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胰腺内分泌肿瘤 放射学与临床病理学的联系 胰腺内分泌肿瘤 PETs 主要由高分化肿瘤细胞组成 起源于胰腺导管细胞 临床上根据有无内分泌紊乱的症状分为功能性及非功能性胰腺内分泌肿瘤 胰岛素瘤 胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤 后者在临床上无激素失衡的明显表现 但血中可有不同程度的激素水平升高或组织切片中可有激素分泌细胞的增多 在影像上 胰腺内分泌肿瘤的典型表现是界限清楚的多血供肿块 因为他们有丰富的毛细血管网 在巨大肿瘤中常可见囊变 钙化和坏死 从而导致预后不良 而且局部浸润及远处转移也要比小的肿瘤多 许多高分化肿瘤即使远处转移存在也可以没有症状 低分化的胰腺内分泌肿瘤比较罕见 有渗出性的肿瘤一般预后极差 了解肿物的临床特点 病理及影像学特征对临床可疑病人及胰腺肿物病人评估及管理具有重要意义 直径小于0 5cm的PETs被定义为微腺瘤 平均直径1 2mm的肿瘤仅能偶然发现 但随着薄层CT的应用 微腺瘤约在10 的人口中发现 这些肿瘤大多是无功能性的 并且也不会继续长大 直径大于0 5cm的肿瘤包括高分化和低分化内分泌肿瘤 研究证明所有的非微腺瘤都有恶性潜能 小肿瘤更适合手术切除 因为他们预后较好 转移率较低 但他们仍然有恶性潜能 2004年WHO依据肿物的大小 核分裂像及细胞分裂对胰腺内分泌肿瘤进行分类 将其分为分化良好的内分泌肿瘤良性和生物学行为待定 分化良好的内分泌癌和低分化内分泌癌 大多数肿瘤是高分化的 低分化内分泌癌仅占非微腺瘤的2 3 流行病学 PETs的患病率大约为1 100000 仅占胰腺肿瘤的1 2 可发生于任何年龄 高峰发病年龄在40 60岁 以前认为功能性肿瘤比非功能性肿瘤常见 占高分化肿瘤的65 85 然而 随着影像学的发展 我们发现非功能性肿瘤约占所有PETs的一半 病理学特征 大体表现 高分化PETs的大小可以在1cm以下到20cm以上 大多数肿瘤是1 5cm 小的肿瘤质地常较均匀 而大的肿瘤异型性常较明显 表现为囊变 坏死和钙化 他们的颜色可以从红棕色到白黄色 这取决于肿物基质的数量 血管含量及坏死的多少 在较大的PETs中小范围的变质是较常见的 约5 10 的肿物中心可见较大囊变 周围常可见较薄的囊壁 囊腔内可以为透明液体也可以是出血 组织学特征 分化良好的胰腺内分泌肿瘤是由相同的多边形细胞组成的 有圆形或卵圆形细胞核 黑白相间的染色质和颗粒状嗜酸性细胞质 生长模式有实性 小梁状 腺样 腺泡状 囊性 乳头状和管状 如图1 图1 显微照片 原始大小 x40 苏木精 伊红染色 显示了腺泡状 a 小梁样 b 微囊性 c 和实性d 分化良好型的胰腺内分泌肿瘤的生长模式 d图中显示的非细胞组成的嗜酸性材料是淀粉样蛋白 这一特性仅可以在胰岛素瘤中显示出来 影像学表现 1 超声表现 在超声上 PETs表现为边缘光滑的圆形或椭圆形的低回声肿块 有时可显示其高回声的包膜 有时肿瘤也可呈等回声或高回声 超声检出胰岛素瘤的敏感性约为60 胃泌素瘤的敏感性约为20 通常超声对胰腺内分泌肿瘤的检出率不如CT CT表现 CT平扫PETs常为等密度 如肿瘤直径小于15mm时 胰腺的外形常无明显变化 位于胰腺边缘的肿瘤可呈边缘凸出或分叶状表现 有时肿瘤内可见到细小的线状或结节状钙化 增强扫描多数PETs在动脉早期即可有明显的增强 随着胰腺实质的增强 这种强化可变得不明显 典型者可出现环状强化 CT也有助于检出肿瘤对周围组织的侵犯和远处转移 患者 女 81岁 右侧轻偏瘫 低血糖 胰岛素瘤 她的症状可以通过静脉注射葡萄糖来缓解 a b 显示了胰腺体尾部交界处的直径约1 5cm的肿物 均匀强化a 为动脉期 b 为静脉晚期 动脉期的肿块比静脉期更明显 图像 c 切面图显示了黄褐色且边界清楚的肿物 MR表现 平扫 T1加权像肿瘤呈圆形或椭圆形等或稍低信号与正常胰腺组织难以区分而显示不清 T2加权像肿瘤呈等或稍高信号 部分病灶内部信号欠均匀 可见囊变及坏死 T1抑脂序列正常胰腺组织呈明显高信号改变 肿瘤组织呈均匀低信号 病灶显示清晰 增强扫描 动脉期常呈明显强化 部分肿瘤可出现边缘环形强化 肿瘤边界清楚有时可突出胰腺边缘 胰腺期和门静脉期肿瘤可持续强化或变成等信号 男性 39岁胆石症伴有腹痛 体内的生长抑素瘤 a 增强CT图像显示了在胰腺尾部边界清楚的肿块 肿块明显强化 其内密度欠均匀 b T1加权图像显示了肿块呈均匀低信号 与正常胰腺组织分界清楚 c 轴位脂肪抑制T2加权像可见胰腺尾部不均匀高信号肿块 d 增强扫描 动脉期 脂肪抑制T1加权像显示了肿瘤呈明显不均匀强化 患者 女 53岁 非功能性囊性胰腺内分泌肿瘤 a T2加权像示高信号肿瘤周围可见低信号环 箭头处 占位效应明显 主胰管轻微扩张 b T1加权像示肿块囊性部分 箭头处 呈均匀高信号 说明囊内有出血或含有蛋白成分 c 增强扫描示脂肪抑制T1加权像 囊壁呈明显强化 箭头处 d 68Ga DOTA TOC fused正电子放射断层CT图像显示了肿块边缘的吸收 箭头处 胰岛素瘤 为最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤 临床上主要表现为低血糖的症状 可导致中枢神经功能失常 出现复视 视物不清 异常行为等 甚至意识不清 昏迷或持续性脑损伤 有些病人可出现局灶性癫痫 低血糖诱发的儿茶酚胺反应可产生出汗 虚弱 饥饿 恶心 焦虑和心悸 大体 胰岛素瘤为边界清楚的肿块 质地通常比周围胰腺软 切面多为红褐色 75 的肿瘤直径在0 5 2cm之间 小于2g 偶有达11cm的报道 除大肿瘤外 很少见到变性 坏死或囊性变 胰岛素瘤绝大多数为单发 光镜 胰岛素瘤同其它胰腺内分泌肿瘤一样 主要为实性 小梁状 腺样或几种混合排列的类型 胰岛素瘤中常见有淀粉样物沉积 其主要成分为胰岛淀粉样多肽或胰淀素 偶见钙化和细胞内色素 在CT和MR上 典型胰岛素瘤表现为均匀且明显强化 患者 女 15岁有头晕史和晕厥发作史 胰岛素瘤 a 腹部的超声图片显示了胰头部一个2cm边界清楚均匀低回声肿块 卡尺处 b 增强胰腺期CT图像见一类圆形均匀明显强化肿块 箭头处 c 脂肪抑制T2加权像显示了均匀的等信号的肿块 箭头处 d 切除标本的切面照片显示出肿块边缘光滑 并且呈均匀的粉红色 胃泌素瘤 为比较常见的功能性胰腺内分泌肿瘤 仅次于胰岛素瘤 居第二位 由于胃泌素的过量分泌 常导致胃酸过多 进而形成顽固性 多发性消化性溃疡 胃泌素瘤多发生在胰腺和十二指肠 其他部位比较罕见 如胃 空肠 胆道 肝 肾 肠系膜和心脏 大体 大多数胃泌素瘤为单发 在胰腺 肿瘤通常分界清楚 但无包膜 直径常 2cm 质地随间质含量而不同 伴有MEN1的胃泌素瘤常为多发的 在十二指肠 胃泌素瘤大多不足1cm 0 5cm的微小胃泌素瘤常被忽略 光镜 胃泌素瘤无论在胰腺或在胰腺外均与WHO分类中分化良好的内分泌肿瘤相符 胰腺胃泌素瘤的平均直径为3 4厘米 而且大多数位于胰头 在CT和MR上 表现为均匀强化或环形强化 患者 女 67岁 慢性腹泻 贫血和胃泌素水平升高 胃泌素瘤 a b 内窥镜 及CT图像都显示出增厚的胃皱襞 c 胰腺增强CT图像示胰腺尾部一大小约4 5cm 密度不均匀的肿块 箭头 d 完整的被切成两瓣标本照片显示了肿块受限生长 呈黄色 胰高血糖素瘤 仅指有高血糖素瘤综合征的肿瘤 此综合征的临床表现包括皮肤坏死性游走性红斑 口炎 轻度糖尿病 贫血和消瘦 胰高血糖素瘤大多数为恶性 常见于40 70岁的人群 大体 胰高血糖素瘤多为单发 有的最大直径可达35cm 平均直径约7cm 切面多为红褐色或粉红色 常见出血 坏死 囊性变等改变 肿瘤常在诊断时已局部侵及周围组织并转移至局部淋巴结和肝 光镜 胰高血糖素瘤与其它胰腺内分泌肿瘤相同 但此瘤似乎以小梁状或实性排列为主 患者 男 37岁 消瘦 舌炎 坏死性游走性红斑 胰高血糖素水平增高 胰高血糖素瘤 a 增强CT动脉期可见一9 5x7 5cm肿块 其内密度不均匀 可见钙化 箭头 和多发低密度 箭头 由于肿块的影响导致主胰管 的阻塞和萎缩 b 切除标本的切面照片显示肿块生长受限 呈肉色 血管活性肠肽瘤 VIP瘤 临床表现为水样腹泻 低钾 无胃酸或低胃酸 此瘤少见 临床约50 在诊断时即为恶性 已有转移 80 的VIP瘤位于胰腺 以胰尾部较多 其次为胰头部和胰体部 胰腺外VIP瘤极其罕见 大体 VIP瘤通常单发 边界清楚 但无包膜 大小2 20cm 平均4 5cm VIP瘤的转移常见于肝 比淋巴结转移要多 这可能为此瘤更易经血行转移的缘故 光镜 VIP瘤与其它胰腺内分泌肿瘤相似 瘤细胞常有轻度异型性 偶尔可有中度异型性 细胞核可出现深染 甚至明显的异型性 瘤细胞可成实性 小梁状 管状腺泡状排列 间质多少不等 偶可出现钙化或淀粉样物沉积 患者 女 65岁 有2年日益严重的腹泻史 每天10 25次水样大便 并有体重减轻 血管活性肠肽瘤 a 增强动脉期CT图像显示胰尾部一不均匀的肿块 肿块内可见钙化 生长抑素瘤 生长抑素瘤通常为恶性 临床上表现为生长抑素过度分泌的病理生理效应 即血清或肿瘤中生长抑素含量增高 糖尿病 低胃酸 胆囊结石 腹泻 脂肪泻 贫血 消瘦 这些症状可能为生长抑素抑制内分泌和外分泌功能的结果 此瘤以胰头较多 亦可发生在十二指肠 肺和甲状腺 大体 生长抑素瘤通常为单发 边界清楚 但无包膜的肿块 质软 灰白或黄褐色 直径平均为5 6cm 约2 3的病例诊断时已有局部淋巴结或肝转移 光镜 生长抑素瘤与其它胰腺内分泌肿瘤相似 与十二指肠生长抑素瘤不同 胰腺的生长抑素瘤常无明显的腺样结构和砂粒体 患者 男 62岁 体重减轻 上腹疼痛 腹泻 生长抑素瘤 增强CT示胰尾部巨大肿物 侵犯邻近胃 脾及左肾 肝内可见多发转移 非功能胰腺内分泌肿瘤 非功能胰腺内分泌肿瘤指临床无明确综合征表现的胰腺内分泌肿瘤 胰腺多肽瘤因无明确的综合征 故多被放在此组 此组肿瘤通常为低度恶性 小于0 5cm的胰腺内分泌肿瘤称为微腺瘤 因临床上多无症状 临床为良性 大体 非功能胰腺内分泌肿瘤以胰头多见 约占2 3 较大的肿瘤可出现囊性变 坏死和钙化 非功能胰腺内分泌肿瘤可直接蔓延到周围组织或器官 如胰周软组织 脾 十二指肠或总胆管 大静脉内亦可见到瘤栓 转移主要至局部淋巴结和肝 晚期亦可发生远处转移 光镜 非功能胰腺内分泌肿瘤与功能性胰腺内分泌肿瘤无明显差别 最常见的生长类型为巢状 但亦可为梁状或脑回状 大的肿瘤中不同区域可有不同的排列方式或生长类型 间质亦多少不一 有的瘤细胞巢之间仅为毛细血管 而有的则出现宽广的致密的透明变的胶元 有些肿瘤亦可出现淀粉样基质和间质钙化 甚至砂粒体 患者 男 49岁 右上腹包块 非功能性胰腺内分泌肿瘤 a 轴位CT表现为分叶状 直径约15cm 与胰头关系密切 其内可见多发低密度灶和钙化灶 b 切面示肿物内可见多种成分 包括囊变 坏死和出血 患者 男 46岁 体重减轻 嗜睡 非功能性胰腺内分泌肿瘤 a b T2加权像和增强抑脂序列T1显示胰腺弥漫性增大 其内可见小类圆形囊性信号影 c 轴位CT可见胰腺弥漫性增大伴钙化 d 切面示胰腺弥漫性增大伴多发结节 治疗 治疗原则 胰腺内分泌肿瘤的治疗原则是根据不同的激素分泌特征 不同的临床表现 予以切除为主的术前术后的综合治疗 手术方式 根据肿瘤的部位 大小和病理分型行局部摘除 胰十二指肠切除或保留十二指肠的胰头切除 胰腺节段切除 胰腺体尾部切除等 术前根据不同激素分泌特征 要控制血糖 抑