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肿瘤 tumor neoplasm 郑州大学一附院病理科 基础医学院病理教研室 李惠翔 流行病学情况 全球恶性肿瘤每年发病率约900万 死亡500万 我国恶性肿瘤每年发病率约200万 死亡130万 流行病学情况 城市地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第一位 139 28 10万 男性166 92 10万 女性109 99 10万 农村地区居民恶性肿瘤死亡率居死因第三位 105 57 10万 男性133 02 10万 女性77 76 10万 我国最为常见和危害性严重的肿瘤为 肺癌肝癌胃癌食管癌结直肠癌乳腺癌白血病子宫颈癌膀胱癌鼻咽癌 癌谱的变化 肿瘤是什么 你认为的肿瘤是什么 肿瘤是细胞的堆积物吗 肿瘤可防 可治吗 一 肿瘤的概念 机体在各种致瘤因素作用下 局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控 导致异常增生而形成的新生物 这种新生物常以局部肿块的形式出现 因而得名 Tumor neoplasm cancer能发生肿瘤的组织 细胞 上皮组织 carcinoma 间叶组织 sarcoma 淋巴造血组织神经组织其他 一 肿瘤的概念 增殖无限肿瘤细胞分化有限 非肿瘤性增生 肿瘤性增生 防御或修复 机体需要非机体所需有限度无限度 自主性增生的细胞分化成熟成熟 幼稚 原始多克隆性单克隆性 一 肿瘤的概念 二 肿瘤的形态 形态多样 一程度上反映肿瘤的良恶性 1 肿瘤的数目通常一个 可为多个2 肿瘤的体积差异显著3 肿瘤的形状多种多样乳头状 绒毛状 蕈状 息肉状 表 菜花状 溃疡状 恶性 结节状 分叶状 浸润性包块状 囊状 内 二 肿瘤的形态大体形态 膀胱尿路上皮乳头状癌 4 肿瘤的颜色多呈灰白或灰红色 颜色不同取决于 来源细胞 含血量 变性 坏死 出血 色素 5 肿瘤的硬度一般较其来源组织的硬度增大 与硬度有关因素 起源细胞 肿瘤的种类 肿瘤实质与间质的比例 有无变性坏死等有关 6 肿瘤的包膜良性肿瘤多有完整的包膜恶性肿瘤多没有包膜 二 肿瘤的形态大体形态 肿瘤组织实质 间质实质一般只有一种肿瘤细胞的总称 肿瘤的主要成分 决定肿瘤的生物学特性以及肿瘤的特殊性确定肿瘤的组织来源 肿瘤的分类 命名和组织学诊断 根据实质的分化成熟程度和异型性大小确定肿瘤的良恶性 二 肿瘤的形态组织结构 肿瘤的间质 结缔组织和血管组成 可有淋巴管 无特异性 起支持和营养实质的作用 含或多或少的淋巴细胞等单个核细胞浸润 为机体对肿瘤组织的免疫反应 二 肿瘤的形态组织结构 实质 间质 概念肿瘤组织在细胞形态和组织结构上 与其起源的正常组织之间的差异 atypia 分化的概念 三 肿瘤的异型性 异型性是判断肿瘤良 恶性的主要依据 肿瘤组织和正常组织相似肿瘤组织与正常组织差别大异型性小异型性大成熟程度高不成熟 幼稚 原始分化程度高分化程度低 不分化良性肿瘤恶性肿瘤 三 肿瘤的异型性 1 良性肿瘤的异型性 主要表现为组织结构的异型性细胞形态与起源细胞相似 三 肿瘤的异型性 子宫平滑肌瘤 2 恶性肿瘤的异型性组织结构 失去极性 层次 结构细胞形态 1 瘤细胞的多形性瘤细胞形态及大小不一 异型性越明显 差别越大 一般大于起源的正常细胞 可出现瘤巨细胞 未分化肿瘤 其瘤细胞较正常细胞小 圆形 大小 形态较一致 三 肿瘤的异型性 2 核的多型性瘤细胞核的大小 形状及染色不一致 核大 核浆比增大 核大小及形状不一 可出现巨核 双核 多核或奇异核 核染色深 染色质呈粗颗粒状 分布不均匀 常堆积在核膜下 使核膜显得增厚 核仁肥大 数目也常增多 核分裂像增多 出现病理性核分裂 不对称 多极性及顿挫性等 三 肿瘤的异型性 意义重要 3 胞浆的改变胞浆相对较少 由于胞浆内核蛋白体增多 胞浆呈嗜碱性 因为瘤细胞产生的异常分泌物或代谢产物而具有不同特点 如粘液 糖原 脂质 角蛋白和色素等 三 肿瘤的异型性 横纹肌肉瘤瘤细胞大小 形状不一 并有瘤巨细胞出现 图注 中等分化型平滑肌肉瘤 瘤细胞呈梭形或带状 胞浆稀少 核胖梭形 染色质粗大浓染 核分裂像每10个高倍视野约10个 肾细胞癌胞浆透明 胃印戒细胞癌肿瘤细胞胞浆内充满淡蓝染的粘液 核大 深染 偏位 1 一般命名原则良性肿瘤 发生部位 起源组织 瘤恶性肿瘤来源于上皮组织 发生部位 起源上皮 癌来源于间叶组织 发生部位 起源组织 肉瘤可结合大体形态 四 肿瘤的命名和分类 2 特殊命名母细胞瘤来源于幼稚组织如神经母细胞瘤 髓母细胞瘤 肾母细胞瘤等 母细胞瘤多为恶性 但也有良性 如骨母细胞瘤 软骨母细胞瘤 脂肪母细胞瘤等 人名如Ewing肉瘤 Hodgkin淋巴瘤等 习惯如白血病 精原细胞瘤复合命名癌肉瘤 纤维腺瘤 解剖部位垂体瘤以瘤命名的恶性肿瘤黑色素瘤 精原细胞瘤依据肿瘤细胞的形态命名如骨巨细胞瘤 燕麦细胞癌 印戒细胞癌 六 肿瘤的命名和分类 四 肿瘤的命名和分类 3 分类分类依据组织起源良 恶性分类上皮组织间叶组织淋巴造血组织神经组织其他 四 肿瘤的命名和分类 一 肿瘤生长的生物学典型的恶性肿瘤的自然生长史可以分成几个阶段 细胞恶性转化转化细胞的克隆性增生局部浸润远处转移 五 肿瘤的生长与扩散 一 肿瘤生长的生物学 1 肿瘤细胞倍增时间恶性转化细胞的生长周期与正常细胞一样 分为G0 G1 S G2和M期 多数恶性肿瘤细胞的培增时间并不是想象的那样比正常细胞更快 而是与正常细胞相似或者长于正常细胞 五 肿瘤的生长与扩散 2 生长分数 growthfraction 概念 指肿瘤细胞群体中处于增殖阶段 S G2期 的细胞的比例 在细胞恶性转化的初期 绝大多数的细胞处于增殖期 所以生长分数很高 随着肿瘤的持续生长 不断有瘤细胞发生分化 离开增殖阶段的细胞越来越多 使得大多数肿瘤细胞处于G0期 即使是生长迅速的肿瘤其生长分数也只在20 左右 五 肿瘤的生长与扩散 3 瘤细胞的生成与丢失 肿瘤生长速度决定于其细胞的生成大于丢失的程度 由于营养供应不足 坏死脱落以及机体抗肿瘤反应等因素的影响 在肿瘤生长过程中 有相当一部分瘤细胞失去生命力 肿瘤细胞的生成与丢失的程度共同影响着肿瘤的生长 在生长分数相对较高的肿瘤 瘤细胞的生成远大于丢失 五 肿瘤的生长与扩散 4 肿瘤的生长速度 各种肿瘤的生长速度不同 主要决定于肿瘤细胞的分化成熟程度 一般规律 良性肿瘤生长缓慢 如果良性肿瘤生长速度突然加快 考虑恶性变的可能 恶性肿瘤生长较快 短期内即可形成明显的肿块 并且由于血管形成及营养供应相对不足 易发生坏死 出血等继发改变 五 肿瘤的生长与扩散 在肿瘤化疗上的意义 目前几乎所有的化学抗癌药物针对的均为处于增殖期的细胞 因此高生长分数的肿瘤对于化疗特别敏感 常见的实体瘤生长分数低 故对治疗出现相对耐药性 临床治疗这些肿瘤的战略是先用放射或手术治疗将肿瘤缩小 驱赶 残存的瘤细胞从G0期进入增殖期后再用化疗 五 肿瘤的生长与扩散 二 肿瘤的血管生成 肿瘤细胞浸润的炎细胞 主要是巨噬细胞 产生多种血管生成因子 VEGF FGF等 血管生成新生的毛细血管为肿瘤的生长提供营养新生的毛细血管为肿瘤的转移打下基础 肿瘤治疗的靶点 五 肿瘤的生长与扩散 三 肿瘤的演进和异质性 肿瘤的演进概念恶性肿瘤在生长过程中变得越来越具侵袭性的现象称为肿瘤的演进 progression 生长加快侵袭性浸润周围组织远处转移等 五 肿瘤的生长与扩散 三 肿瘤的演进和异质性 异质性概念肿瘤生长过程不同亚克隆形成 一个克隆来源 侵袭能力 生长速度激素反应 药敏性等方面存在差异原因肿瘤的生长过程中 可能有附加的基因突变作用于不同的瘤细胞 使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性 五 肿瘤的生长与扩散 四 肿瘤的生长方式 膨胀性生长外生性生长浸润性生长 五 肿瘤的生长与扩散 多为良性肿瘤的生长方式 肿瘤体积渐增大 向四周推挤组织 肿瘤多呈结节状 常有完整的包膜 故分界清 对局部器官 组织的影响主要为挤压或阻塞 一般不明显破坏器官的结构 五 肿瘤的生长与扩散 四 肿瘤的生长方式1 膨胀性生长 四 肿瘤的生长方式2 外生性生长 体表 体腔表面或管道器官表面的肿瘤向表面形成突起肿物 良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈此方式 恶性肿瘤在外生性生长的同时 其基底部也呈浸润性生长 五 肿瘤的生长与扩散 外生性生长 胃息肉状腺癌 四 肿瘤的生长方式3 浸润性生长 绝大多数恶性肿瘤的生长方式 瘤细胞侵入周围组织间隙 淋巴管或血管内 如树根之长入泥土 浸润并破坏周围组织 没有包膜 与邻近的正常组织紧密交错连接在一起 无明显界限 临床触诊时 肿瘤固定不活动 手术切除时 切除范围比肉眼所辩肿瘤范围要大 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散 直接蔓延转移淋巴道转移血道转移种植性转移 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散1 直接蔓延 原发部位瘤细胞沿着组织间隙 淋巴管 血管周围间隙或神经束衣侵入邻近正常器官或组织并继续生长病灶的扩大 晚期子宫颈癌可蔓延至直肠和膀胱 晚期乳腺癌可穿过胸肌和胸腔甚至达肺 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散2 转移 概念原发部位的瘤细胞侵入淋巴管 血管 体腔内被带到他处而继续生长形成与原发瘤同样类型的肿瘤 转移瘤 可以认为良性肿瘤不转移 子宫平滑肌瘤 是恶性肿瘤所具备的生物学特性 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散2 转移 1 淋巴道转移 途径 瘤细胞侵入淋巴管随淋巴液 所属局部淋巴结逆流或跳跃 非所属淋巴结下一组淋巴结胸导管入血例如乳腺癌 肺癌 手术淋巴结清扫 表现 镜下 先聚集于边缘窦 以后累及整个淋巴结 淋巴结结构破坏 大体 淋巴结肿大 质硬 灰白 可融合成块 五 肿瘤的生长与扩散 癌的淋巴道转移模式图 五 肿瘤的扩散2 转移 2 血道转移瘤细胞侵入血管 到达远处器官形成转移瘤瘤细胞多经小静脉入血 少数亦可经过淋巴管入血血道转移的运行途径与血栓栓塞过程相同 侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺侵入门静脉系统的肿瘤细胞到肝侵入肺静脉的瘤细胞 可经左心随主动脉血流到达全身各器官脊椎静脉系统 可绕过肺常见转移部位 肺 肝形态表现 多发 结节状 散在 癌脐 五 肿瘤的生长与扩散 肺小血管腺癌细胞转移 五 肿瘤的扩散2 转移 3 种植性转移概念 近体腔的器官的肿瘤突破器官表面 瘤细胞脱落并象播种一样 种植在体腔和体腔内各器官的表面 形成转移瘤 最常见于腹腔器官的肿瘤 抽吸积液作细胞学检查常可查见癌细胞 手术也可能造成种植转移 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散恶性肿瘤的浸润和转移机制 局部浸润 一系列复杂过程 细胞间黏附力下降 细胞连接少 不发达 松瘤细胞与基质附着力增加 更多的层粘连蛋白LN 粘细胞外基质 ECM 降解 基质金属蛋白酶MMP 融癌细胞的移出 自身的阿米巴运动 动 五 肿瘤的生长与扩散 恶性肿瘤浸润和转移机制恶性肿瘤细胞侵出基底膜进入细胞外间质 侵入血管并形成新的转移灶 血行播散的后果单个癌细胞进入血管后绝大多数被机体的免疫细胞消灭 被血小板凝集成团的癌细胞形成的瘤栓则不易被消灭 并可与形成栓塞处的血管内皮细胞粘附 然后以前述机制穿过血管内皮和基底膜 形成新的转移灶 由于肿瘤的异质化而选择出的高侵袭性的瘤细胞亚克隆 尤其容易形成广泛的血行播散 五 肿瘤的扩散恶性肿瘤的浸润和转移机制 五 肿瘤的生长与扩散 血行转移的部位和器官有明显的器官倾向性 肺癌易转移到肾上腺和脑 甲状腺癌 肾癌和前列腺癌易转移到骨 乳腺癌常转移到肺 肝 骨 卵巢和肾上腺等原因与肿瘤具有对某些器官的特殊亲和性有关 这些器官的血管内皮上有能与进入血循环的癌细胞表面的粘附分子特异性结合的配体或者由于靶器官能够释放某些吸引癌细胞的化学吸引物质 如胰岛素样生长因子 和 五 肿瘤的扩散恶性肿瘤的浸润和转移机制 五 肿瘤的生长与扩散 某些组织或器官不易形成转移瘤 可能与这些器官或组织的环境不适合肿瘤的生长有关如脾脏 横纹肌 心脏等 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散恶性肿瘤的浸润和转移机制 肿瘤转移的分子遗传学 与肿瘤扩散相关的基因很多目前尚未发现一个单独的转移基因肿瘤抑制基因 nm23的表达水平与肿瘤的侵袭和转移能力之间存在有意义的关系 五 肿瘤的生长与扩散 五 肿瘤的扩散恶性肿瘤的浸润和转移机制 六 肿瘤的分级与分期 分级 高分化 分化好 中分化低分化 分化差 分期TNMT 肿瘤体积 浸润深度 T1 T4N 淋巴结转移情况N0 N1 N3M 血道转移 M0 M1 M2 1 良性肿瘤对机体的影响 相对较小局部压迫和阻塞症状 程度与其发生部位有关 内分泌症状 内分泌腺的良性肿瘤则常因能引起某种激素分泌过多而产生全身性影响垂体前叶的嗜酸性腺瘤可引起巨人症或肢端肥大症 胰岛细胞瘤分泌过多的胰岛素 可引起阵发性血糖过低等 继发性改变外生性肿瘤的表面可发生溃疡而引起出血和感染 带蒂肿瘤的扭转 七 肿瘤对机体的影响 2 恶性肿瘤对机体的影响 严重局部局部压迫和阻塞症状局部组织破坏出血 穿孔 溃疡顽固性疼痛全身感染和发热内分泌紊乱异位内分泌综合征 内分泌肿瘤副肿瘤综合征肿瘤的产物 异常免疫反应晚期恶病质 机体严重消瘦 无力 贫血和全身衰竭的状态 七 肿瘤对机体的影响 八 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 八 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 八 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤与恶性肿瘤间有无绝对界限 白 黑 灰 介于良 恶性肿瘤之间的称为交界性肿瘤交界性肿瘤有恶变倾向 在一定的条件下可恶变 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤内翻性乳头状瘤不同恶性肿瘤 恶性程度不一同一恶性肿瘤 不同病人恶性程度不一 同一肿瘤病人 不同阶段恶性程度不一 有的较早发生转移 如鼻咽癌 绒癌 肺小细胞癌有的则很少发生转移 如基底细胞癌 八 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 少数良性肿瘤如不及时治疗 可恶变 称恶性变 如结肠腺瘤性息肉可恶变为腺癌黑色素痣个别的恶性肿瘤 可停止生长甚至完全自然消退 如黑色素瘤如少年儿童的神经母细胞瘤的瘤细胞有时能发育成为成熟的神经细胞 有时甚至转移灶的瘤细胞也能继续分化成熟 使肿瘤停止生长而自愈 八 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 癌前 疾病 病变 具癌变倾向的良性疾病或病变 如不及时治愈有可能转变为癌 多处于不断增生状态 不稳定状态 常见的癌前病变1 粘膜白斑 常见部位食管 口腔 子宫颈及外阴等 镜下 鳞状上皮过度增生和过度角化 并出现一定的异型性 肉眼 白色粗糙斑块 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 2 慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂 宫颈外口处的鳞状上皮由单层柱状上皮取代 该处呈粉红色或鲜红色 似缺损 称子宫颈糜烂 3 纤维囊性乳腺病 内分泌失调引起 常见于40岁左右的妇女 乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生 导管囊性扩张 间质纤维组织增生 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 4 结肠 直肠的腺瘤性息肉 单发或多发 均可发生癌变 多发性者常有家族史 更易发生癌变 5 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性萎缩性胃炎 胃粘膜腺体增生 肠上皮化生 慢性胃溃疡 溃疡边缘的粘膜上皮反复增生 其癌变率大约为1 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 6 慢性溃疡性结肠炎 溃疡反复发作 粘膜增生修复的基础上可发生结肠腺癌 7 皮肤慢性溃疡 经久不愈的皮肤溃疡和瘘管 特别是小腿 慢性刺激 表皮的鳞状上皮增生 可癌变 8 肝硬化 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 概念 细胞增生 异型性表现 细胞多形性 核分裂可增多但多呈正常核分裂像 细胞排列较乱 极向消失 上皮内瘤变 常见部位 粘膜或皮肤表面的被覆上皮 腺上皮 分级 轻度上皮下部的1 3CIN1级中度累及上皮下部的1 3 2 3处CIN2级重度几乎累及上皮全层CIN3级原位癌CIN3级上皮内瘤变 低级别 高级别 癌前病变多通过非典型增生而发生癌变的 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向 细胞间可见丰富的细胞连接 原位癌概念 上皮层内上皮细胞重度非典型增生累及上皮的全层 但尚未侵破基底膜向下浸润 基底膜完整 为一种早期癌 早发现和早治疗 可防止其发展为浸润性癌 从而提高治愈率 十 癌前疾病 病变 不典型增生 原位癌 图注 导管原位癌筛状型 管内癌细胞密集 排列呈圆形筛孔状 HE 100 图注 乳腺导管原位癌癌细胞分化较好 轻度异型性 癌细胞大 核大圆形深染 肌上皮细胞生长活跃 HE 400 起源常见部位与起源细胞有一定关系大体形状 生长方式镜下细胞形态及排列方式 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 1 鳞状上皮起源 1 鳞状上皮乳头状瘤 papilloma 好发部位 鳞状上皮被覆处 皮肤 鼻腔 外耳道 阴茎 膀胱等 大体观 外生性生长 形成多个手指样或乳头状突起 镜下 轴心每一乳头由具有血管的结缔组织间质构成外被增生的鳞状上皮 细胞层次增多 基底膜完整 九 常见肿瘤举例 正常食管鳞状上皮上皮细胞具有极向 细胞间可见丰富的细胞连接 图注 鳞状上皮乳头状瘤鳞状上皮呈乳头状增生 纤维脉管束内较多炎性细胞浸润 表面被覆分化成熟的鳞状上皮 HE 40 1 鳞状上皮起源 2 鳞状细胞癌 squamouscellcarcinoma 好发部位原有鳞状上皮覆盖的部位 常发生鳞化的部位 肉眼观 菜花状或溃疡状 深层浸润性生长 镜下观 高分化 形成癌巢 癌巢内细胞排列有极性 周边形似基底细胞 向内棘细胞样 中心角化珠 细胞间还可见到细胞间桥 低分化 无角化珠形成 甚至也无细胞间桥中分化 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 图注 鳞状细胞癌 级 1 鳞状上皮起源 3 基底细胞癌好发部位 暴露于日光的头面部 大体观多呈溃疡状镜下观癌巢由基底细胞样的癌细胞构成 细胞大小较一致 癌巢周边细胞呈栅栏状排列临床病理联系好发于老年人 生长缓慢 很少转移对放射治疗很敏感临床上呈低度恶性的经过 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 基底细胞癌 基底细胞癌腺样型 瘤细胞排列成细长束条 互相交织呈腺体状 偶见管状腺样结构 HE 200 2 腺上皮起源 1 腺瘤 adenoma 好发部位 被覆腺上皮腺性器官大体观粘膜发生的腺瘤多呈息肉状 腺器官内的腺瘤则多呈结节状 且常有包膜 镜下观腺体大小 形态不规则 排列密集腺体可具有分泌功能 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 2 腺上皮起源腺瘤常见类型囊腺瘤 cystadenoma 好发部位 卵巢 可见于甲状腺及胰腺 肉眼观 呈大小不等的囊腔浆液性乳头状囊腺瘤 粘液性囊腺瘤纤维腺瘤 fibroadenoma 好发部位 女性乳腺大体观 结节状 切面灰白色 质韧 镜下观 腺上皮细胞 纤维结缔组织增生 共同构成瘤的实质 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 2 腺上皮起源腺瘤常见类型多形性腺瘤 pleomorphicadenoma 好发部位 涎腺 特别是腮腺大体 结节状镜下观 由腺组织 粘液样及软骨样组织等多种成分混合组成 曾称之为混合瘤 发生 认为是由闰管上皮和肌上皮发生 临床病理联系 生长缓慢 但切除后较易复发 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 腺瘤常见类型息肉状腺瘤 polypousadenoma 好发部位 发生于粘膜 多见于肠 胃等处 大体观 呈息肉状 有蒂与粘膜相连 镜下 管状腺瘤 绒毛状腺瘤临床病理联系 绒毛状者较管状恶变率较高 结肠多发性腺瘤性息肉 常有家族遗传性 癌变率高 癌变早 内分泌腺瘤 2 腺上皮起源 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 图注 浆液性乳头状囊腺瘤HE 图注 乳腺纤维腺瘤HE 图注 乳腺腺纤维瘤HE 肠的息肉状腺瘤模式图 2 腺上皮癌起源 被覆腺上皮腺器官常见部位大体镜下腺癌 管状腺癌 实性癌硬癌 髓样癌 单纯癌粘液癌 2 腺上皮起源 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 2 腺上皮癌 A 腺癌 管状腺癌 腺体不规则腺体排列密集背靠背共壁腺体细胞层次多 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 胃腺癌 卵巢浆液性乳头状囊腺癌 图注 乳腺乳头状癌HE B 实性癌 solidcarcinoma 属低分化的腺癌或称单纯癌 好发部位 多发生于乳腺 少数可发生于胃及甲状腺 镜下观 癌巢为实体性 无腺腔样结构硬癌 癌巢小而少 癌细胞小 间质结缔组织多 质硬 髓样癌 癌巢大 多 癌细胞大 间质结缔组织较少 质软如脑髓 称为单纯癌 二者近似 2 腺上皮癌 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 图注 乳腺硬癌HE 图注 乳腺髓样癌 C 粘液癌 又称为胶样癌 好发部位 常见于胃和大肠 肉眼观癌组织呈灰白色 湿润 半透明如胶冻样 镜下观粘液聚积在癌细胞内 将核挤向一侧 成印戒状 称之为印戒细胞 signet ringcell 粘液湖形成 可见印戒细胞 腺体散在漂浮其中 2 腺上皮癌 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 图注 乳腺粘液腺癌HE 常见部位 膀胱或肾盂等处分类及形态 分为非浸润性和浸润性二大类 1 非浸润性尿路上皮肿瘤 尿路上皮乳头状瘤大体 柔软的纤细乳头状 镜下 尿路上皮排列成乳头状 尿路上皮形态基本正常 乳头中心为轴心 乳头可有分支 但不融合 低恶性潜能尿路上皮乳头状瘤大体 乳头状 直径1 2mm 镜下 乳头状结构 上皮层次增加 细胞有轻度异型性 3 尿路上皮起源 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 3 尿路上皮起源 低级别尿路上皮乳头状癌大体 乳头状 镜下 乳头状结构 乳头多分支并可轻度融合 高级别尿路上皮乳头状癌大体 乳头状 结节状 蒂不明显或无蒂 镜下 仍呈乳头状 但常出现分支及乳头融合 上皮层次增加 异型性明显 核分裂及病理性核分裂在全层均可见 2 浸润性尿路上皮肿瘤又称移行细胞癌 大体 粗乳头状 结节状 溃疡状 浸润型等 镜下 不规则乳头状排列或实性巢团 条索状 弥漫浸润 九 常见肿瘤举例 一 上皮组织肿瘤 图注 移行上皮乳头状瘤 低恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 低级别尿路上皮乳头状癌 浸润性尿路上皮癌 图注 移行上皮癌III级肿瘤细胞增生无乳头形成 以实性条索状浸润于肌层 膀胱浸润性尿路上皮癌 良性间叶组织肿瘤恶性间叶组织肿瘤 肉瘤多发生于青少年 青年 内眼观 结节状或分叶状 生长较快 可形成假包膜 体积常较大 质软 切面多呈灰红色 湿润 鱼肉状 故称为肉瘤 镜下观 肉瘤细胞大多弥漫排列 不形成细胞巢 实质间质分界不清 间质的结缔组织少 但血管丰富 故多血道转移 二 间叶组织肿瘤 九 常见肿瘤举例 癌与肉瘤的区别 组织起源 发病率 大体特点 镜下特点 网状纤维 转移 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 1 纤维组织细胞性肿瘤好发部位 常见于四肢及躯干的皮下 大体观 呈结节状 与周围组织分界明显 可有包膜 切面灰白色 可见编织状的条纹 质地韧硬 镜下观 瘤组织内的胶原纤维排成束状 互相编织 纤维细胞 纤维母细胞 组织细胞 多核巨细胞 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 1 脂肪瘤 lipoma 好发部位 皮下组织 大体观 扁圆形或分叶状 有包膜 质软 切面色淡黄 似正常的脂肪组织 单发或多发 镜下观 成熟的脂肪细胞群集成小叶 小叶大小不规则 2 脂肪组织肿瘤 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 2 脂肪组织肿瘤 2 脂肪内瘤好发部位 大腿及腹膜后的软组织深部 肉眼观 多呈结节状或分叶状 假包膜 脂肪瘤样 粘液样 鱼肉样 镜下观 瘤细胞形态多种多样 原始 幼稚 成熟以某种细胞成分为主分化成熟的脂肪细胞脂肪母细胞 胞浆内可见脂滴空泡分化差的星形 梭形 小圆形类型 不要求 分化成熟型脂肪肉瘤粘液样型脂肪肉瘤圆形细胞型脂肪肉瘤多形性脂肪肉瘤 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 脂肪瘤 多形性脂肪肉瘤 1 血管瘤先天性 好发部位 皮肤 其次肝脏和舌 分类及镜下 毛细血管瘤 增生的毛细血管构成 海绵状血管瘤 由扩张的血窦构成 混合型血管瘤 即二种改变并存 肉眼 无包膜 呈浸润性生长 皮肤或粘膜可呈突起的新鲜红或暗红色斑 肿块 内脏血管瘤多呈结节状血管瘤一随身体的发育而长大 成年后即停止 3 脉管瘤 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 3 脉管瘤 2 淋巴管瘤先天性发生好发部位 淋巴管丰富区分类及镜下 毛细淋巴管瘤海绵状淋巴管瘤囊状水瘤大体 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 毛细血管瘤 小叶状生长方式 1 平滑肌瘤 leiomyoma 好发部位 最多见于子宫 其次为胃肠 大体观 单发或多发圆形 近圆形结节 切面呈编织状或旋涡状 镜下观 瘤组织为梭形平滑肌细胞 细胞排列成束状 互相编织 核呈长杆状 两端钝圆 核分裂少见同一束内的核可排列成栅状 4 平滑肌源性 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 4 平滑肌源性 2 平滑肌肉瘤好发部位 多见于子宫及胃肠 可见于腹膜后 肠系膜 大网膜及皮下软组织 镜下观 异型性 核分裂像的多少对判断其恶性程度有重要意义 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 图注 子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤 图注 平滑肌肉瘤 核分裂 5 横纹肌肉瘤好发部位 儿童 鼻腔 眼眶 泌尿生殖道等器官 成人 头颈部及腹膜后 偶见于四肢 镜下观 肿瘤由不同分化阶段的横纹肌母细胞组成 分化较高者红染的胞浆内可见纵纹和横纹 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 5 横纹肌肉瘤类型 胚胎性横纹肌肉瘤 由未分化和低分化的小圆或卵圆细胞 梭形或带状的横纹肌母细胞组成 葡萄状肉瘤 以葡萄状息肉样肿物突出于粘膜为特点 腺泡状横纹肌肉瘤 低分化的圆形或卵圆形瘤细胞形成不规则腺泡腔 偶见分化较高的横纹肌母细胞和多核瘤巨细胞 多形性横纹肌肉瘤 瘤细胞呈明显异型性 可出现多种形态怪异的横纹肌母细胞 胞浆丰富红染 可见纵纹和横纹 核分裂像多 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 多形性横纹肌肉瘤瘤细胞大小 形状不一 并有瘤巨细胞出现 6 骨肉瘤好发部位 四肢长骨 尤其股骨下端和胫骨上端 肉眼观 长骨干骺端梭形膨大 切面鱼肉状 骨皮质被破坏 镜下观 肉瘤细胞呈梭形或多边形 异型性明显 瘤细胞可直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织 最重要的组织学依据 临床病理联系 常见于青少年 恶性度高 X线下的Codman三角及日光放射影 九 常见肿瘤举例 二 间叶组织肿瘤 骨肉瘤 股骨远端 呈鱼肉状肿块 环绕股骨远端 三 神经外胚叶源性肿瘤 1 视网膜母细胞瘤 来源 视网膜胚基大体 多单侧 灰白色或黄色的结节状肿物 镜下 小圆形细胞构成 胞浆不明显 核圆形 深染 核分裂像多见 可形成菊形团 临床病理联系 绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿 6岁以上罕见 一种常染色体显性遗传性疾病 并有家族史 预后差 多在发病后一年半左右死亡 偶见自发性消退 九 常见肿瘤举例 1 黑痣 来源 表皮基底层的黑色素细胞痣细胞形态 分类交界痣 位于表皮和真皮的交界处 痣细胞巢团状 皮内痣 痣细胞在真皮内呈巢状或条索状排列 最常见 混合痣 同时有交界痣和皮内痣的改变临床病理联系 良性增生性病变 但有的可恶变成为黑色素瘤 2 黑色素肿瘤 九 常见肿瘤举例 三 神经外胚叶肿瘤 图注 皮内痣痣细胞排列成实体团块状 上部痣细胞较大 呈上皮细胞样 含有较多色素 HE 200 2 黑色素瘤 melanoma 好发部位 足底部和外阴及肛门周围皮肤 也可发生于粘膜和内脏器官 镜下观 瘤细胞形态 多样 常有粗大的嗜酸性核仁组织结构 呈多样性 黑色素颗粒 胞浆内可有可无 无颗粒者称无黑色素性黑色素瘤 但多巴反应阳性 电镜下 胞浆内含有少数典型的黑色素小体或前黑色素小体 有助于诊断 2 黑色素肿瘤 九 常见肿瘤举例 三 神经外胚叶肿瘤 2 黑色素瘤 melanoma 临床病理联系 大多见于30岁以上成人 可开始即为恶性 但常由交界痣恶变而来 恶变象征 色素加深 体积增大 生长加快或溃破 发炎和出血等预后 差 晚期可有淋巴道及血道转移 2 黑色素肿瘤 九 常见肿瘤举例 三 神经外胚叶肿瘤 图注 黑色素瘤 图注 黑色素瘤瘤细胞浆有较多黑色素 图注 小腿转移性恶性黑素瘤 畸胎瘤 来源于有多向分化潜能的生殖细胞 可含有三个胚层的多种多样组织成分 结构排列错乱 好发部位 最常发生于卵巢和睾丸 还可见于纵隔 骶尾部 腹膜后等部位 分类 囊性及实性 良性畸胎瘤和恶性畸胎瘤 四 多种组织构成的肿瘤 九 常见肿瘤举例 畸胎瘤良性畸胎瘤 成熟性畸胎瘤 肉眼观 多为囊性 单房性 结节状突起 可见骨 软骨 皮脂 毛发 牙齿等 镜下 各种组织基本上分化成熟 临床病理联系 预后好 少数可恶变 九 常见肿瘤举例 四 多种组织构成的肿瘤 畸胎瘤恶性畸胎瘤 不成熟型畸胎瘤 肉眼观 多为实体性 在睾丸比卵巢多见 镜下观 主要由分化成熟及不成熟的胚胎样组织组成 常见有分化不良的神经外胚层成分 临床病理联系 常发生转移 可转移盆腔及远处器官 九 常见肿瘤举例 四 多种组织构成的肿瘤 肿瘤从本质上说是基因病 环境与遗传的致癌因子以协同的或者序贯的方式作用细胞细胞DNA损伤癌基因激活 抑癌基因失活细胞转化 十一 肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 1 癌基因与抑癌基因 1 癌基因首先在逆转录病毒中发现的 细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在 故又称为原癌基因 原癌基因编码的蛋白质大多是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体 成为癌基因结构改变被激活成为癌基因 或由于调节原癌基因表达的基因发生改变使其过度表达 十一 肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 1 癌基因与抑癌基因 1 癌基因 原癌基因的激活方式点突变 单个碱基置换 致蛋白质改变 如ras基因 基因扩增 基因的拷贝数增加 产物增加 如神经母细胞瘤时N myc 染色体易位 多见于淋巴瘤 易位后导致a 原癌基因置于强启动子之下 转录增加 如淋巴瘤时C myc基因从8号染色体转位到14号编码免疫球蛋白重链的位点 b 易位后产生融合蛋白 该蛋白具有促蛋白转化能力 如慢粒时的费城染色体 十一 肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 肿瘤抑制基因与原癌基因编码的蛋白质促进细胞生长相反 正常情况下肿瘤抑制基因抑制细胞的生长 若其功能丧失则可能促进细胞的肿瘤性转化 如Rb基因和P53基因 肿瘤的发生可能是癌基因的激活与肿瘤抑制基因的失活共同作用的结果 十一 肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 1 癌基因与抑癌基因 2 抑癌基因 2 凋亡调节基因和DNA修复调节基因3 端粒和端粒酶端粒 生命的计时器 位于染色体末端的DNA重复序列 其功能是控制细胞复制的次数 细胞复制一次 端粒就缩短一点 细胞复制一定次数以后 染色体融合导致细胞死亡 端粒酶 使缩短的端粒得以恢复 使细胞具有强大的自我复制能力 恶性肿瘤细胞具高端粒酶活性 端粒酶高表达为较广谱的肿瘤标记物 可能为肿瘤的治疗开辟一个新领域 十一 肿瘤的病因学和发病学 一 肿瘤发生的分子生物学基础 1 化学致癌因素直接作用的化学致癌物不需在体内进行代谢转化即可致癌 如烷化剂 一般为弱致癌剂 致癌时间长 烷化剂与酰化剂 如抗癌药中的环磷酰胺 氮芥 苯丁酸氮芥 亚硝基脲等 这类药物可在应用相当长时间以后诱发第二种肿瘤 十一 肿瘤的病因学和发病学 二 环境致瘤因素 1 化学致癌因素间接作用的化学致癌物 在体内进行代谢 活化后才能致癌 其代谢活化产物称终末致癌物 如 苯并芘是间接致癌物 其终末致癌物是环氧化物 多环芳烃 存在于石油 煤焦油 煤烟 烟草中 如3 4 苯并芘是煤焦油的主要致癌成分 芳香胺类与氨基偶氮染料如乙萘胺 联苯胺 4 氨基联苯等 印染厂工人膀胱癌发生率较高 奶油黄引起肝细胞性肝癌等 亚硝胺类 致癌谱很广 可诱发不同器官的肿瘤尤其消化道肿瘤 真菌毒素 黄曲霉菌 在霉变的花生 玉米及谷类含量最多 化学性很稳定 不易被加热分解 煮熟后食入仍有活性 致癌性强 主要诱发肝细胞性肝癌 食管癌等 十一 肿瘤的病因学和发病学 二 环境致瘤因素 1 化学致癌因素促癌物本身无致癌作用 但可通过协同作用而增大某些化学致癌物的致癌作用 如巴豆油 激素 酚和某些药物 化学致癌大多与环境污染和职业因素有关 因此彻底治理环境污染 对于降低恶性肿瘤的发病率是极其重要的 十一 肿瘤的病因学和发病学 二 环境致瘤因素 2 物理性致癌因素电离辐射放射工作者长期接触X射线而防护不当时 常可发生皮肤癌 其急性和慢性粒细胞性白血病的发生率亦较一般人高10倍以上 在出生前或出生后接受过X线照射的儿童 其急性白血病的发生率高于一般儿童 开采含放射性物质 钴 氡等 的矿工易患肺癌 日本长崎 广岛在第二次世界大战时受原子弹爆炸影响的幸存居民 经过长期观察