医疗质量检查分析报告.doc

*医院2019年第二季度医疗质量安全分析报告为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理,提高医疗质量,确保医疗安全,我院医疗质量管理委会每月对全院各临床、门诊部、医技科室进行了全面检查和分析,总体上看，本季度较第一季度医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强,医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。现将分析情况通报如下:一、存在问题：1.首诊医师负责制：部分医师对首诊患者存在推诿现象，特别体现在晚夜班值班过程中。2.医嘱制度：部分科室未及时打印医嘱，甚至在归档病历中存在医嘱漏签、代签情况。3.疑难病例、死亡病例讨论制度：部分科室疑难病例讨论次数不足（应每月至少两次），且内容流于形式；死亡病例讨论未在规定时间内进行，且格式不正确（如：无副主任医师级别医生主持；无责任护士或者护士长的发言等），内容形式主义，讨论发言形式化，内容过简单，无讨论实质。4.会诊制度：部分被邀请会诊科室没有按会诊申请单所要求时间进行会诊；部分被邀请会诊科室会诊后未书写会诊意见；部分医生请会诊后，病志中会诊意见无体现，未按会诊意见执行医嘱；南院部分科室受邀到北院进行会诊未执行。5.转科转院制度等核心制度：转科病人未在规定时间内书写转科记录，甚至是无转科及接收记录；转院病例，部分科室按规定，将转院审批表审批后附于病例内备查。6.三级医师查房制度：部分科室落实不到位，上级医师查房次数欠缺，内容流于形式，对疾病的诊断及治疗无指导性意见。7.临床用血安全管理审批制度：输血指征把握不严；输血医嘱开具不规范；输血病志书写不规范；发血单上部分科室未进行双签；出现输血反应的未填写输血不良反应上报表；部分科室仍在继续使用已淘汰的输血申请单。8.抗菌药物的应用仍存在不合理的现象：个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素，无指征使用二联甚至是三联抗生素；围手术期预防用药不合理，预防使用抗生素时间过长；越级使用抗生素。9.病历书写与管理还存在较多问题： 住院病历质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求未达到医疗文书书写质量规范要求。 门诊病历内容过于简单，不能够严格规范书写门诊病历。部分就诊病人门诊病历欠缺。病程记录中对修改的诊断、医嘱、阳性化验结果、阳性检查汇报缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。存在知情同意书漏签字，签字不规范，药品、贵重检查及一次性高价值耗材等自费项目未签知情同意书。病程记录存在复制粘贴现象，无实质性内容，查房内容分析少，记流水帐。术前讨论制度：术前讨论无麻醉医师参与，对手术麻醉方式方法无参考性意见；部分科室三、四类手术无术前讨论记录。运行病历及终末病历未进行科内质控。10.临床路径及单病种管理：第一诊断符合入径要求未按规定入径；部分入径病例未按路径要求进行检查、治疗；执行过程中出现变异的未在病程记录中分析原因；临床路径表单存在漏签字情况。11.临床“危急值”报告制度：部分医务人员对危急值标准认识不足；部分科室危急值报告登记本存在漏登；部分医务人员对危急值未及时进行处理，甚至存在处理错误的情况（如：钾6.0，给予补钾处理；低钾给予糖水补钾）；12.中医能力建设待加强，中医病历比例不足，中医科室未体现中医特色。13.院感方面：部分院内感染病例存在漏报情况；科室内院内感染登记本未及时进行登记；细菌培养送检率低。二、整改措施：（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。只有医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度学习。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。（二）加大培训及监督检查力度，保证核心制度的落实。1、医务科要进一步加强医疗质量安全检查和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的人员一定要通过经济处罚，给予惩戒。2、科教科要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员强调三基学习的重要性，加强对医务人员业务水平相关培训，这对提高医务人员的技术水平至关重要。3、加强病案质量的管理。质控科要在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。对住院病历加强督查整改力度，确保病历质量。4、进一步加强抗菌药物的使用管理。严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。（三）建立责任及奖惩激励机制对检查发现的问题，要求各科室主任逐条