真菌药物的PKPD.ppt

抗真菌药的PK PD 上海交通大学医学院附属新华医院吴增斌 常见致病真菌分类 致病真菌菌种分布 2011CHIF NET 念珠菌和隐球菌在各类标本中的分离率均很高 2010CHIF NET Dataonfile 血液 n 347 脑脊液 n 68 总体n 829 抗真菌药物的种类众多 如何选择 临床常用抗真菌药物主要为多烯类 唑类和棘白菌素类 根据药物PK PD制定治疗方案促进抗真菌药物的合理应用 真菌 人体 耐药 药效动力学 PD 免疫 感染 不良反应 药代动力学 PK 抗真菌药物 抗真菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官 而是致病菌 药物 人体 致病菌是确定抗真菌药物给药方案的三要素 药代动力学 PK 与药效动力学 PD 是决定三要素的重要依据PK PD是将药动学与体外药效学的参数综合 反映致病菌 人体 药物三者之间的相互关系 现根据抗菌药物的PK PD制定抗菌药物的临床用药 从而优化药物应用方案 促进抗菌药物的合理使用 内容 常用抗真菌药物作用机制及其抗菌活性常用抗真菌药物的PK常用抗真菌药物的PK PD 主要抗真菌药的发展历程 MckinseyDS InfectMed 2003 20 392 9 常用抗真菌药物的作用机制 Dodds AshleyES etal ClinInfectDis 2006 43 S28 39 常用抗真菌药物的抗菌活性和抗菌谱 有活性 无活性 可变活性 AmB 两性霉素B a包括脂质剂 b 体外数据表明棘白菌素类 特别是米卡芬净可能对二相性真菌的活性可变 这取决于它们是以菌丝还是酵母菌样的形式出现 迄今为止 已有一例卡泊芬净成功治疗孢子菌感染的病例报告 Dodds AshleyES etal ClinInfectDis 2006 43 suppl1 S28 39 第41版桑福德抗微生物治疗指南 热病指南 体外抗菌活性 念珠菌和隐球菌 无活性 可能有活性 有活性 作三线用药 至少临床有效 有活性 二线用药 临床作用稍差 有活性 一线用药 临床常常有效 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011 41thEdition 无活性 可能有活性 有活性 作三线用药 至少临床有效 有活性 二线用药 临床作用稍差 有活性 一线用药 临床常常有效 第41版桑福德抗微生物治疗指南 热病指南 体外抗菌活性 曲霉菌和其他真菌 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011 41thEdition 内容 常用抗真菌药物作用机制及其抗菌活性常用抗真菌药物的PK常用抗真菌药物的PK PD 常用抗真菌药物化学分子量及剂型 分子量越小 药物体内分配性好 口服生物利用度越高 口服 静脉两种剂型 可作为序贯治疗 常用抗真菌药物的药代动力学 吸收和分布 SS多剂量 SD单剂量 TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011 41thEdition 用常抗真菌药物的药代动力学 组织分布 两性霉素B在肝组织中的浓度最高 占给药总量的27 5 其余依次递减 脾 5 2 肺 3 2 肾 1 5 胰腺 心 骨骼肌 脑 脂肪 食管 甲状腺和骨组织均 1 卡泊芬净肝 肾和大肠的AUC24h组织 血浆比分别为16 2 9和2 小肠 肺和脾的浓度与血浆相似 而心 脑和大腿的浓度低于血浆浓度伊曲康唑肺 肾 肝 骨 胃 脾和肌肉中的药物浓度为相应血药浓度的2 3倍 中枢神经系统渗透较低氟康唑伏立康唑 氟康唑的组织分布 常用抗真菌药物的药代动力学 代谢和排泄 以下药物基本都是通过肝肾途径代谢和排泄 肝肾功能不全患者用药是否用影响呢 抗真菌药物应用于肝肾功能不全患者剂量调整问题 两性霉素B各种剂型都具有肾毒性 但肾功能减退时无需调整用药剂量氟康唑在病人肌酐清除率下降 40mL min 时需要调整剂量由于伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液的 环糊精成分可在肾脏蓄积 伏立康唑和伊曲康唑注射液禁用于肌酐清除率 50mL min和 30mL min的病人 此外 伏立康唑在轻到中度肝硬化病人应减少给药剂量 维持剂量 棘白菌素类中卡泊芬净在严重肝脏疾病时推荐调整剂量 米卡芬净慎用于肝功能不全患者 脏器损伤时的剂量调整 肝脏 伏立康唑和卡泊芬净在中重度肝损时减量肾脏 氟康唑和5 氟胞嘧啶减量肌酐清除率 50mL min禁用伏立康唑肌酐清除率 30mL min禁用伊曲康唑 小结 常用抗真菌药物药代动力学 AmB 两性霉素B ABCD 两性霉素B胶体分散剂 ABLC 两性霉素B脂质体复合物 LAB 脂质体两性霉素B AUC 浓度曲线下面积 Cmax 药物峰浓度 ES 空腹 NA 无可用数据 ND 无数据 NE 无影响 Unk 未知 a 口服液 b 100mg d c 人体 d 动物 e 活性药物或代谢物百分比 Dodds AshleyES etal ClinInfectDis 2006 43 suppl1 S28 39 内容 常用抗真菌药物作用机制及其抗菌活性常用抗真菌药物的PK常用抗真菌药物的PK PD 药代动力学与药效学 依据PK PD的抗真菌药物分类 AndesD AntimicrobAgentsChemother 2003 47 1179 1186 介于浓度依赖和时间依赖之间 注 PAE 抗生素后效应 T1 2 半衰期 AUC 药时曲线下面积 MIC 最低抑菌浓度 Cmax 峰浓度 浓度依赖性抗真菌药物特点 浓度是决定该类药物临床疗效的因素这类药物的杀菌作用与时间关系不密切 而取决于峰浓度 即血药峰浓度越高 其杀菌效果越好抗菌浓度具有一个极限值药物浓度达 极限值时 药物的抗菌作用最强药物浓度 极限值时 增加浓度其抗菌活性随之增强要注意运用峰浓度提高疗效时 不能超过最低毒性剂量 两性霉素B抗真菌药PK PD研究 Cmax MIC与疗效相关 PK PD分类 浓度依赖性药物 抗真菌作用与AUC24h MIC和Cmax MIC最为相关两性霉素B及其衍生物 Cmax MIC与抗真菌疗效最为相关 2 HongY etal AntimicrobialsAgentsChemother 2006Mar 50 3 935 42 一项建立脂质体两性霉素B群体药物动力学模型的研究 脂质体两性霉素B治疗真菌感染的Cmax MIC与疗效关系2 1 BurgessDS etal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease 2000 38 87 93 n 9 时间依赖性抗菌药物特点 时间依赖性抗菌药物的合理 科学的运用 必须要考虑的是 T MIC的临界值该类药物的浓度在达到MIC的4 5倍时杀菌作用最好 这时浓度达到了饱和状态 如果在此基础上盲目加大药物剂量 杀菌效果也不增加 对于治疗毫无意义如果血清和药物组织浓度低于了MIC 致病菌则又恢复活性 开始继续生长 可能导致菌群中某种菌发生耐药性生长 并逐渐占据主导地位 时间依赖性且PAE较长的抗菌药物特点 该类药物对浓度杀菌依赖很小 具有时间依赖性 并表现一定的PAE 抗生素后效应 在临床上用药的主要依据指标为AUC MIC由于PAE较长 因此在给药时 通过增加药剂量或者适当延长给药间隔时间 以此来提高AUC MIC 三唑类抗真菌药PK PD研究 伏立康唑 PK PD分类 时间依赖性且T1 2和PAE较长抗真菌作用与AUC24h MIC最为相关 AndesD etal AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2003Oct 47 5 3165 9 一项伏立康唑体内抗菌活性与药动学参数关系的基础研究 播散性白色念珠菌感染中性粒细胞缺乏小鼠模型 给予伏立康唑 24小时后评估体内药物疗效 肾组织培养物中菌落计数 与药动学参数 T MIC AUC24h MIC及Peak MIC的关系 非线性回归分析表明 AUC MIC是最佳的疗效评估指标 R2 82 游离药物AUC MIC在11 58之间 唑类抗真菌药物PK PD参数AUC MIC与临床疗效有关 治疗成功率 氟康唑的预期PK PD参数为AUC MIC 比值为25 一项关于氟康唑用于治疗口咽部念珠菌感染的研究结果表明 氟康唑PK PD参数AUC MIC 25 临床疗效良好 有研究证实 伏立康唑的PK PD参数AUC MIC比值 25时 治疗有效率低于AUC MIC比值 32时 伏立康唑的预期PK PD参数AUC MIC比值在25以上 治疗有效率 伊曲康唑临床PK PD的研究相对缺乏 氟康唑AUC或剂量 MIC越高 患者死亡率越低 2002 2005年 氟康唑对77例患者分离念珠菌的体外敏感性研究 并评估AUC MIC及剂量 MIC与患者死亡率的关系 结果发现 62例生存者中氟康唑剂量 MIC显著高于15例死亡患者 13 3 10 5vs 7 0 8 0 p 0 03 AUC24h MIC生存者也较死亡者高775 739vs 589 715 p 0 09 PaiMP etal AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2007Jan 51 1 35 9 氟康唑剂量 MIC 50时临床有效率可达86 以上 氟康唑不同给药剂量 MIC比值治疗粘膜 侵袭性念珠菌病总体临床治愈率 PfallerMA ClinicalMicrobiologyReviews 2006 19 2 435 47 三项侵入性念珠菌病的研究及一项粘膜感染的研究的汇总结果 总结