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重症医学科夏艳秋 疑难病例讨论 急性重症胆管炎 一 病史汇报 二 护理问题 护理措施 三 四 护理讨论 CONTANTS 重症医学科 重症医学科 一 病史汇报 一 疾病史 患者蒋刚华 男 79岁 因腹部疼痛1 天 加重伴意识障碍8 小时入院 患者家属诉患者入院前一天受凉后出现腹痛 为上腹持续性绞痛 程度中等 无他处放射 不伴畏寒 寒战 发热 厌油腻 皮肤巩膜黄染 无恶心 呕吐 头晕 乏力等症状 8 小时前患者上述症状加重 并伴有发热 最高体温达38 5 于当地医院行 抗炎 等保守治疗 未见明显好转 并有意识不清 为求进一步治疗于2018年2月6日17 23入我院肝胆外一科治疗 重症医学科 二 既往史 患者5 年前于我院因 肝胆结石 行 开腹胆道探查手术 手术顺利 术后恢复可 患者家属否认患者肝炎 结合 疟疾病史 否认高血压 心脏病史 糖尿病 脑血管疾病 精神疾病史 否认外伤 输血史 预防接种史不详 三 体格检查 T 37 2 P 82次 分 R 20次 分 BP 113 58mmHg神志意识障碍 精神差 被动体位 查体不合作 无贫血貌 全身皮肤粘膜无黄染 皮疹及出血点 全身浅表淋巴结未及肿大 专科查体 腹平坦 右上腹可见一长约15cm的手术疤痕 未见腹壁静脉曲张 未见胃肠型及蠕动波 腹壁韧 全腹压痛 伴有肌紧张及反跳痛 肝肋下未及 移动性浊音阴性 听诊肠鸣音减弱 重症医学科 四 辅助检查 腹部CT提示 1 肝内外胆管明显扩张 主胰管轻度扩张 肝总管胰腺上段及胰腺段结石2 腹腔 盆腔少量积液胸片提示 1 左下腹炎症 左侧胸腔少量积液腹部超声提示 1 肝内胆管扩张2 胆总管扩张3 胆总管内胆泥团 四 辅助检查 肝功 AST469u l ALT96u l 白蛋白27 8g L肾功 尿素18 59mmol L 肌酐270 1umol L 尿酸480 7umol L心肌损伤 CK MB54 71 心肌肌钙蛋白I2 014 BNP563 66术前凝血 凝血酶时间15 00s 血浆凝血酶原时间19 700s 血浆凝血酶原国际标准化比率1 6700血培养报告 酵母菌生长 四 辅助检查 单位 umol L 四 辅助检查 五 诊断 1 急性重症胆管炎2 脓毒性休克3 肺部感染4 MODS 肝 肾 心 凝血功能障碍5 电解质紊乱6 意识障碍原因待查7 低蛋白血症 重症医学科 六 治疗经过 患者入院后在肝胆外一科给予抗感染 补液 纠正休克 维持水电解质平衡 利尿 加强呼吸支持等治疗 患者于2018年2月8日9 43出现神志昏迷 呼之不应 氧饱和度下降 随即转入我科 给予气管插管后呼吸机支持呼吸 并给予重症监护 平喘 抗感染 循环支持 中心静脉置管等对症治疗 患者于2018年 月 日在B超定位下行左肝叶肝内 级胆管 引出金黄色胆汁 患者于2018年3月6日拔出气管导管 给予鼻塞吸氧 当天在B超定位下行右侧胸腔穿刺 引出黄色胸水 重症医学科 七 治疗 1 抗感染治疗 舒普深q12h 2 减轻炎症反应 乌司他丁qd 3 循环支持 去甲肾上腺素泵入 4 镇静止痛治疗 力月西 芬太尼持续泵入 5 抑酸治疗 泮托拉唑bid 6 营养支持 白蛋白bid 7 其他 输血 保肝 稀释痰液 湿化气道 特级护理 重症监测等 重症医学科 二 护理问题 1 疼痛与结石嵌顿致胆道梗阻 感染及引流管植入有关2 体温过高与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关3 清理呼吸道低效与患者呼吸肌肌力减弱 排痰功能差有关4 电解质紊乱与严重感染致内环境紊乱有关5 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗 摄入不足有关6 组织灌注不足与感染性休克有关 重症医学科 护理问题 7 有皮肤完整性受损的危险与胆汁酸盐淤积于皮下 刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关8 焦虑与担心疾病预后不良有关9 舒适度改变与被迫卧床 被动体位有关10 潜在并发症 出血 胆瘘 引流管脱出 重症医学科 三 护理措施 帮助患者取舒适体位 嘱卧床休息 做好基础护理保持口腔清洁 预防感染进一步加重 做好生活护理遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛给予气道湿化 协助排痰 保持呼吸道通畅保持各种引流管通畅固定 有效引流 防止堵塞和脱落密切观察病情变化 做好护理记录遵医嘱给予有效营养支持