichtenstein etal ArthritisRheum 1995 38 5 18 2FDADrugBull 1989 19 3 4 3Armstrong Blower Gut 1987 28 527 532 4Schafer JClinPharmacol 1995 35 209 219 5Brooks Day NEnglJMed 1991 324 1716 1725 6Whelton Hamilton JClinPharmacol 1991 31 588 598 NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用 应用NSAIDs的常见问题 胃肠道反应1 2 消化道溃疡 出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱 水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使下列疾病及症状恶化高血压充血性心力衰竭绞痛 1BrooksP AmJMed 1998 104 suppl3a 9S 13S 2GirgisLetal DrugsAging 1994 4 2 101 112 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 出血倾向3 心肾毒性1 减轻传统NSAIDs胃肠道损害的一般策略 改进服药方法与食物同时或餐后服用与水同时服用直立位服用改变剂型 肠溶 或给药途径 肌肉注射 直肠给药 不能减少溃疡及其并发症发生的危险性 NSAIDs与胃肠道损伤 减少NSAIDs胃肠道损害的策略 停用NSAIDs 或降低NSAIDs剂量应用抑酸剂治疗溃疡1 2H2受体拮抗剂 西咪替丁 雷尼替丁 法莫替丁质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 雷诺拉唑预防溃疡复发2用Cox 2抑制剂1 Scheiman CurrTreatmentOptionsGastroenterol 1999 2 205 213 2 Wolfe etal NEnglJMed 1999 340 1888 1899 NSAIDs与胃肠道损伤 二 麻醉性止痛药 又称为阿片类镇痛药 是最常见的镇痛药 临床上主要有曲马多 地佐辛 吗啡 芬太尼 舒芬太尼等 通过对中枢的阿片受体结合产生镇痛作用 分为以下三种 阿片类作用机制 内源性或外源性阿片受体激动物质与阿片受体结合激活G蛋白抑制腺苷酸环化酶激活K 通道 阻断降低细胞内cAMP电压敏感钙通道 阻断递质释放阻断疼痛传导 常见阿片及复合镇痛药 适应症 急性疼痛 明确病因 癌痛慢性中重度疼痛 阿片类药物治疗慢性疼痛原则 处方原则 选择合适药物确定最佳疗效剂量防治不良反应治疗效果不佳应考虑合并或更换药物了解成瘾知识 鉴别异常行为指导患者陪护人员 阿片类药治疗癌性疼痛原则 按三阶梯给药按时给药无创给药个体化给药注意细节 应用阿片类止痛药物的问题1 3 长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 只对静止时疼痛有效 突然中断使用可出现戒断综合征多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂 需每日多次服用增加医疗资源消耗 特殊问题 呼吸抑制恶心 呕吐和便秘镇静与感觉异常尿潴留瘙痒 皮疹 副作用 1MorelandLWetal RheumDisClinNorthAm 1999 25 153 191 2PowerIetal SurgClinNorthAm 1999 79 275 295 3AtchesonRetal ManagementofAcuteandChronicPain 1998 23 50 阿片类药物的副作用 镇静 常见于阿片类药物治疗之初和大幅度增加剂量时常伴有困倦和认知功能减退合并使用镇静性药物将加强镇静作用和延长镇静时间 同时使用抗组胺药物 抗抑郁药 抗焦虑药可能减低阿片类药物代谢 加强镇静作用应注意排除合并代谢性脑病 颅内疾病等病理状态治疗包括 警告病人避免酒精和驾车 告知镇静常在几天内自然消失 降低阿片类药物剂量或rotation 精神兴奋剂 右旋苯丙胺 咖啡因 哌醋甲酯 阿片类药物的副作用 恶心呕吐 中枢化学感受器触发带 延脑极后区 内脏和前庭迷路的感受器激动是导致恶心呕吐的原因在中枢呕吐化学感受器触发带和外周感受器 许多介质和受体参与了恶心呕吐的发生 包括 多巴胺D2受体 5 HT35 HT4胆碱能受体 组胺受体 肾上腺素能 2受体 阿片受体 神经激肽受体 NK1R 和大麻酯受体 阿片类药物的副作用 恶心呕吐 阿片类物质导致恶心呕吐的发生率10 40 但短期内可耐受 渐增剂量方法可以减少呕吐的发生临床应用的抗呕吐药物5 HT3受体拮抗剂 恩丹西酮 格拉斯琼 阿扎司琼 达拉斯琼 托比西酮 似乎没有一种药物比另一种药物防治效果更好 但恩丹西酮16mg的作用好于8mg的作用 多巴胺D2受体拮抗药 氟哌定 氟哌利多抗组胺药 苯海拉明 异丙嗪 赛克力嗪 cyclizine 抗H1药 肾上腺皮质激素抗胆碱药 东莨菪碱苯甲酰胺类及其拟似药 胃复安 吗叮琳噻嗪类 氯丙嗪甲基纳曲酮 口服可以减低吗啡诱导的恶心呕吐 瘙痒 皮肤潮红联合应用止吐药物常可收到更好的效果 阿片类药物的副作用 肠功能障碍 肠的神经系统含感觉和运动纤维 交感和副交感纤维夹杂其中副交感纤维来自迷走神经 交感纤维来自T5 L2内脏神经 中枢和肠阿片受体系统对肠运动有重要调节作用肠神经分为肌层神经丛控制肠蠕动和黏膜下神经丛调节吸收和分泌功能 阿片类药物的副作用 肠功能障碍 阿片类药物导致肠功能障碍的原因是激活中枢和外周肠道阿片受体 发生率20 50 但与病人状况相关 脱水 卧床 脊柱压迫 5 HT3受体拮抗剂 抗胆碱药 利尿剂 便秘似乎和强阿片药物的剂量无关 而且一旦发生 不易耐受治疗 粪便软化剂 聚乙二醇 乳果糖 蕃泻叶 大黄 多库酯钠 psyllium 大容积的泻剂 及纳曲酮 0 45mg kg 阿片类药物的副作用 谵妄 常伴有意识模糊 并可导致精神紊乱在肾衰和长时间使用大剂量阿片类药物的病人 合并脱水或同时使用精神类药物的病人应特别注意药物的脂溶性高及给药途径是药物能够迅速占领受体 容易导致谵妄治疗方法包括 氟哌定是治疗激动性谵妄的首选药物 氯普马嗪可用于镇静病人 安定类药物也可使用 但也可能导致加剧兴奋状态 阿片类药物的副作用 肌阵挛 任何阿片类药物偶尔都可导致肌阵挛 原因未完全明了肌阵挛通常是轻度和自限的 偶有持续全身发作 在困倦和轻度睡眠中更容易发作停止用药 减低剂量 安定类药物抗惊厥药物 骨骼肌松弛药 丹屈若林 dantrolene 及更换阿片类药物均可能使发作停止肌阵挛发生最常见于使用哌替啶的病人 代谢产物去甲哌替啶蓄积所致 但12篇研究涉及到药物包括 吗啡 9篇 Diamorphin 1篇 Hydromorphone 3篇 美散酮 1篇 芬太尼 1篇 阿片类药物的副作用 肌阵挛 服用抗抑郁药 抗呕吐药或非甾类消炎药易触发肌阵挛吗啡代谢产物M3G在脑脊液和血浆中增高 或M3G M6G增大 可能对疼痛异常和肌阵挛的发生有促进作用羟考酮的肝酶诱导也可能增加吗啡 芬太尼的代谢产物至中毒水平治疗 安定类药物或者苯妥因 丙泊酚 或减低药物剂量 阿片类药物的副作用 瘙痒 瘙痒是阿片类药物偶见副作用 但常见于硬膜外和鞘内给药时机制未完全明了 但脊髓阿片受体激动可能与之有关 机制还可能涉及组胺释放 阿片受体亚型刺激或其他原因 巨噬细胞释放组胺见于使用吗啡的病人 但芬太尼不引起组胺释放 也导致瘙痒治疗方法包括 抗组胺药 苯海拉明是一线药物 但导致镇静是其缺点 羟嗪和赛庚啶 cyproheptadine 少有镇静作用 纳洛酮需认真滴定剂量 其他方法包括 丙泊酚减低阿片类药物剂量20 或更换阿片类药物 阿片类药物的副作用 呼吸抑制 是潜在最严重的副作用 但数天到数周可耐受 长时期使用阿片类药物尤其控缓释药物 发生需要治疗的呼吸抑制 呼吸率 8次 分 治疗包括 使用纳洛酮 吸氧 强刺激等 使用纳洛酮需注意剂量滴定和纳洛酮作用时间短 通常首剂0 2 0 4mg 继之5 10 g kg h 三 复合类镇痛药物 氨酚羟考酮盐酸羟考酮5mg 对乙酰氨基酚325mg氨酚曲马多盐酸曲马多37 5mg 对乙酰氨基酚325mg洛芬待因布洛芬0 2g 磷酸可待因12 5mg氨酚待因对乙酰氨基酚500mg 磷酸可待因8 4mg 四 局部麻醉药 利多卡因本品为酰胺类局麻药 作用时间约2小时 成人常用量 骶管阻滞用于分娩镇痛 用量以200mg 1 0 为限 用于外科止痛可酌增至200 250mg 1 0 1 5 硬脊膜外阻滞 胸腰段 250 300mg 1 5 2 0 浸润局麻或静注区域阻滞 50 200mg 0 25 0 5 外周神经阻滞 臂丛 单侧 250 300mg 1 5 牙科 20 100mg 2 0 肋间神经 每支 30mg 1 0 宫颈旁浸润 左右侧各100mg 0 5 1 0 椎旁脊神经阻滞 每支 20 50mg 1 0 yin部神经 左右侧各100mg 0 5 1 0 交感神经节阻滞 颈星状神经50mg 1 0 腰50 100mg 1 0 一次限量 一般不要超过200mg 4 0mg kg 药液中加用肾上腺素用量可增至200 250mg 6 0mg kg 四 局部麻醉药 罗哌卡因是结单一对映构体 S形 长效酰胺类局麻药 其作用机制与其它局麻药相同 通过抑制神经细胞钠离子通道 阻断神经兴奋与传导 对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关 浓度为0 2 对感觉神经阻滞较好 但几乎无运动神经阻滞作用 0 75 则产生较好的运动神经阻滞作用 四 局部麻醉药 局麻药中毒局麻药误入血管内或单位时间内吸收入血的局麻药剂量过大 或患者全身营养调节差 肝 肾功能不全 使血液中局麻药浓度过高即引起毒性反应 主要表现为中枢神经系统毒性和心血管功能障碍 局部麻醉药中毒表现 1 中枢神经兴奋型 1 轻度中毒有头晕目眩 多语 寒战 面色红润 血压升高 脉搏加快 如此类药物误入血管后 有耳鸣 头痛 出汗等症状 2 中度中毒病人烦躁不安 恶心呕吐 四肢 眼球及颜面部有不由自主的肌肉抽动或震颤 轻度发绀 血压升高 脉搏变慢 3 重度中毒病人肌肉抽搐呈全身强直 阵挛性惊厥 频繁发作者有明显发绀及呼吸困难 2 中枢抑制型表现为神情淡漠 嗜睡或昏迷 血压逐渐下降 心动过速渐至心率缓慢 心音低弱 呼吸浅慢至完全停止 3 虚脱型由于心肌收缩力下降 心率缓慢 心排血量减少 出现面色苍白 四肢厥冷 大汗淋漓 脉细速 血压下降等休克症候群 神志昏迷或抽搐 4 过敏反应除上述症状体征以外 尚可有皮疹 荨麻疹 黏膜水肿 喉水肿 支气管痉挛或急性肺水肿 与中毒反应的鉴别在于药量很小而立即出现类似中毒的严重反应 四 甾体类消炎药物 肾上腺皮质的结构及分泌 束状带 GCS 氢化考的松 球状带 盐皮质激素 醛固酮 网状带 性激素 一 糖皮质激素的生理作用 1 对糖代谢的影响 促进糖异生 对抗胰岛素 减少外周组织对糖的利用 糖耐量减退 类固醇性糖尿病 2 对蛋白质代谢的影响 肝脏对氨基酸的摄取增加 外周组织对氨基酸的摄取减少 抑制蛋白质合成 促使蛋白质分解 形成氮负平衡增加尿钙排泻 低蛋白血症 皮肤变薄 肌肉萎缩 儿童生长发育障碍 骨质疏松 3 对脂肪代谢的影响 动员脂库中脂肪分解阻碍脂肪细胞摄取葡萄糖 抑制脂肪合成血糖升高兴奋胰岛素分泌 促进机体某些部位的脂肪合成 脂肪异常分布 产生皮质醇增多症的体态 4 对水盐代谢的影响 增加肾血流量和滤过率 对抗醛固酮和抗利尿激素 利尿作用 化学结构与醛固酮有类似 因而有部分盐皮质激素的潴钠排钾作用 高血压 低血钾 5 对心血管系统的影响 提高心肌收缩功能 加速传导系统作用 抑制传导组织的炎性反应 增加小血管对儿茶酚胺的敏感性 改善微循环大剂量 长时间 使心肌发生退行性变和损害久用后使心肌收缩力下降 6 对消化系统的影响 增加胃蛋白酶分泌 抑制成纤维细胞活力和粘液分泌 胃 十二指肠溃疡形成 出血 穿孔 7 对血液系统的影响 延长红细胞寿命 抑制红细胞被吞噬 刺激骨髓造血 使中性粒细胞数量增加 活跃巨核细胞 使血小板增高 抑制骨髓嗜酸性粒细胞释放 抑制淋巴组织增生并溶解淋巴细胞 淋巴组织萎缩 8 对内分泌系统的影响 对下丘脑一垂体有抑制 负反馈 作用 CRH和ACTH减少 肾上腺皮质分泌下降 肾上腺皮质萎缩 应激状况易发生肾上腺危象 9 对中枢神经系统的影响 阻止内原性致热原 对体温调节中枢的作用使颅内血管通透性降低 利于降低脑脊液压力和减轻脑水肿海马 杏仁核和大脑有激素的特异受体 增强中枢神经系统的兴奋性 兴奋 欣快 多食 肥胖 失眠甚至精神症状 10 对皮肤的影响 皮肤创面不愈合痤疮 毛囊炎皮肤变薄 二 糖皮质激素的药理作用 抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用 1 抗炎的机理 增加血管张力 降低毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜 抑制炎症过程中的酶系统 抑制中性粒细胞 单核细胞 巨噬细胞趋向炎症部位的聚集 抑制磷脂酶A2的活性 抑制炎症细胞的合成 抑制细胞因子的产生 2 抗免疫作用 抑制巨噬细胞的吞噬作用 破坏参与免疫反应的淋巴细胞 减少免疫球蛋白的合成 抑制补体的活性 抑制变态反应 延缓肥大细胞组胺的合成及贮量 抑制组胺 慢反应物质的释放 抑制白介素的合成与释放 3 抗内毒素作用 GCS不直接拮抗或破坏细菌内毒素 通过其促代谢作用改善机体的内环境 迅速使毒血症症状缓解 4 抗休克作用 抗炎 抗免疫和缓解毒血症的作用 减少心肌抑制因子 MDF 的产生 缓解内脏小动脉痉挛 抑制血小板聚集 改善微循环 防止微血栓形成等 可用于各种休克的治疗 五 不良反应长期大量应用可引起 1 类肾上腺皮质功能亢进综合征 医源性Cushing综合征 GCS过量所致物质代谢与水盐代谢紊乱的后果表现有 满月脸 水牛背 痤疮 浮肿 低血钾 高血压 糖尿病 停药后上述不良反应自行消失 数月恢复正常 必要时可给予对症治疗 注意补钾 在饮食方面采用低盐 低糖 高蛋白饮食 五 不良反应长期大量应用可引起 2 诱发或加重感染GCS抑制机体防御功能 长期应用常可诱发感染或使感染灶扩散 如诱发泌尿系感染 使原有结核灶扩散 恶化等 3 消化系统并发症用GCS刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌 抑制胃粘液分泌 降低胃粘膜的抵抗力 增加儿茶酚胺的缩血管作用而使胃循环障碍 诱发或加剧胃 十二指肠溃疡 消化道出血或穿孔 较少数病人可诱发胰腺炎或脂肪肝 五 不良反应长期大量应用可引起 4 心血管系统并发症长期应用可引起高血压和动脉粥样硬化 5 蛋白质钙磷代谢紊乱引起的并发症因GCS促进蛋白质分解 抑制其合成及增加钙磷排泄 可致骨质疏松 肌肉萎缩 GCS抑制成纤维细胞代谢 阻碍肉芽组织形成 延迟伤口愈合 GCS抑制生长因素分泌 可影响生长发育 五 不良反应长期大量应用可引起 6 眼部并发症GCS使眼前房角小梁网状结构的胶原囊肿胀 房水流通受阻 可使眼内压升高 以及引起白内障等 7 其他 如精神失常 偶可致畸胎 8 长期全身或硬膜外应用GCS可导致难治的硬膜外脂质沉着 五 不良反应停药反应 1 医源性肾上腺皮质功能不全 肾上腺危象 长期使用GCS 反馈引起下丘脑CRF和垂体前叶ACTH分泌减少 肾上腺皮质萎缩 减量过快或突然停药可引起医源性肾上腺皮质功能不全 少数病人停药后遇到严重应激情况 严重感染 创伤 出血等 可发生肾上腺危象 表现为恶心呕吐 低血压 休克 低血糖 肌无力等 需及时抢救 五 不良反应停药反应 2 反跳现象 突然停药或减量过快 原有症状可迅速出现或加重 与病人对GCS产生依赖或病情尚未完全控制有关 3 成瘾反应 减量太快或突然停药可引起表现为疲乏不适 情绪消沉 有恐惧感和症状复发感 与病人精神和生理依赖有关 治疗宜再用GCS 同时向病人解释 减除其对日后减量或停药的顾虑 六 正确选择适应症明确病因病理 准确选择适应症是最大限度发挥GCS的治疗作用最大限度避免不良反应的关键 1 抗