透析用血管通路感染防治和功能

透析用血管通路感染防治和功能维护 俞香宝南京医科大学第一临床学院江苏省人民医院肾科2019 7 提纲 血管通路感染发生率及危害感染的微生物培养状况血管通路感染的诊断 防治血管通路的维护某些新观点 ClinJAmSocNephrol 2017Jul7 各种血透血管通路不良事件发生率 血透血管通路感染发生率 血管瘘的总感染风险 4 1 总感染发生率 0 018 100通路日新加坡长期导管出口感染率 0 5 1000导管日导管相关性血流感染率 0 75 1000导管日日本长期导管相关感染率 0 462 1000导管日 EurJVascEndovasc 2017 54 4 JVascAccess 2018 19 6 HemodialysisInternational2018 22 各种血透血管通路感染发生率 100病人月 发生率 JHospInfect 2017Sep 97 1 澳大利亚2008 2015 58个维多利亚透析中心78 826病人月共3449件感染事件 导管相关血流感染导致病人生存率降低 JVascAccess 2018 19 JVascAccess 2018 19 新加坡导管相关血流感染培养的微生物状况 JVascAccess 2018 19 新加坡的导管相关血流感染的微生物种类 ClinJAmSocNephrol 2017Jul7 导管相关血流感染培养出的微生物种类 金葡菌 表皮葡萄菌 凝固酶阴性葡萄菌 粪肠球菌 大肠杆菌 阴沟杆菌 克雷伯 非特殊球菌 铜绿假单胞 沙雷氏 ClinJAmSocNephrol 2017Jul7 导管相关血流感染培养出的耐药性微生物种类 碳青霉烯类 临床症状及诊断 临床表现红斑 硬结 肿胀 疼痛 渗液 破溃畏寒 寒战发热及全身炎症综合征透析结束后低热外周血白细胞计数异常炎症性因子增高血培养致病菌 正确留取标本重在及早发现 及早处理 临床症状及诊断 全身炎症反应综合征在血透病人中敏感性低18 3 血行性感染 心内膜炎 脊柱骨髓炎常见 25 3 通路感染有全身炎症反应 ASAIOJ 2017 透析过程中怕冷 寒战就提示存在通路感染33 5 菌血症60 2 存在感染危险因素 发热 长期导管 AVF AVG 白细胞计数异常 低白蛋白血症一旦出现寒战均须抗生素干预 AmJMed 2017 自身动静脉内瘘感染 自身动静脉内瘘感染破溃及溃疡 AVF感染少见 按外抗感染原则处理早发现 早治疗AVG感染单纯抗感染治疗效果欠佳 绝大部分须部分或全部切除移植物最初抗生素使用应选择覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳性菌 其后再据药敏选择抗生素切开引流可能有益移植物广泛感染时 应尽量切除移植物 并选择合适抗生素 血透血管通路感染防治 中国专家共识2019第2版 手臂肿胀综合征致皮肤破溃的治疗 瘘口感染伴动脉瘤形成手术治疗 假性动脉瘤感染手术切除治疗 及时处理瘘邻近部位过敏 优点 疼痛减轻 血肿减少止血易 少瘘瘤性扩张提高瘘寿命病人舒适度高 感染率偏高 病人本身免疫力低袖口过紧 马裤 皮肤清洁差皮肤局部损伤套管使用过频针在隧道内过度运动 尤其熟睡中 JVascAccess2014 15 ClinJAmSocNephrol 2010 5 钝针锁扣内瘘穿刺技术应用 皮肤感染隧道感染锁眼溃疡 内瘘相关并发症及处理 内瘘狭窄局部狭窄超过周围血管管径50 且1 内瘘自然血流量 500ml min2 不能满足血透需要3 静脉压高4 穿刺困难5 透析充分性下降6 其他异常体征干预方式外科手术重建 吻合口或附近静脉PTA 穿刺部位 中国专家共识2019第2版 内瘘相关并发症及处理 急性血栓形成干预方式 手法按摩 药物溶栓 fogarty导管取栓 手术切开取栓 内瘘重建动脉瘤 相邻正常血管内径3倍且内径 2cm处理指证瘤体皮肤变薄 破溃 感染 疼痛继发血栓影响内瘘血流量静脉压高穿刺区域受限手部缺血症状高输出量心衰 中国专家共识2019第2版 导管细菌定植 微生物附着在导管尖端 皮下 接头等部位 未入血 与生物膜形成相关导管出口感染 距出口2厘米内的感染导管隧道感染 距出口2厘米以上的感染导管相关性血流感染 导管内或血管内部分感染播散至血液内致菌血症或败血症导管相关迁移性感染 细菌性感染性心内膜炎 化脓性关节炎 骨髓炎 长期导管感染预防 中国专家共识2019第2版 长期导管隧道感染 长期导管感染预防 出口感染 抗生素软膏杆菌肽 短杆菌肽 格拉米星 多粘菌素B 聚乙烯吡咯酮导管相关感染减少75 93 死亡率减低 实验组 对照组 4 16 6年随访微生物活力无改变 莫匹罗星 mupirocin 百多邦 导管相关感染率减少85 长期用有产生耐药鼻腔局部用减少感染78 26 HD病人鼻腔葡萄球菌 因长期用耐药性须重新评估 HemodialysisInternational2018 22 抗菌软膏长期用可能导致导管性状改变百多邦会降解聚氨酯导管相关导管网站查询相匹配的软膏浸洗必泰海绵敷料chlorhexidineimpregnatedspongedressings减少临时导管感染 尤ICU 减少长期导管感染有争议药用蜂蜜 Medicinalhoney 单中心研究效果与百多邦相似但有价值研究缺乏 长期导管感染预防 HemodialysisInternational2018 22 预防导管出口感染的抗菌软膏 HemodialysisInternational2018 22 抗生素封管 抗生素 肝素 尿激酶 枸橼酸钠 头孢类 最合适 10 20mg ml 氨基甙类 庆大 4mg ml 万古霉素 10 20mg ml 其他封管物10 氯化钠 70 乙醇 N 乙酰半胱氨酸疗效 对导管性状影响缺少循证医学证据抗生素封管维持48小时抗生素封管疗程 3周以上 长期导管感染预防 抗菌药封管技术 中国专家共识2019第2版 HemodialysisInternational2018 22 预防长期导管相关感染的常见抗生素和有抗菌作用的药物 抗菌剂封管目的减少导管血流感染率及病人死亡率防治生物膜增值不影响导管功能虽然为广谱抗菌素但不增加药抗手卫生 清洁手套 戴口罩最为基本严格规范操作程序 长期导管感染预防 合理选择抗生素封管技术 HemodialysisInternational2018 22 洗必泰酒精 2 洗必泰 二氯己定 70 异丙醇聚维酮碘 酒精 5 聚维酮碘 碘伏 69 乙醇2546例中心静脉插管病人其中血透病人558例亚组洗必泰不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组聚维酮碘不用洗涤剂清洗皮肤组清洗皮肤组 Lancet 2015 21 386 10008 植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响 结果 1 导管相关感染率 洗必泰消毒组明显低2 导管相关感染率 与洗涤剂清洗病人皮肤无关3 皮肤反应 洗必泰酒精组3 高于碘伏酒精组1 Lancet 2015 21 386 10008 植入导管操作前皮肤清洁及消毒方式对导管感染的影响 JVascAccess 2019Jan 20 1 长期导管血栓形成对导管感染及功能影响 长期导管血栓形成后 导管相关血流感染增加导管废弃移除几率增大 长期导管封管技术 肝素封管10mg ml 高凝者提高浓度甚至肝素原液低分子肝素封管1000 1250u ml枸橼酸钠封管 4 46 7 血小板减少病人优选活动性出血 严重出血倾向 肝素过敏或诱导TTP其他封管技术10 氯化钠 70 酒精 N 乙酰半胱氨酸等因疗效 对导管性状影响 缺少循证医学证据 中国专家共识2019第2版 尿激酶溶栓治疗建议用量 5000 10000IU ml其他报道 50000IU ml部分血栓 25万 50万IU 缓慢滴注6 10h监测凝血功能血纤维蛋白原 1 5g l停滴注尿激酶说明书尿激酶毒性很低小鼠静脉注射半数致死量大于100万国际单位 公斤体重经肝脏快速清除 血浆半衰期 20分钟外周动脉血栓 4000IU min经导管滴注 每2小时夹管1次 长期导管尿激酶溶栓治疗技术 中国专家共识2019第2版 JVascAccess 2019Jan 20 1 尿激酶溶栓与溶栓加封管疗效比较 尿激酶溶栓后再用尿激酶封管对导管血流量的改善优于单纯溶栓 尿激酶溶栓治疗用于奇静脉长期导管本院经验 下腔静脉血栓 DSA植入扩张的奇静脉 功能常不良尿激酶10万IU 生理盐水50ml A端 V端分别滴注15 20min 尿激酶20万IU 透析结束每测5万IU封管 导管良好功能 血流量 静脉压 一直保持 无感染严格无菌操作 BloodPurif 2019 47 1 3 颈内静脉与股静脉长期导管比较 BloodPurif 2019 47 两者导管功能相似相关感染率相似 0 25 1000导管日 颈内静脉与股静脉长期导管比较 JVascAccess 2019May 20 3 临时导管 弯曲 直