盐敏感性高血压的药物治疗选择.ppt

盐敏感性高血压的药物治疗 阜外医院于丽天 内容 血压盐敏感性的判断1 盐和高血压的关系2 盐敏感性监测方法3 盐敏感与靶器官损害4 流行病学盐敏感高血压的治疗1 盐敏感高血压的治疗原则2 优化的联合治疗方案 盐是高血压重要的环境因素之一 来自动物试验 流行病学 临床试验和遗传学的研究结果一致证明 盐 与高血压密切相关 膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一 人口迁移研究 动物试验 干预试验临床治疗试验 遗传学 流行病学 HeFG etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 动物实验 食盐摄入增加血压明显升高 黑猩猩中的观察研究 在为期3年的研究期间 黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol d降至35mmol d 然后升至120mmol d 观察相应的血压改变 ElliottP etal Circulation 2007 116 1563 1568 INTERSALTStudy高盐摄入与收缩压明显正相关 收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高 INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究 共纳入来自全球52个中心的10079例20 59岁男女 研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系 BMJ 1988Jul30 297 6644 319 28 内容 血压盐敏感性的判断1 盐和高血压的关系2 盐敏感性监测方法3 盐敏感与靶器官损害4 流行病学盐敏感高血压的治疗1 盐敏感高血压的治疗原则2 优化的联合治疗方案 血压盐敏感性的提出 Dahl 1960 Dahl盐敏感大鼠Kawasaki 1978 Luft 1979 血压的盐敏感性 盐敏感与高血压 盐敏感性 Saltsensitivity 指相对高盐摄入导致的血压升高 是存在于部分个体的一种血压对盐的个体易感性 Saltsensitivity Salt 盐敏感性检测方法 慢性盐负荷试验急性盐负荷试验 慢性盐负荷试验方法与判断标准 平衡饮食120 140mmol d 低盐15 40mmol d 高盐200 400mmol d 3天 7天 7天 国际上均采用高盐饮食与低盐饮食相结合的方法确定盐敏感性 但具体试验流程与方法大同小异 慢性盐负荷试验判定标准不尽相同 Sullivan 平衡饮食 高盐 低盐顺序 以高盐饮食较平衡饮食MBP增幅 5mmHg或与MBP减幅之和 10mmHg为盐敏感性 Sharma 低盐 高盐顺序 平均动脉压 3mmHg者为盐敏感性 Weinberger 平衡饮食 低盐 高盐顺序 以低盐到高盐MBP升高 10 者为盐敏感者 急性盐负荷试验方法与判断标准 Luft 4h静滴生理盐水2000ml 嗣后三日于低盐饮食 10mmol d 下 每日口服速尿 40mgq8h 观察输注盐水后MBP增幅和减盐后MBP减幅综合判定盐敏感性 凡盐负荷后MBP的增幅与服速尿后2小时末较服前MBP减幅值之和 15mmHg 成人 或 10mmHg 儿童 者即判为盐敏感者 急性盐负荷试验方法与判断标准 内容 血压盐敏感性的判断1 盐和高血压的关系2 盐敏感性监测方法3 盐敏感与靶器官损害4 流行病学盐敏感高血压的治疗1 盐敏感高血压的治疗原则2 优化的联合治疗方案 两项分别长达27年 18年随访调查结果均发现 盐敏感高血压较盐不敏感者心血管事件发生率及死亡率显著升高 MorimotoA etal Lancet1997 350 1734 WeinbergerMH etal Hypertens2001 37 2 429 432 盐敏感性是心血管事件独立危险因子 盐敏感性 高血压早期损害标志 盐敏感性 Salt sensitivity 已被美国ASH 2005高血压新定义 确立为高血压早期损害标志 ASHpresidentThomasD Giles 高盐 盐敏感性靶器官损害 高钠盐摄入 脑血管 卒中 心血管 冠心病心肌梗死左心室肥大 肾血管 肾病 HeJ WheltonPK AmJMedSci 1999 317 3 152 9 血管功能及结构异常 血压升高 正常 盐不敏感 盐敏感 血压 mmHg 钠摄入量 盐敏感者高盐饮食下血压明显升高 盐敏感高血压患者LVMI增大 陕西 盐敏感性高血压 研究 盐敏感者尿微白蛋白排泄量增加 盐敏感者尿微白蛋白 UVE 排泄量显著大于盐不敏感者 陕西 盐敏感性高血压 研究 血压盐敏感者短时血压变异性 血压变异系数 3 6 4 1 2 7 0 收缩压 舒张压 2 2 陕西 盐敏感性高血压 研究 盐敏感N 90 盐不敏感N 120 夜间血压下降 mmHg 22 LiYetal BloodPressMonit2005 125 34 中国高血压患者血压变异性大夜间血压下降不足 仅供内部学习使用 高盐 盐敏感者血压变异大血压昼夜差减少 夜间谷变浅 盐敏感与盐不敏感者24小时动态血压变化比较 陕西 盐敏感性高血压 研究 内容 血压盐敏感性的判断1 盐和高血压的关系2 盐敏感性监测方法3 盐敏感与靶器官损害4 流行病学盐敏感高血压的治疗1 盐敏感高血压的治疗原则2 优化的联合治疗方案 盐敏感者的人群流行病学 正常血压者28 0 高血压患者60 0 家族史阳性青少年42 0 一般人群25 0 高血压患者50 0 我国 欧美 陕西盐敏感儿童随访18年血压变化 1 2 3 4 5 6 7 8 115 75 135 85 155 95 175 105 50 70 90 110 130 盐不敏感 盐不敏感 盐敏感 盐敏感 基线收缩压 随访收缩压 盐敏感者远期随访高血压 140 90mmHg RR 2 46 95 CI0 99 6 64 SBPmmHg 陕西 盐敏感性高血压 研究 内容 血压盐敏感性的判断1 盐和高血压的关系2 盐敏感性监测方法3 盐敏感与靶器官损害4 流行病学盐敏感高血压的治疗1 盐敏感高血压的治疗原则2 优化的联合治疗方案 常用单药 利尿剂 钙离子拮抗剂常用FDC ARB D 如 氯沙坦 氢氯噻嗪50mg 12 5mg 盐敏感性高血压的药物治疗 利尿剂 盐敏感性高血压 利尿剂的利钠利尿缩容机制特别适宜于我国高盐 盐敏感高血压的控制 临床研究和临床实践都有充分证据 心 脑血管死亡 终末期心脏病 脑损害 痴呆 终末期肾病 危险因素 内皮功能障碍 微量白蛋白尿 充血性心衰 再发卒中 肾性蛋白尿 大量蛋白尿 AdaptedfromDzau Braunwald AmHeartJ1991 121 1244 1263 心肌梗死 卒中 动脉粥样硬化和左室肥厚 心室扩大 充血性心衰 重塑 Ang 高盐增加组织器官中RAS的活性 盐 NashDT etal SouthMedJ 2007 100 4 386 392 ARB HCTZ联合治疗降压机制互补 排钠效应叠加 ARB HCTZ更适合盐敏感人群 相加效果 HigakiJ TherapeuticResearch2010 31 1 61 68 盐敏感性高血压的药物治疗效果 ARB CCB与氯沙坦 HCTZ在日本盐敏感高血压患者中的疗效比较 Shimosawa Tetal HypertensRes2007 30 9 831 837 Goalachievementrate 20 15 10 5 0 25 19 6mmHg 20 3mmHg mmHg 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg 坎地沙坦8mg 氨氯地平5mg SBP降幅 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg 坎地沙坦8mg 氨氯地平5mg 老年患者 65 全体 患者 坎地沙坦无应答 65岁以下患者BP 130 85 65岁以上BP 140 90 n 31 方案 坎地沙坦8mg转换至氯沙坦50mg HCTZ12 5mg n 16 或坎地沙坦8mg 氨氯地平5mg n 15 治疗16周 CCB LOS HCTZ Hg ARB CCB LOS HCTZ p 0 001byANOVA ARB LOS HCTZ 40 60 80 100 120 140 160 0M 6M SBP DBP 40 60 80 100 120 140 160 0M 6M SBP DBP 40 60 80 100 120 140 160 0M 6M SBP DBP Hg Hg Subjects 228patientswithessentialhypertensionreceivingantihypertensivetreatmentMethods Hypertensivepatientsuncontrolledbytreatmentwith1 3antihypertensiveagentswereswitchedtoreceivelosartan HCZT andfollowedfor6months HosoyaTetal ClinExpHypertens2012 16 2 269 278 不同换药方式的血压改变JOINT研究 53 HamadaTetal ProgMed2007 27 2 353 357 p 0 05 p 0 01vs baseline 7 6 5 0 8 5 7 5 7 6 3 5 3 基线 治疗后 基线 治疗后 替米沙坦40mg HCTZ12 5mg 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg 缬沙坦80mg HCTZ12 5mg 基线 治疗后 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg 基线 治疗后 患者 缬沙坦80mg 日治疗4周以上未达标的高血压患者 n 25 方案 缬沙坦80mg随机转换成氯沙坦50mg HCTZ12 5mg n 11 或缬沙坦80mg HCTZ12 5mg n 14 并且观察12周 p 0 05 p 0 01vs baseline 患者 血清尿酸正常的原发性高血压患者 n 24 方案 氯沙坦50mg HCTZ12 5mg n 12 或替米沙坦40mg HCTZ12 5mg n 12 治疗4 8周 52 KomatsuO TherRes2010 31 3 375 379 氯沙坦 氢氯噻嗪不影响尿酸水平 16项持续8 12周的随机 双盲研究 3800例高血压患者数据汇总分析显示 氯沙坦 氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂及氯沙坦及利尿剂单药类似 低于CCB ACEI 受体阻滞剂等降压药 氯沙坦 氢氯噻嗪不良事件发生率与安慰剂相似 安慰剂